劉相花，陳世耕，楊 勇，胡 婧，張和華，魏安海，任慶惠

按病種收（付）費是中國當前新醫(yī)改中醫(yī)療物價定價和醫(yī)療保險支付改革中的一個重點內(nèi)容，從20世紀80年代末國內(nèi)學者開始可行性研究到國內(nèi)試點、逐步推廣，按病種收付費在中國發(fā)展已有相當長一段時間[1，2]。按病種收付費中最重要的內(nèi)容就是疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRG）。DRG起源于美國，其主要目的是對醫(yī)療資源進行標準化利用[3]。近年來，隨著時間的推移，醫(yī)用耗材為主的費用變動成為公立醫(yī)院除藥品外醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的主要貢獻來源[4]。而通常手術(shù)患者的醫(yī)療費用中醫(yī)用耗材費用占有重要比例，如何將手術(shù)患者診療過程中的醫(yī)用耗材使用進行標準化，是醫(yī)療成本控制和醫(yī)用耗材管理研究中的重要內(nèi)容。筆者主要基于DRG分組對胸部手術(shù)患者的耗材費用情況進行分析和研究，為下一步進行病種分組診療中醫(yī)用耗材使用的標準化和規(guī)范化研究提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

選擇某三級甲等醫(yī)院2019年1月至12月出院的胸部手術(shù)患者2 164例次，其中男性1 187例次，女性977例次；年齡4～86歲，平均年齡55.75歲（標準差13.18）；入院次數(shù)1～13次；平均住院天數(shù)13.14 d（標準差5.67 d）；胸部大手術(shù)2 042例次，胸部中等手術(shù)69例次，縱隔手術(shù)53例次；患者費用72 249元，醫(yī)用耗材費用38 400元；手術(shù)級別，二級手術(shù)10例次，三級手術(shù)1 333例次，四級手術(shù)39例次，其他級手術(shù)782例次。將基本數(shù)據(jù)通過東華軟件股份有限公司的CN-DRG分組方案的軟件進行分組，即胸部、縱隔兩部位相關(guān)手術(shù)患者。所得信息數(shù)據(jù)經(jīng)篩選后，最終納入分析的例數(shù)2 164例次，主要包括胸部大手術(shù)病組（EB11組：伴重要合并癥和伴隨病97例次；EB15組：不伴合并癥和伴隨病1 945例次）、胸部中等手術(shù)病組（EC21組：伴重要合并癥和伴隨病23例次；EC25組：不伴合并癥和伴隨病46例）、縱隔手術(shù)端正組（EB21組：伴重要合并癥和伴隨病2例；EB25組：不伴合并癥和伴隨病51例）等3個手術(shù)病組（表1）。

表1 胸部手術(shù)的DRG分組情況Tab.1 DRG grouping of thoracic surgery

1.2 方法

1.2.1 DRG分組手術(shù)病組間患者醫(yī)用耗材費用差異研究方法

根據(jù)手術(shù)DRG分組結(jié)果，首先比較不同手術(shù)病組組間手術(shù)患者醫(yī)用耗材費用的差異性；然后對相同手術(shù)病組按不伴合并癥和伴隨病、伴重要合并癥和伴隨病進行對照分析，比較患者醫(yī)用耗材費用差異性。

1.2.2 同類手術(shù)不同級別患者醫(yī)用耗材費用研究方法

根據(jù)數(shù)據(jù)材料中的手術(shù)例次，選擇數(shù)據(jù)量最多的胸部大手術(shù)病組，按照不同手術(shù)級別情況作進一步分組分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。對于數(shù)據(jù)間差異性比較，根據(jù)統(tǒng)計學特征主要以秩和檢驗為主。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部不同手術(shù)病組間患者醫(yī)用耗材費用比較

按照DRG描述分組，將2 164例次胸部手術(shù)分為胸部大手術(shù)病組、胸部中等手術(shù)病組、縱隔手術(shù)病組，不同手術(shù)病組兩兩秩和檢驗，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 胸部手術(shù)不同手術(shù)病組組間患者醫(yī)用耗材費用比較P值Tab.2 Comparison P value of consumables expenditure in 3 thoracic surgery groups

2.2 胸部相同手術(shù)病組間患者醫(yī)用耗材費用比較

胸部大手術(shù)病組2 042例次，EB11組與EB15組秩和檢驗的P=0.770。胸部中等手術(shù)病組69例次，EC21組與EC25組秩和檢驗P=0.212。縱隔手術(shù)病組，由于EB21組例數(shù)太少，根據(jù)統(tǒng)計學分析結(jié)果準確度的要求，對縱隔手術(shù)病組EB21組、EB25組不進行統(tǒng)計分析。說明胸部大手術(shù)病組、胸部中等手術(shù)病組的兩亞組患者耗材費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 胸部相同手術(shù)病組組內(nèi)患者醫(yī)用耗材費用比較Tab.3 Comparison of consumables expenditure in the same thoracic surgery group

2.3 基于手術(shù)分級的胸部大手術(shù)病組患者醫(yī)用耗材費用比較

根據(jù)三類胸部手術(shù)患者的例數(shù)情況，選擇數(shù)據(jù)量最大的胸部大手術(shù)病組患者醫(yī)用耗材費用數(shù)據(jù)，進行不同手術(shù)級別之間患者醫(yī)用耗材費用的差異比較分析。由于胸部大手術(shù)病組中EB11組、EB15組兩分類患者醫(yī)用耗材費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此將胸部大手術(shù)病組2 042例次患者數(shù)據(jù)歸為一個樣本組進行分析。胸部大手術(shù)患者手術(shù)等級的分組情況為二級手術(shù)（7例次）、三級手術(shù)（1 293例次）、四級手術(shù)（10例次）、其他級手術(shù)（732例次）。胸部大手術(shù)不同級別手術(shù)患者醫(yī)用耗材費用進行兩兩檢驗，根據(jù)樣本數(shù)據(jù)的正態(tài)性和齊性檢驗結(jié)果，采用秩和檢驗。結(jié)果可見，二級手術(shù)醫(yī)用耗材費用與三級手術(shù)、其他級手術(shù)的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），三級手術(shù)醫(yī)用耗材與其他級手術(shù)、四級手術(shù)醫(yī)用耗材與三級手術(shù)的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而二級手術(shù)醫(yī)用耗材與四級手術(shù)、四級手術(shù)醫(yī)用耗材與其他級手術(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 胸部大手術(shù)病組不同手術(shù)級別患者醫(yī)用耗材費用比較的P值Tab.4 Comparison P value of consumables expenditure in different surgical grades

3 討論

3.1 研究方法討論

筆者主要選擇胸部手術(shù)的數(shù)據(jù)資料進行分析，從DRG分組方案中主要屬于呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙中相關(guān)的手術(shù)病組[5]，同疾病相關(guān)手術(shù)病組比較，具有一定的可比性。由于軟件在DRG分組時已經(jīng)對患者的年齡、住院日、性別等信息進行了評價，因此筆者研究中患者耗材費用的差異性分析，不考慮患者基本信息對耗材費用的影響，只考慮DRG分組對醫(yī)用耗材費用的影響因素。

臨床中大多數(shù)醫(yī)用耗材的使用通常與診療過程中的手術(shù)或操作有密切關(guān)系，尤其是高值醫(yī)用耗材的使用，因此手術(shù)患者的醫(yī)用耗材費用是醫(yī)院中醫(yī)用耗材管理和患者診療費用控制研究中的一個重點研究內(nèi)容。通常手術(shù)中的醫(yī)用耗材使用與手術(shù)過程中的整個操作有關(guān)系，對于相同病組的患者，筆者根據(jù)DRG分組中是否伴重要合并癥來分析患者醫(yī)用耗材費用的差異性。另外根據(jù)國家原衛(wèi)生部辦公廳的[2012]94號文件，醫(yī)療機構(gòu)要實行手術(shù)分級管理制度，并在《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》中將手術(shù)分為四級進行管理，因此筆者對數(shù)據(jù)量大的胸部大手術(shù)患者的手術(shù)等級患者醫(yī)用耗材費用差異性進行了比較分析。

3.2 DRG分組胸部手術(shù)患者醫(yī)用耗材費用差異性討論

根據(jù)上面檢驗結(jié)果，胸部手術(shù)的三類手術(shù)病組別之間的兩兩比較結(jié)果P值均為0.000，即三類不同手術(shù)組患者的醫(yī)用耗材費用差異均有統(tǒng)計學意義。由此說明胸部大手術(shù)、縱隔手術(shù)、胸部中等手術(shù)等三類手術(shù)患者的醫(yī)用耗材使用和費用是不相同的。主要原因，手術(shù)的DRG分組主要依據(jù)手術(shù)操作進行分類或分組，而當手術(shù)術(shù)式與操作路徑不相同時所使用的醫(yī)用耗材類別和數(shù)量也存在差異性，從而導致不同組別患者醫(yī)用耗材費用差異性。

基于并發(fā)癥相同手術(shù)病組別患者費用差異性分析結(jié)果為，胸部大手術(shù)和胸部中等手術(shù)兩病組EB11、EC21與EB15、EC25患者間的醫(yī)用耗材費用差異無統(tǒng)計學意義。主要原因在進行單病種和DRG患者醫(yī)用耗材費用分組和標準制定過程中，依據(jù)胸部大手術(shù)病組和胸部中等手術(shù)病組EB11、EC21與EB15的醫(yī)用耗材費用及手術(shù)路徑過程中的醫(yī)用耗材使用，可以制定相同的參考標準和管理標準；縱隔手術(shù)病組由于EB21患者例數(shù)太少，為保證檢驗結(jié)果的準確性，實際標準制定研究中可以先剔除或者忽略。

從患者的次均醫(yī)用耗材費用情況來看，胸部大手術(shù)病組EB11患者的次均醫(yī)用耗材費用要略高于EB15患者次均醫(yī)用耗材費用，而胸部中等手術(shù)病組EC21和縱隔手術(shù)病組EB21的次均醫(yī)用耗材費用則低于EB25患者的次均醫(yī)用耗材費用。在實際工作中，月考核或不同醫(yī)生間考核的過程中，次均醫(yī)用耗材費用值是較容易獲得的一個指標值。在實踐中可結(jié)合次均醫(yī)用耗材費用指標和差異統(tǒng)計學意義對臨床醫(yī)用耗材使用情況進行綜合評價和應用。

3.3 基于手術(shù)分級胸部大手術(shù)患者醫(yī)用耗材費用情況討論

根據(jù)上面分析結(jié)果，在明確等級的手術(shù)病組中，胸部大手術(shù)患者中四級手術(shù)與二級手術(shù)、三級手術(shù)患者醫(yī)用耗材費用的檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，二級手術(shù)與三級手術(shù)患者的醫(yī)用耗材費用差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》，手術(shù)的一至四級分級是根據(jù)風險性和難易程度劃分的，由于新的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和更替，對于相同的手術(shù)，不同醫(yī)療機構(gòu)、不同專業(yè)、不同醫(yī)生及不同研究方法結(jié)論對其界定也不完全相同[6，7]。因此要研究手術(shù)等級在單個DRG手術(shù)分組中患者醫(yī)用耗材費用和醫(yī)用耗材使用中的差異結(jié)果，可以通過規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)，結(jié)合單病種分組等內(nèi)容進一步分析。

從另一方面看，相同的DRG手術(shù)病組中通常不同患者所行手術(shù)操作也不相同。如同為胸部大手術(shù)，伴重要合并癥和伴隨病、主要手術(shù)級別為三級的手術(shù)患者，有的患者只進行了胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)1個手術(shù)操作，而有的患者卻進行了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、肺門（縱隔）淋巴結(jié)根治性切除術(shù)、胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)、胸膜粘連松解術(shù)等4個手術(shù)操作，而手術(shù)過程中醫(yī)用耗材的使用與手術(shù)操作有很大關(guān)系。詳細計算到單個手術(shù)操作或多個聯(lián)合手術(shù)操作醫(yī)用耗材的使用，進行手術(shù)醫(yī)用耗材使用精準分析，對于醫(yī)院醫(yī)用耗材使用成本管控具有重要意義。

4 結(jié)論

中國醫(yī)療服務價格改革的主要內(nèi)容就是價格調(diào)整，其中最主要的就是成本測算[8，9]。在新醫(yī)改的按單病種和疾病相關(guān)診斷組付費的改革趨勢下，醫(yī)院的醫(yī)療成本管控面臨著巨大挑戰(zhàn)。如何結(jié)合單病種的手術(shù)路徑，管理醫(yī)用耗材臨床使用的成本及控制手術(shù)患者醫(yī)用耗材的費用將是醫(yī)療機構(gòu)亟待需要研究的重要課題。而通常醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保檢查中單病種、DRG分組患者費用指標以次均醫(yī)用耗材費用即平均值為主。筆者研究主要依從DRG分組，結(jié)合并發(fā)癥和伴隨病的發(fā)生與否、手術(shù)等級等方面內(nèi)容對同類手術(shù)病組的患者醫(yī)用耗材費用進行統(tǒng)計學分析，比較差異性，得出胸部不同手術(shù)病組間患者的醫(yī)用耗材費用有差異。為DRG醫(yī)保付費改革中醫(yī)用耗材的成本控制和單病種臨床路徑手術(shù)醫(yī)用耗材包的標準化管理模式的建立提供了重要價值依據(jù)。