陳 潔，劉巨方，章傳芳，徐 旗

神經(jīng)內(nèi)科疾病高齡患者占有相當(dāng)大的比例，多數(shù)疾病需要中長期輸液治療[1]。這些高齡患者往往合并其他內(nèi)科疾病，頻繁的外周靜脈輸液，加之肥胖、長期臥床等因素[2]，外周血管條件較差，一直沿用的徒手靜脈穿刺操作有時(shí)很難做到“一針見血”[3]，在給臨床護(hù)士帶來了巨大心理壓力的同時(shí)，很難達(dá)到患者的認(rèn)可。在醫(yī)學(xué)科學(xué)高度發(fā)達(dá)的當(dāng)下，彩色超聲多普勒檢查已廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)診療中[4]，其引導(dǎo)的中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）術(shù)已經(jīng)普及[5]。但它在外周困難靜脈穿刺中的應(yīng)用還未廣泛推行[6，7]。因?yàn)橹行撵o脈通路諸多的并發(fā)癥，所以對于臨床上的高齡困難靜脈首選超聲定位輔助下穿刺有著非常重要的價(jià)值[8，9]。筆者總結(jié)銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科216例高齡穿刺困難靜脈的經(jīng)驗(yàn)，為臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年6月至2021年6月在銅陵市?立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入住的外周靜脈穿刺困難操作患者216例，其中男性132例，女性84例；年齡80～93歲，平均年齡83.33歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.00歲）；住院天數(shù)7～21 d，平均住院天數(shù)11.40 d（標(biāo)準(zhǔn)差3.23 d）；輸液天數(shù)6～21 d，平均輸液天數(shù)11.00 d（標(biāo)準(zhǔn)差3.16 d）；腦梗死80例，眩暈、頭暈51例，短暫腦缺血發(fā)作14例，其他類疾病71例；并發(fā)病癥，心血管系統(tǒng)病癥100例，內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥51例，呼吸道病癥15例，消化道病癥7例，其他病癥45例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均為需輸液治療的確診神經(jīng)內(nèi)科疾病的住院患者；②均為年齡＞80歲高齡患者；③均為需建立靜脈通路患者；④入院后經(jīng)護(hù)理治療組確認(rèn)為困難靜脈患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后已經(jīng)行外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）或已經(jīng)進(jìn)行過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的CVC成功的患者；②有外周靜脈穿刺禁忌證的患者；③有嚴(yán)重精神疾病、不能配合穿刺者。

利用隨機(jī)數(shù)表法分成徒手組（傳統(tǒng)徒手觸摸法定位組）和超聲組（經(jīng)彩色多普勒超聲體表定位組）。徒手組108例，其中男性68例，女性40例；年齡80～92歲，平均年齡83.36歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.00歲）；住院天數(shù)7～21 d，平均住院天數(shù)11.04 d（標(biāo)準(zhǔn)差3.02 d）；輸液天數(shù)6～20 d，平均輸液天數(shù)10.69 d（標(biāo)準(zhǔn)差2.89 d）；腦梗死34例，眩暈、頭暈24例，短暫腦缺血發(fā)作10例，其他類疾病40例；并發(fā)病癥，心血管系統(tǒng)病癥51例，內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥30例，呼吸道病癥8例，消化道病癥4例，其他病癥15例。超聲組108例，其中男性64例，女性44例；年齡80～93歲，平均年齡83.30歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.00歲）；住院天數(shù)7～21 d，平均住院天數(shù)11.76 d（標(biāo)準(zhǔn)差3.43 d）；輸液天數(shù)6～21 d，平均輸液天數(shù)11.31 d（標(biāo)準(zhǔn)差3.43 d）；腦梗死46例，眩暈、頭暈27例，短暫腦缺血發(fā)作4例，其他類疾病31例；并發(fā)病癥，心血管系統(tǒng)病癥49例，內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥21例，呼吸道病癥7例，消化道病癥3例，其他病癥30例。

兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)、輸液天數(shù)、疾病類型、并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=0.750、0.179、0.109、0.142、0.192、0.056，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法

操作使用的儀器和材料：邁瑞（Mindray）便攜式的彩色多普勒超聲系統(tǒng)M7Expert床邊超聲機(jī)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，中國）；邁瑞（Mindray）L12-4s探頭，探頭頻率4～12 MHz；一次性使用的醫(yī)用皮膚馬克筆（0.5 mm）（上海洪康醫(yī)療器械有限公司，中國）；相對無菌的病房；無菌手套及消毒棉簽；24G Y型一次性靜脈使用留置針（套管外徑尺寸0.7 mm×19.0 mm）（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司，中國）；3M透明敷貼；一次性止血帶；肝素鈉封管液。

徒手組由1名高年資護(hù)士徒手觸及靜脈走行處，在擬穿刺點(diǎn)以近約一橫掌處扎一次性止血皮條。常規(guī)碘伏棉簽環(huán)形消毒至穿刺點(diǎn)周圍5 cm，在預(yù)穿刺點(diǎn)按與皮膚呈30°進(jìn)針刺入，邊進(jìn)針邊感覺，不斷糾正進(jìn)針方向，見靜脈回血后繼續(xù)平行進(jìn)針1 cm將套管順利送入靜脈管腔后拔除針芯。進(jìn)針點(diǎn)周圍及Y型管座以3M透明敷貼與皮膚固定穩(wěn)妥。其長導(dǎo)管以“U”形固定于肢體，使肝素帽高于外套管尖端，注明日期和時(shí)間。輸液完成后正壓封管。

超聲組首先在擬穿刺處，通?？蛇x擇上肢的貴要靜脈及肱靜脈，下肢可選大隱靜脈等。利用便攜式彩色多普勒超聲儀進(jìn)行長軸平面內(nèi)探查定位，辨別動(dòng)脈與靜脈。辨別標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈管壁厚，彈性強(qiáng)，可及搏動(dòng)，受壓不容易形變；靜脈管壁薄，無搏動(dòng)，受壓易形變。根據(jù)上述特點(diǎn)，在肢體選擇1條較為平直的靜脈，管徑約3 mm，在其皮膚表面使用一次性記號筆畫出血管輪廓并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。然后在該標(biāo)記點(diǎn)以近約一橫掌處扎一次性止血皮條。碘伏棉簽常規(guī)環(huán)形消毒至穿刺點(diǎn)周圍5 cm，由2名經(jīng)過系統(tǒng)的彩色多普勒超聲培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士[4]完成，1名護(hù)士固定待穿刺肢體，另1名護(hù)士按與皮膚呈30°進(jìn)針刺入，邊進(jìn)針邊調(diào)整，拔除針芯，將套管順利送入靜脈管腔，如果角度適宜，可經(jīng)彩色多普勒超聲長軸平面內(nèi)探查針管及針尖，若角度不合適時(shí)，穿刺針在平面內(nèi)難以顯示，則必須經(jīng)肉眼見靜脈回血確認(rèn)進(jìn)針準(zhǔn)確。進(jìn)針點(diǎn)周圍及Y型管座以3M透明敷貼與皮膚固定穩(wěn)妥。留置針的較長導(dǎo)管可以“U”形固定于穿刺肢體，使肝素帽略高于外套管的尖端，并注明操作日期和時(shí)間。等輸液完成后，值班護(hù)士需正壓封管。

1.2.2 穿刺后護(hù)理

穿刺部位避免扭曲受壓，以致導(dǎo)管堵塞。指導(dǎo)適度活動(dòng)肢體，可方便肢體靜脈的回流。每次輸液結(jié)束，需采用125 U/mL肝素鈉稀釋液封管，對于有禁忌證的患者改使用0.9%氯化鈉溶液封管。這也是留置針能夠較長時(shí)間使用的關(guān)鍵。穿刺點(diǎn)視情況每24～48 h更換敷料貼，以避免感染。做好心理護(hù)理，取得治療配合。

1.2.3 觀察指標(biāo)

記錄穿刺操作時(shí)間＜10 min的病例數(shù)、一次性穿刺成功的病例數(shù)、維持時(shí)間＞5 d的病例數(shù)。比較兩組患者疼痛、淤斑和血腫的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以n（%）表示。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較用單因素方差分析，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間比較Dunnett"s t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況比較

徒手組單次穿刺置針操作時(shí)間＜10 min的比率較超聲組少，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（32.41 % vs 50.93%。P=0.006＜0.01）。一次性穿刺成功率[10]徒手組低于超聲組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.93%vs 46.30%。P=0.002＜0.01）。留置針維持時(shí)間超過5 d的比率，徒手組少于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（66.67%vs 79.63%。P=0.032＜0.05）。見表1。

表1 兩組穿刺情況比較Tab.1 Comparison of puncture conditions between 2 groups

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

徒手組置針點(diǎn)疼痛的比率較超聲組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（24.07%vs 12.96%。P=0.036＜0.05）。置針點(diǎn)周圍淤斑，徒手組多于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（44.44%vs 28.70%。P=0.016＜0.05）。置針部位血腫的比率，徒手組亦多于超聲組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（27.78%vs 11.11%。P=0.002＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況對比Tab.2 Comparison of adverse reactions between 2 groups

3 討論

高齡患者占比升高是未來護(hù)理的難點(diǎn)[11]，因高齡且內(nèi)科基礎(chǔ)病多等因素給醫(yī)療護(hù)理帶來巨大的壓力。而護(hù)理較大的工作量之一是靜脈輸液，周圍靜脈通路是一種常見的醫(yī)療操作，但在某些患者中操作困難[3]。對于反復(fù)進(jìn)行外周靜脈輸液、靜脈炎、肢體水腫、肥胖、肢體瘢痕形成等外周靜脈難以尋找，稱之為困難靜脈患者[3]。對于一些急重癥患者，為了治療需要，常常會(huì)選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的CVC[5]，也可以選擇PICC[12]。但CVC置入術(shù)耗時(shí)長，可能伴有多種并發(fā)癥，如心律失常、心包填塞、縱隔炎，以及其他與CVC有關(guān)的并發(fā)癥。而PICC置入與其較長導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如靜脈炎、浸潤、感染、疼痛和置入部位的滲漏發(fā)生率較高[5]。這些患者外周靜脈條件差，傳統(tǒng)的徒手觸摸法外周靜脈穿刺，失敗率高，患者滿意度低，維持時(shí)間短，經(jīng)常需要反復(fù)穿刺[13]。這極大降低了工作效率，而且會(huì)給患者帶來較多不舒適的體驗(yàn)[12]。研究表明[13]，對于高齡困難靜脈患者，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士借助彩色多普勒超聲定位的外周靜脈通路建立技術(shù)可減少一半以上CVC的使用。因此，借助輔助手段的精準(zhǔn)護(hù)理是未來護(hù)理發(fā)展的必然趨勢。而二維血管超聲檢查更為容易操作。彩色多普勒超聲定位有助于中心靜脈通路的建立，而且可以減少并發(fā)癥。合理選擇高頻探頭可以區(qū)分針尖和針桿[14]。實(shí)時(shí)超聲甚至可以在穿刺過程中同時(shí)顯示靶靜脈和針頭，利用長短軸結(jié)合尋找四肢知名靜脈，動(dòng)態(tài)定位穿刺，結(jié)合影像精確定位穿刺點(diǎn)[14~16]。

但超聲定位的結(jié)果與操作者自身息息相關(guān)，操作護(hù)士的熟練程度對其置針結(jié)果產(chǎn)生影響。甚至有部分研究者認(rèn)為，對于傳統(tǒng)徒手觸摸法建立外周靜脈通路有困難的患者，與其讓經(jīng)驗(yàn)不豐富的護(hù)士費(fèi)時(shí)費(fèi)力地使用彩色多普勒超聲定位，不如按傳統(tǒng)方法進(jìn)行外周靜脈穿刺建立血管通路[16]。而筆者研究中由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的高年資神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)操作[3]。研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)徒手外周靜脈穿刺相比，經(jīng)超聲定位的外周靜脈穿刺操作精準(zhǔn)迅速[3]，與徒手組35例（32.41%）在10 min內(nèi)完成穿刺相比，超聲組有55例在10 min內(nèi)完成操作，占50.93%。一次性操作成功率高[17]，超聲組50例，占46.30%，與徒手組28例（占25.93%）相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。并且超聲組靜脈留置針維持天數(shù)較多，超過5 d的有86例，占79.63%，較徒手組[72例（66.67%）]高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與徒手組相比，經(jīng)超聲定位的外周靜脈穿刺技術(shù)在穿刺點(diǎn)疼痛、淤斑及血腫等不良反應(yīng)比例均顯著降低?？梢灶A(yù)見通過循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)，不斷地實(shí)踐，在充分掌握了彩色多普勒超聲定位技術(shù)后，確?；颊卟僮鞯某晒β屎桶踩?，會(huì)體現(xiàn)出較傳統(tǒng)徒手觸摸定位法的更大優(yōu)勢。

盡管彩色超聲多普勒定位技術(shù)有其優(yōu)勢，但筆者的一次穿刺成功率不是很高，很多病例要經(jīng)歷二次甚至多次穿刺，這和患者自身血管的條件有關(guān)，不在此次研究范圍。然而，外周靜脈通路也具有缺點(diǎn)。這些導(dǎo)管的放置目的是為了臨時(shí)輸液，并不意味著要取代經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的CVC和PICC。Takeshita J等[16]報(bào)道，與對照組相比，觀察組靜脈留置針亦有血管浸潤和導(dǎo)管扭曲發(fā)生。在筆者研究中，雖然沒有經(jīng)歷過任何導(dǎo)管的滲透，但為了謹(jǐn)慎起見，不建議通過這些導(dǎo)管注射血管活性藥物，以防發(fā)生潛在的并發(fā)癥。筆者試驗(yàn)中在部分患者身上發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭結(jié)，導(dǎo)致再次嘗試插管，這可能是由于操作技術(shù)導(dǎo)致（插入角度和導(dǎo)管推進(jìn)速度）[18]，后予以糾正。未來將需要更多的病例來更好地評估這些潛在的并發(fā)癥。另外，在操作過程中要注意無菌觀念，無創(chuàng)理念，超聲探頭不能過于用力按壓，避免形成血栓，穿刺操作要輕柔，避免穿破對側(cè)血管壁，導(dǎo)致穿刺失敗。此外，探頭無菌保護(hù)套均為一次性的，污染后及時(shí)更換，留置針座的無菌敷料貼要定時(shí)更換，避免局部細(xì)菌感染，避免脫落。

綜上所述，經(jīng)彩色多普勒超聲體表定位的高齡外周靜脈穿刺技術(shù)具有操作迅速、一次性穿刺成功率高、靜脈通路維持時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，且穿刺部位不良反應(yīng)發(fā)生率低，為高齡困難靜脈患者的外周靜脈通路的建立提供了一個(gè)新的選擇。