楊洪彬 王 潘 任曉俠 葛庫庫 方 瑩

(西安交通大學附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西省西安市 710003)

兒童膽胰系統(tǒng)疾病大多為先天性膽胰疾病及急、慢性胰腺炎。兒童的生長發(fā)育處于動態(tài)變化中，年齡不同其臨床表現(xiàn)各異。傳統(tǒng)的外科手術創(chuàng)傷大、風險高，因此尋求微創(chuàng)、安全的治療方式對于兒童膽胰系統(tǒng)疾病的診治意義重大。1968年McCune等[1]首次報道內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)用于診斷膽胰疾病。ERCP利用十二指腸鏡對胰膽管進行插管和注射造影劑，在X線透視下觀察膽胰管顯影并攝片，為后續(xù)治療提供了詳細可靠的信息。1976年Waye[2]首次將ERCP應用于兒童消化系統(tǒng)疾病，其不僅能提高膽胰疾病的臨床診斷和治療效果，還能大大減少外科手術及并發(fā)癥給患兒帶來的痛苦。經(jīng)過40多年的發(fā)展，ERCP已成為診斷和治療兒童膽胰疾病安全有效的重要方法[3]。

1 ERCP在兒童膽道疾病中的應用

1.1 膽道結(jié)石 膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中常見的疾病，根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽道結(jié)石(膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石)、肝內(nèi)膽道結(jié)石。ERCP是診斷膽總管結(jié)石的金標準[4]，其亦可根據(jù)肝內(nèi)膽管是否存在充盈缺損的結(jié)石影、局限性狹窄和擴張等異常征象診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，但一般不用于單純性地診斷膽囊結(jié)石。ERCP不僅能清楚顯示膽道結(jié)石的大小、數(shù)目、位置并進行診斷，還可行內(nèi)鏡下膽道減壓、取石等治療。ERCP憑借著微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢已成為治療兒童膽總管結(jié)石的主要方式。由于兒童的生長發(fā)育是一個動態(tài)變化的過程，筆者團隊主張術中應盡量保留乳頭括約肌的解剖完整性，以減少術后并發(fā)癥及遠期影響，因此在治療兒童膽總管結(jié)石時多采取內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術。張堤等[5]對115例膽胰疾病的患兒行ERCP，共診治221例次，其中診斷膽總管結(jié)石81例次，行ERCP下膽總管網(wǎng)籃取石47例次，膽總管氣囊取石45例次，均取得了良好的效果。Keil等[6]的研究顯示，兒童行ERCP檢查最常見的診斷是膽總管結(jié)石；嬰兒膽系結(jié)石多無癥狀，可自行消除。兒童膽道結(jié)石的發(fā)病率低、兒科醫(yī)生普遍認識度低、醫(yī)院缺乏相關設備等原因?qū)е翬RCP在兒童中的應用研究進展緩慢，故值得進一步探索。目前仍缺乏兒童治療時機選擇的相關研究[7]，還需要大規(guī)模前瞻性的臨床研究以進一步積累循證醫(yī)學證據(jù)。

1.2 膽道閉鎖 膽道閉鎖是嬰兒膽汁淤積性黃疸最常見的病因[8]，但臨床上有部分嬰兒膽汁淤積性黃疸的病因不明，需外科手術探查明確病因。ERCP可提供高清完整的膽道系統(tǒng)動態(tài)圖像，以輔助診斷，同時還能便于進行內(nèi)鏡下治療，具有微創(chuàng)、高成功率、低并發(fā)癥發(fā)生率、可重復性等優(yōu)勢，明顯減少了不必要的外科手術探查[9-10]。Keil等[6]的研究表明，嬰兒ERCP的適應證主要是膽道閉鎖，且以治療為主。Negm等[11]回顧性分析14年間收治的251例疑似膽道閉鎖而行ERCP的嬰兒資料，結(jié)果顯示ERCP診斷膽道閉鎖的靈敏度為100.00%、特異度為78.57%。由此可見，ERCP對于嬰兒膽道閉鎖具有較好的診斷效果[10,12]。然而，ERCP在嬰兒中的應用仍存在一定的局限性，如果有更多的消化內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)師、更多的器械專家共同參與，研制出適合嬰幼兒的內(nèi)鏡器械及附件，將更有利于ERCP在膽道閉鎖患兒中的應用，給患兒帶來更大的益處。

1.3 先天性膽總管囊腫 先天性膽總管囊腫是因膽道發(fā)育畸形，膽總管發(fā)生囊腫或梭狀擴張，伴或不伴肝內(nèi)膽管擴張的一種疾病，目前多認為胰膽管合流異常是其最重要的病因[13]。ERCP能清楚地顯示膽胰系統(tǒng)的全貌，動態(tài)觀察膽管擴張的范圍、大小、形狀、合流通道及其中的細微病變，尤其對胰膽管合流異常造成的膽總管囊腫更能清晰地顯影，是用于先天性膽總管囊腫診斷的金標準[14]。ERCP同時還能對先天性膽總管囊腫的病因如結(jié)石、管腔狹窄、合流通道異常等進行處理。張堤等[5]對115例膽胰疾病的患兒行ERCP，共診治221例次，其中診斷膽總管囊腫22例次，行乳頭擴張+經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術治療后所有患兒的臨床癥狀均得到緩解。 由此可見，ERCP在兒童先天性膽總管囊腫的診治中具有一定的價值。

1.4 膽道狹窄 膽道狹窄是由于膽管損傷、炎癥或先天性發(fā)育異常而導致的膽管腔瘢痕性縮窄，按性質(zhì)可分為良性狹窄和惡性狹窄。ERCP可對膽管進行實時動態(tài)觀察，能較清楚地顯示膽道狹窄的部位、范圍、類型、結(jié)石、狹窄段以上膽管擴張程度等，是診斷兒童膽道狹窄的金標準。此外，ERCP還能在檢查的同時做細胞刷檢和病理組織活檢以明確膽道狹窄的性質(zhì)(良性或惡性)。Domagk等[15]比較了磁共振胰膽管造影術(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、ERCP、膽管腔內(nèi)超聲在膽道狹窄及良惡性評估中的診斷價值，該研究結(jié)果顯示ERCP和MRCP對膽道完整結(jié)構(gòu)的顯示率分別為94%和82%，ERCP和MRCP正確區(qū)分良惡性病變的比例分別為76%和58%，膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合ERCP診斷時，還能將區(qū)分良惡性病變的準確率提高到88%。膽道狹窄的治療目的是緩解膽道梗阻、保持膽道通暢、維護肝功能[3]。ERCP治療兒童膽道良性狹窄的方法有內(nèi)鏡下球囊擴張、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術和膽道支架引流術[14]。兒童膽道惡性狹窄較少見，其治療方法主要是放置支架引流解除梗阻，為后期化療或手術做準備。

2 ERCP在兒童胰腺疾病中的應用

2.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。兒童AP大多經(jīng)保守治療可緩解，但合并并發(fā)癥時病情會加重。有15%～35%的小兒AP出現(xiàn)反復發(fā)作即復發(fā)性胰腺炎，目前病因不清[16-17]。ERCP可診斷因胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰液泄漏等引起的AP，AP可合并急性膽管炎或膽道梗阻，早期可先采取抗炎、抑酶等保守治療，以減少手術風險，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行ERCP檢查[18-20]。在評估胰腺外傷的位置和程度時，ERCP較B超、CT、MRCP、內(nèi)鏡超聲檢查術能更快速、更明確地作出診斷并同時進行緊急治療[6,21]。ERCP可治療AP并發(fā)胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴張、胰腺假性囊腫，大多預后良好[22]。近年來兒童AP發(fā)病率增高，但其相關的文獻和資料缺乏，目前的管理方案仍以借鑒成人AP的診治經(jīng)驗和技術方法、有限的兒科經(jīng)驗和專家意見為主。為了改善兒童AP的預后，更多的兒童AP管理方面的前瞻性研究有待開展。

2.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是指由胰腺實質(zhì)或?qū)Ч芙Y(jié)構(gòu)破壞導致的不可逆性纖維炎癥病變，目前遺傳因素被認為是其最主要的病因[23-24]。ERCP可診斷各種類型的兒童CP，其主要是通過內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術、擴張胰管、清除結(jié)石、置入胰管支架引流等方式，不僅微創(chuàng)、直視和療效確切，還能減少復發(fā)性胰腺炎的發(fā)作次數(shù)[19, 22, 25]。CP患兒常常存在胰管扭曲、狹窄、畸形等，其消化道細小柔嫩，操作時應該小心謹慎，我們的經(jīng)驗如下：ERCP操作過程中應動作輕柔，注射造影劑時壓力不宜過高，造影過程中仔細觀察胰管情況，內(nèi)鏡下明確診斷后，盡量抽取殘留造影劑，并于術后置入胰管支架以預防術后胰腺炎的發(fā)生。兒童CP相對于成人較少見，且普遍存在兒科醫(yī)生認識不足、診斷條件有限、治療方案匱乏等現(xiàn)象，仍需同道們積極合作開展大樣本、高質(zhì)量的兒童CP臨床研究，以提高兒科醫(yī)生的認識，解除患兒的痛苦。

2.3 胰腺分裂癥 胰腺分裂癥(pancreas divisum, PD)是指背側(cè)和腹側(cè)胰管在胚胎發(fā)育過程中融合失敗而導致的一種先天性發(fā)育異常疾病,根據(jù)兩側(cè)胰管是否完全分離可分為完全型和不完全型[3]。ERCP是診斷PD的金標準，無癥狀PD無須治療，有癥狀PD首選ERCP治療。行ERCP操作時應分別對主、副乳頭插管造影，直觀了解胰管的異常情況并采取相應治療措施，治療措施主要有副乳頭切開、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術、背側(cè)胰管支架植入引流[3]。Lin等[26]對52名PD兒童開展了一項回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ERCP、MRCP診斷PD的敏感性分別為90%、68%，ERCP治療兒童PD的臨床緩解率高達83%。

2.4 胰腺假性囊腫 兒童胰腺假性囊腫多繼發(fā)于AP、CP和胰腺損傷，是由血液、胰液外滲物及胰腺自身消化導致的局部組織壞死物聚積超過4周，自身不能吸收而形成的[27]。ERCP可顯示胰管狹窄病變，并可發(fā)現(xiàn)部分囊腫與胰管的連通性，但該檢查有感染風險，需在抗感染的情況下進行檢查。ERCP治療兒童胰腺假性囊腫主要采取的方式是經(jīng)十二指腸乳頭置入支架引流[28]。

2.5 Oddi括約肌功能障礙 Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)是胰腺炎的一種罕見病因，是指由于功能或解剖學異常導致通過括約肌的膽汁或胰腺液流量減少。ERCP不僅可通過肝胰壺腹括約肌測壓以診斷SOD，還能同時行內(nèi)鏡下治療[29-30]。Guelrud等[31]報道了9例兒童SOD于ERCP下行括約肌測壓和括約肌切開術，隨訪發(fā)現(xiàn)8名患兒臨床癥狀均完全緩解，1名患兒仍有偶發(fā)性腹痛。

3 圍術期的觀察與處理

圍術期包括術前準備、術中操作、術后復蘇的全過程[3]。目前尚無兒童圍術期合理用藥的規(guī)范[32-33]。2017年歐洲消化內(nèi)鏡學會和歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養(yǎng)學學會指南[14]推薦ERCP由三級醫(yī)療中心兒科中技術熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，內(nèi)鏡類型的選擇應取決于各內(nèi)鏡中心的相關器械設備及兒童的體重和年齡。術前詳細的病史、查體、實驗室檢查及影像學檢查可綜合判斷患兒是否需要行ERCP操作，至于行ERCP是否能達到預期的治療效果則需醫(yī)生嚴格評估患兒行ERCP的風險及獲益。應認真詳細地與患兒家屬溝通病情，講解ERCP的操作目的、流程、利弊及相關并發(fā)癥等，并取得患兒家屬的書面簽名同意書。術前常規(guī)禁食8 h，術前半小時使用抗生素可減少術后膽管炎的發(fā)生，使用布洛芬栓納肛可預防術后胰腺炎的發(fā)生。術后嚴密觀察患兒生命體征、血糖及是否發(fā)生腹痛、黃疸等情況，動態(tài)監(jiān)測血尿淀粉酶，早期識別并發(fā)癥，及時對癥治療，必要時行外科手術。

4 兒童ERCP術后并發(fā)癥及其危險因素

目前ERCP在兒童中的應用總體上是安全、有效的。有文獻報道兒童ERCP術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%～10.00%，最常見的并發(fā)癥是術后胰腺炎，其發(fā)病率為4.0%～7.3%[9, 12, 34]。此外常見的并發(fā)癥還有消化道出血、感染、穿孔、高淀粉酶血癥等[5,35]。ERCP屬于侵入性有創(chuàng)操作，并發(fā)癥在一定程度上是難以避免的。術后并發(fā)癥與很多因素相關，主要包括疾病相關因素和操作相關因素。疾病相關因素有解剖結(jié)構(gòu)異常、原發(fā)疾病、急性胰腺炎病史、使用抗凝藥等；操作相關因素主要與內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)技術水平相關，如反復插管或操作時間長短、造影劑注入胰管的量及速度、乳頭切開速度等[3,36]。

5 思考與建議

兒童膽胰疾病的解剖結(jié)構(gòu)相對復雜，其操作難度明顯高于成人，且目前缺乏兒童專用的內(nèi)鏡及相關附件，因此兒童行ERCP時多使用成人設備，這可能使術后并發(fā)癥的發(fā)生率升高。兒童ERCP專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)周期較長，成長速度比較慢。加強或引導優(yōu)秀的成人ERCP醫(yī)師進入兒童ERCP領域，或兒童ERCP醫(yī)師早期在規(guī)模較大的內(nèi)鏡中心完成成人ERCP專項的規(guī)范化培訓，有助于更快更規(guī)范地培養(yǎng)出優(yōu)秀的兒童ERCP醫(yī)師。兒科ERCP醫(yī)師需要更加熟練地掌握ERCP的適應證，制訂詳細的ERCP操作規(guī)范，加強技術培訓，提高操作技巧，才能在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而取得最佳的治療效果。

6 小結(jié)與展望

ERCP是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術，已廣泛應用于兒童膽胰疾病的診斷和治療。目前國內(nèi)ERCP發(fā)展水平已與國際持平，某些疑難病例ERCP操作技術的成功率甚至遠超國外。然而，ERCP的操作難度大、風險高，還需要經(jīng)得起臨床實踐的考驗，同時還應進一步地探索更加安全有效的治療術式。此外，目前ERCP的臨床證據(jù)多源于國外，國內(nèi)研究者應積極合作開展ERCP相關的多中心、高質(zhì)量的大樣本兒童臨床研究，進一步完善我國兒童的ERCP診治規(guī)范。