趙 瑩 王宗凡

（中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029）

1 引言

2022 年10 月，黨的二十大報(bào)告提出“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。目前，我國(guó)已建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，形成了多層次醫(yī)療保障制度體系。但在改革發(fā)展過(guò)程中，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策規(guī)范性還有待提高，主要體現(xiàn)為各政策參量遵循依據(jù)不明晰、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)差異大等[1]。其中，繳費(fèi)基數(shù)作為關(guān)乎職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合理設(shè)計(jì)和穩(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵參量之一，規(guī)范性問(wèn)題尤為突出，各地實(shí)踐做法各異、基數(shù)不實(shí)并存在較多爭(zhēng)議[2]，同時(shí)還面臨著與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革協(xié)調(diào)的挑戰(zhàn)。對(duì)此，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求將“規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策”作為改革任務(wù)之一。本文對(duì)部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)家的繳費(fèi)基數(shù)政策設(shè)計(jì)與改革實(shí)踐進(jìn)行梳理分析，以期為我國(guó)基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策的規(guī)范和優(yōu)化提供參考借鑒。

2 典型國(guó)家的繳費(fèi)基數(shù)政策設(shè)計(jì)與改革實(shí)踐

采用費(fèi)率制①費(fèi)率制是指按照一定的繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率乘積確定應(yīng)繳納保費(fèi)金額的一種繳費(fèi)機(jī)制。籌資的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家中均涉及繳費(fèi)基數(shù)政策，其設(shè)計(jì)主要包含應(yīng)繳費(fèi)收入、繳費(fèi)基數(shù)上下限規(guī)定等，同時(shí)還涉及政策內(nèi)部關(guān)系（如雇主和雇員繳費(fèi)基數(shù)的關(guān)系等）和政策外部關(guān)系（如醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的關(guān)系等）的構(gòu)建。本文按照上述要素框架對(duì)選取的德國(guó)、法國(guó)、荷蘭和日本四個(gè)典型社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家的繳費(fèi)基數(shù)政策設(shè)計(jì)與改革實(shí)踐進(jìn)行梳理與總結(jié)（見表1）。

表1 典型國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策設(shè)計(jì)情況

2.1 德國(guó)

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以家庭為單位參保，參保者及其被扶養(yǎng)人享受同樣的待遇[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員共同繳納，經(jīng)2009 年改革后法定費(fèi)率統(tǒng)一為14.6%，兩者各承擔(dān)一半[4]。

繳費(fèi)基數(shù)相關(guān)政策如下②資料來(lái)源：Mutual Information System on Social Protection.Available at：https://www.missoc.org/missoc-database/comparative-tables/results/. Updated at: 01 January 2022.：一是應(yīng)繳費(fèi)收入范圍，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制參保者而言，僅基于工資性收入，包括工作報(bào)酬、法定養(yǎng)老金（職業(yè)年金）、失業(yè)金、從個(gè)體經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中獲得的報(bào)酬等；而自愿參保者③自愿參保者是指收入高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)自愿選擇參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)者，非法定強(qiáng)制參保人群。除上述收入外，還從其他收入中按比例支付保費(fèi)，例如資本收入、租賃收入等。二是關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)上下限的規(guī)定，德國(guó)自1998 年起針對(duì)應(yīng)繳費(fèi)收入設(shè)定了下限[5]，下限標(biāo)準(zhǔn)采用固定金額，目前為450 歐元/月，已超過(guò)8 年未調(diào)整。當(dāng)雇員收入低于下限標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，雇員個(gè)人不用繳費(fèi)，僅由雇主按照13%的費(fèi)率為其全額繳費(fèi)（若為個(gè)體雇傭則費(fèi)率為5%）。而應(yīng)繳費(fèi)收入的上限規(guī)定一直存在，數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)隨著整體收入水平的變化而調(diào)整，2010 年為3750 歐元/月，而由于金融危機(jī)在2011 年降至3712.5 歐元/月，到2021 年此標(biāo)準(zhǔn)提高到4837.5 歐元/月。當(dāng)雇員收入超過(guò)上限標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，雇主、雇員均不用為超出部分繳費(fèi)。三是與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策的關(guān)系，在德國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)均由雇主進(jìn)行代扣代繳，并將所有社保資金統(tǒng)一轉(zhuǎn)入國(guó)家醫(yī)?；穑儆蓢?guó)家醫(yī)?；鹣蚋麟U(xiǎn)種和機(jī)構(gòu)進(jìn)行劃撥。因此，兩者繳費(fèi)基數(shù)政策的框架基本一致，應(yīng)繳費(fèi)收入范圍相同并均設(shè)置了上下限，僅上限標(biāo)準(zhǔn)存在不同。

2.2 法國(guó)

法國(guó)醫(yī)保籌資體系一直處于不斷變革和調(diào)整之中，逐步從單一的保費(fèi)籌資體系轉(zhuǎn)向保費(fèi)與稅收相結(jié)合的混合體系[6]。自1945 年正式建立到1998 年之間，法國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資幾乎完全來(lái)源于雇員和雇主基于工資和薪金收入的一定比例的繳費(fèi)，繳費(fèi)比例在1992 年—1998 年之間穩(wěn)定在雇主12.8%、雇員6.8%[7]。自1998年起，雇員基于工資和薪金收入的繳費(fèi)逐步被基于所有收入來(lái)源的社保專項(xiàng)稅（CSG）所替代，雇員的費(fèi)率也隨之逐步下降，從1998 年的6.8%到2016 年的0.75%直到2021 年已全部取消，即雇員不再基于工資和薪金收入繳費(fèi)，而雇主繳費(fèi)部分仍維持之前的做法。

具體看法國(guó)現(xiàn)行的繳費(fèi)基數(shù)政策②，針對(duì)雇主部分的規(guī)定如下：一是應(yīng)繳費(fèi)收入范圍。雇主繳費(fèi)仍基于薪酬總額，其中不僅包括現(xiàn)金支付（酬金、補(bǔ)償款、獎(jiǎng)金等），還包括實(shí)物福利（如伙食、住房、公司用車等）。二是關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)上下限的規(guī)定。在制度建立初期僅設(shè)置了上限標(biāo)準(zhǔn)，但目前已取消。僅針對(duì)雇傭年收入低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)2.5倍雇員的雇主提供費(fèi)率減半的優(yōu)惠政策。三是與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策的關(guān)系。兩者仍采用相同的應(yīng)繳費(fèi)收入，但養(yǎng)老保險(xiǎn)設(shè)計(jì)了繳費(fèi)基數(shù)上下限政策與費(fèi)率政策相結(jié)合的兩套繳費(fèi)方案，對(duì)設(shè)置繳費(fèi)基數(shù)上限的方案設(shè)定了較高的費(fèi)率[8]。

針對(duì)雇員部分的規(guī)定目前完全依據(jù)社保專項(xiàng)稅（CSG）的要求：一是應(yīng)繳費(fèi)收入范圍擴(kuò)寬，包括勞動(dòng)報(bào)酬、資本收入（如財(cái)產(chǎn)、投資等）、偶然所得（如中獎(jiǎng)等）、養(yǎng)老金、社會(huì)福利收入（如失業(yè)和病假津貼）等；二是不再設(shè)置上下限，僅對(duì)不同收入類型設(shè)置不同的稅率，對(duì)于資本收入或偶然所得的稅率較高，對(duì)于低收入者④低收入者是指收入低于個(gè)人所得稅起征額的群體，占到了接近一半的法國(guó)家庭。的收入設(shè)定的稅率最低；三是不再與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策相關(guān)，兩者采用不同征繳方式。

2.3 荷蘭

荷蘭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在2006 年經(jīng)歷了重大變革，取消了公私醫(yī)保計(jì)劃的區(qū)別，強(qiáng)制要求每位公民通過(guò)從保險(xiǎn)公司購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)獲得保障[9]。根據(jù)整個(gè)制度體系的變革，荷蘭社會(huì)醫(yī)保的籌資模式、結(jié)構(gòu)和繳費(fèi)政策進(jìn)行了較大的調(diào)整，同樣將雇主和雇員的繳費(fèi)政策和程序進(jìn)行了分離。

目前，荷蘭醫(yī)保繳費(fèi)主體可分為三大部分[10]：一是與收入相關(guān)的按比例征繳的雇主繳費(fèi)，仍采用傳統(tǒng)繳費(fèi)方法，雇主按照單位工資總額的7%繳費(fèi)，由稅務(wù)局負(fù)責(zé)征收再轉(zhuǎn)入國(guó)家醫(yī)?；?。二是與保險(xiǎn)公司定價(jià)相關(guān)的固定金額的個(gè)人保費(fèi)，由18 歲及以上的被保險(xiǎn)人個(gè)人在向投保的保險(xiǎn)公司直接支付，具體金額取決于各保險(xiǎn)公司不同的社區(qū)評(píng)級(jí)保費(fèi)定價(jià)，2015 年年保費(fèi)在990 歐元到1300 歐元之間不等，2021年上漲到平均1473歐元。三是國(guó)家用稅收為18 歲以下的居民繳納的保費(fèi)，同樣采用定額保費(fèi)方式。

現(xiàn)行繳費(fèi)基數(shù)政策也可分為雇主和雇員的不同規(guī)定②。針對(duì)雇主部分的規(guī)定如下：一是應(yīng)繳費(fèi)收入范圍。在荷蘭為工資總額，包含雇員所有工資收入和補(bǔ)貼。二是關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)上下限的規(guī)定。對(duì)于雇主繳費(fèi)并無(wú)下限設(shè)置，但設(shè)置了年度上限，2021 年的標(biāo)準(zhǔn)為58311 歐元/年。三是與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策的關(guān)系。雇主部分兩險(xiǎn)政策基本相同，均為工資總額，繳費(fèi)基數(shù)有上限無(wú)下限，但養(yǎng)老保險(xiǎn)的上限標(biāo)準(zhǔn)僅為35129 歐元（2021 年），遠(yuǎn)低于醫(yī)保。

針對(duì)雇員部分的繳費(fèi)基數(shù)政策則采用了定額保費(fèi)的形式，不再與個(gè)人收入掛鉤，也與雇主繳費(fèi)無(wú)關(guān)。當(dāng)保費(fèi)超過(guò)家庭收入5%時(shí)，個(gè)人可申請(qǐng)由政府稅收支付的醫(yī)保津貼來(lái)承擔(dān)這一部分保費(fèi)支出。

2.4 日本

日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由三類五個(gè)制度組成，其中針對(duì)職業(yè)人群的雇員醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用費(fèi)率制繳費(fèi)，并實(shí)行以家庭為單位參保[11]。而對(duì)于雇員醫(yī)保制度的繳費(fèi)基數(shù)政策，日本《健康保險(xiǎn)法》做了詳細(xì)的規(guī)定[12]。根據(jù)第40 條規(guī)定，繳費(fèi)基數(shù)包括“標(biāo)準(zhǔn)月報(bào)酬”和“標(biāo)準(zhǔn)額外報(bào)酬”兩部分，前者通過(guò)將本人實(shí)際月工資和補(bǔ)貼與“標(biāo)準(zhǔn)月報(bào)酬”等級(jí)表中的分級(jí)金額對(duì)比確定（共50 級(jí)）；后者則依據(jù)本人全年獲得的獎(jiǎng)金確定，年額度不超過(guò)540 萬(wàn)日元。此外，還規(guī)定了“標(biāo)準(zhǔn)月報(bào)酬”等級(jí)表的調(diào)整規(guī)則，即若每年3 月31 日被劃入分級(jí)表中最高等級(jí)的人數(shù)占比超過(guò)1.5%，并且這種趨勢(shì)被認(rèn)定為會(huì)持續(xù)下去，則從當(dāng)年9 月1 日開始增加新的最高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但需要保證劃入新的最高等級(jí)的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例不低于1%。

日本繳費(fèi)基數(shù)相關(guān)政策如下：一是應(yīng)繳費(fèi)收入范圍。仍為工資性收入，但又細(xì)分為工資、補(bǔ)貼和獎(jiǎng)金三個(gè)部分。前兩項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)月報(bào)酬，費(fèi)率為8.2%，由雇主和雇員各承擔(dān)一半；后一項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)額外報(bào)酬，費(fèi)率為8%，其中雇主負(fù)擔(dān)5%、雇員負(fù)擔(dān)3%[13]。二是關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)上下限的規(guī)定。針對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)月報(bào)酬”分為50 個(gè)級(jí)別，月工資低于6.3 萬(wàn)日元的按照標(biāo)準(zhǔn)月報(bào)酬第1級(jí)別5.8萬(wàn)日元作為基數(shù)繳費(fèi)，月工資高于117.5 萬(wàn)日元的按照標(biāo)準(zhǔn)月報(bào)酬第50 級(jí)別139 萬(wàn)日元作為基數(shù)繳費(fèi)；針對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)額外報(bào)酬”則據(jù)實(shí)作為繳費(fèi)基數(shù)，并設(shè)置上限為540 萬(wàn)日元。三是與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策的關(guān)系。日本的雇員養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)同樣設(shè)置了收入等級(jí)表，通過(guò)將個(gè)人收入與等級(jí)表進(jìn)行對(duì)照確定最終的應(yīng)繳費(fèi)收入。但2019年養(yǎng)老保險(xiǎn)的收入等級(jí)表僅分為31 個(gè)級(jí)別，1 級(jí)為8.8 萬(wàn)日元、31 級(jí)為62 萬(wàn)日元，養(yǎng)老保險(xiǎn)的基數(shù)上下限區(qū)間小于醫(yī)療保險(xiǎn)[14]。

3 經(jīng)驗(yàn)與啟示

回顧上述四個(gè)典型發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)踐做法可見，醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策的設(shè)計(jì)始終圍繞著“量能繳費(fèi)”的基本原則，強(qiáng)調(diào)籌資公平性，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展在不斷調(diào)整適應(yīng)，呈現(xiàn)出一些共性的經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展趨勢(shì)，可為我國(guó)職工基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策的規(guī)范和優(yōu)化提供參考借鑒。

3.1 應(yīng)繳費(fèi)收入范圍以全口徑工資性收入為主并逐步有所擴(kuò)展

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)多針對(duì)的是就業(yè)人群，故應(yīng)繳費(fèi)收入范圍往往僅基于工資性收入[15]。但工資性收入的組成也在不斷變化，從國(guó)際實(shí)踐來(lái)看，各國(guó)多以全口徑工資收入為基礎(chǔ)，即盡可能地把各類工資性收入均納入醫(yī)保應(yīng)繳費(fèi)收入范圍，如實(shí)物福利、補(bǔ)貼和獎(jiǎng)金等。

此外，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，就業(yè)形式和收入來(lái)源變得越來(lái)越復(fù)雜多元，應(yīng)繳費(fèi)收入范圍逐步擴(kuò)展到工資性收入之外的其他收入，如財(cái)產(chǎn)性收入、投資收入等。這一方面能夠真正體現(xiàn)醫(yī)?；I資“量能繳費(fèi)”的原則，使得收入來(lái)源更多元的高收入群體能夠充分履行其繳費(fèi)義務(wù)；另一方面也在一定程度降低了醫(yī)保繳費(fèi)與工薪收入的掛鉤程度，減少其受到勞動(dòng)就業(yè)和工資水平波動(dòng)的影響。

對(duì)于我國(guó)而言，繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)的問(wèn)題十分突出[16]，一定程度上也是由于政策對(duì)應(yīng)繳費(fèi)收入范圍界定不清晰造成。因此建議應(yīng)盡快明確以全口徑工資性收入作為個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)收入范圍，并據(jù)此確定用人單位繳費(fèi)的工資總額范圍，為申報(bào)和稽核提供明確標(biāo)準(zhǔn)，做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)。

此外，我國(guó)也面臨著收入結(jié)構(gòu)變化的問(wèn)題，在過(guò)去20 年中，我國(guó)城鎮(zhèn)居民可支配收入中工資性收入的占比從最高時(shí)的74.31%下降到2020 年的60.18%，而經(jīng)營(yíng)凈收入和財(cái)產(chǎn)性收入的占比不斷提高，分 別 從2000 年 的2.04% 和3.92% 增長(zhǎng)到2020 年的10.75%和10.55%⑤數(shù)據(jù)來(lái)源：由作者根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》整理得出。。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)，應(yīng)盡早開始謀劃擴(kuò)展醫(yī)保應(yīng)繳費(fèi)收入范圍，既包括個(gè)人的財(cái)產(chǎn)性收入，更要考慮對(duì)資本和技術(shù)密集型企業(yè)資本和技術(shù)的收益等。當(dāng)然，這需要建立在更加完善和嚴(yán)密的收入監(jiān)管和征收體系之上，同時(shí)，也應(yīng)合理調(diào)整針對(duì)工資性收入的保費(fèi)費(fèi)率，降低低收入人群的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3.2 繳費(fèi)基數(shù)下限并非必須，設(shè)置初衷更多為保護(hù)低收入群體

繳費(fèi)基數(shù)下限實(shí)際調(diào)節(jié)的是參保人繳費(fèi)的最低金額。在國(guó)際實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)設(shè)置繳費(fèi)基數(shù)下限并非必須，法國(guó)、荷蘭對(duì)雇主、雇員的繳費(fèi)均未設(shè)置下限，采用這種做法的國(guó)家還包括波蘭、葡萄牙等；而即使在設(shè)置繳費(fèi)基數(shù)下限的國(guó)家，目的更多也是為了保護(hù)低收入群體。這體現(xiàn)在：部分國(guó)家實(shí)際是將繳費(fèi)基數(shù)下限作為免繳保費(fèi)的收入標(biāo)準(zhǔn)，即若參保人收入低于此便不需要個(gè)人再繳費(fèi)，除德國(guó)外，還有智利、捷克等采用這種做法；而其余國(guó)家雖然設(shè)置了繳費(fèi)基數(shù)下限，但下限標(biāo)準(zhǔn)均不高于該國(guó)最低工資標(biāo)準(zhǔn)（如日本的繳費(fèi)基數(shù)下限為5.8 萬(wàn)日元/每月，而對(duì)應(yīng)的最低工資標(biāo)準(zhǔn)為961 日元/小時(shí)），不會(huì)造成低收入群體負(fù)擔(dān)過(guò)度，除日本外，采用此種做法的國(guó)家還有韓國(guó)、盧森堡等。

對(duì)于我國(guó)而言，目前在醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)踐中多以當(dāng)?shù)厣缙焦べY的60%作為繳費(fèi)基數(shù)下限，無(wú)論是因?yàn)槠骄べY計(jì)算方式還是60%的標(biāo)準(zhǔn)都使得下限標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)了一部分就業(yè)人群的實(shí)際收入，直接導(dǎo)致低收入人群的實(shí)際費(fèi)率高于政策規(guī)定費(fèi)率的不公平問(wèn)題，加重其繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，容易造成干脆不參加職工醫(yī)保的“制度性擠出”[17]。

因此建議借鑒部分國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，適度降低繳費(fèi)基數(shù)下限，可降至最低工資標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以最大程度上實(shí)現(xiàn)按照個(gè)人真實(shí)工資繳費(fèi)，并在確定最低工資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮醫(yī)保繳費(fèi)，以確保職工當(dāng)月實(shí)得工資不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。也可以使得下限的確定與社平工資脫鉤，降低核算的復(fù)雜性。當(dāng)然，這一重大調(diào)整也需建立在強(qiáng)有力的征收和稽核體系之上，避免繳費(fèi)額逐漸向最低基數(shù)靠近的底線聚集效應(yīng)產(chǎn)生。

3.3 繳費(fèi)基數(shù)上限的設(shè)置較為普遍，但上下限區(qū)間較大

繳費(fèi)基數(shù)上限的設(shè)置在一定程度上體現(xiàn)了制度在籌資端的再分配力度，因?yàn)閷?duì)于收入超過(guò)上限標(biāo)準(zhǔn)的參保者來(lái)說(shuō)費(fèi)率實(shí)際是累退的，而上下限區(qū)間的設(shè)置也應(yīng)符合一個(gè)國(guó)家的收入分配結(jié)構(gòu)[18]。

在選取的四個(gè)典型國(guó)家中，法國(guó)在進(jìn)行社保專項(xiàng)稅改革前就已取消了醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限，而其余三個(gè)國(guó)家則仍設(shè)置了繳費(fèi)基數(shù)上限。其中，德國(guó)、日本的雇主、雇員均適用于相同的繳費(fèi)基數(shù)上限標(biāo)準(zhǔn)，而荷蘭由于個(gè)人采用定額繳費(fèi)的方式，因此僅對(duì)雇主設(shè)置了上限標(biāo)準(zhǔn)。但也可發(fā)現(xiàn)這些國(guó)家的上限標(biāo)準(zhǔn)都相對(duì)較高，上下限區(qū)間差距也較大，德國(guó)、日本上限標(biāo)準(zhǔn)分別是下限標(biāo)準(zhǔn)的10.75 倍和24 倍左右。同時(shí)，從日本調(diào)整上限標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則中也可看出，其要求將達(dá)到上限標(biāo)準(zhǔn)以上的參保者人數(shù)控制在參?？?cè)藬?shù)的1%—1.5%之間，也就是說(shuō)繳費(fèi)基數(shù)上限已涵蓋大多數(shù)就業(yè)人群的工資性收入。而通過(guò)對(duì)其他歐盟國(guó)家繳費(fèi)基數(shù)上下限的計(jì)算也發(fā)現(xiàn)，兩者倍數(shù)最小為5，最大為235，多數(shù)在10 至25 區(qū)間②。

對(duì)于我國(guó)而言，目前在醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)踐中多以當(dāng)?shù)厣缙焦べY的300%作為繳費(fèi)基數(shù)上限，上限標(biāo)準(zhǔn)僅是下限的5 倍。而從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，2020 年我國(guó)居民按收入五等份分組，20%高收入家庭人均可支配收入是20%低收入組家庭人均可支配收入的10.2 倍，若僅看城鎮(zhèn)居民這一差距也達(dá)到了6.2倍⑥數(shù)據(jù)來(lái)源：作者根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2021》：表6-2和表6-7計(jì)算得出。，上限標(biāo)準(zhǔn)未能真實(shí)反映收入的差距以及其代表的繳費(fèi)能力的差異，導(dǎo)致高收入群體的實(shí)際費(fèi)率遠(yuǎn)低于名義費(fèi)率，未能實(shí)現(xiàn)量能繳費(fèi)。

因此，建議可適度提高繳費(fèi)基數(shù)上限，雙向擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)區(qū)間，使繳費(fèi)基數(shù)能貼近多數(shù)人的實(shí)際工資水平，更大程度上發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的再分配功能。

3.4 醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)政策普遍有差異

醫(yī)療保險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)（特別是養(yǎng)老保險(xiǎn)）繳費(fèi)基數(shù)政策的一致性問(wèn)題，實(shí)際上是我國(guó)現(xiàn)階段改革實(shí)踐中面臨的疑惑和挑戰(zhàn)。從國(guó)際實(shí)踐來(lái)看，選取的四個(gè)典型國(guó)家中醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)政策均不相同。

細(xì)分來(lái)看：一種是政策框架基本一致但具體參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)并不相同（如德國(guó)、日本），即兩個(gè)險(xiǎn)種采用相同的應(yīng)繳費(fèi)收入范圍且均設(shè)置上下限，但上下限標(biāo)準(zhǔn)不同；另一種是政策框架完全不同（如法國(guó)、荷蘭），兩國(guó)的醫(yī)保繳費(fèi)模式已與養(yǎng)老保險(xiǎn)完全不同，因此繳費(fèi)基數(shù)政策框架和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)也不再具有關(guān)聯(lián)性和可比性。由此可見，由于各險(xiǎn)種制度目標(biāo)和籌資運(yùn)行規(guī)定不同，兩險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)政策存在差異是普遍的。

基于我國(guó)現(xiàn)階段的發(fā)展要求，繳費(fèi)基數(shù)政策的設(shè)計(jì)既要考慮符合險(xiǎn)種自身規(guī)律的政策合理性，又要考慮到統(tǒng)一征繳對(duì)政策一致性的要求。因此建議在醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策中可以在基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)部分盡量與養(yǎng)老保險(xiǎn)政策統(tǒng)一，例如工資總額的組成項(xiàng)目、職工平均工資的統(tǒng)計(jì)口徑等，而在其他參數(shù)部分則需遵循險(xiǎn)種自身原則和規(guī)律進(jìn)行合理設(shè)置，例如擴(kuò)大上下限的范圍等。

3.5 雇主和雇員繳費(fèi)基數(shù)政策和繳費(fèi)程序逐步分離

另一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是，在法國(guó)和荷蘭的實(shí)踐中，可以發(fā)現(xiàn)原先作為社會(huì)保險(xiǎn)普遍做法的雇主、雇員按比例共同繳費(fèi)，雇員繳費(fèi)部分由雇主代扣代繳，這一方式正在逐步發(fā)生變化，呈現(xiàn)出雇主和雇員繳費(fèi)逐步分離的趨勢(shì)。

法國(guó)是雇主仍按照傳統(tǒng)的做法為雇員繳費(fèi)，但個(gè)人繳費(fèi)已完全被社保稅所取代；而荷蘭同樣是兩者已完全分離，雇主繳費(fèi)不變而個(gè)人僅按照固定額繳費(fèi)。這意味著：一是雇主和雇員的應(yīng)繳費(fèi)收入范圍明顯不同；二是雇主和雇員的繳費(fèi)責(zé)任，不再直接掛鉤，不再是一個(gè)此消彼長(zhǎng)的關(guān)系；三是個(gè)人繳費(fèi)不再需要通過(guò)雇主代扣代繳，雇主和雇員可各自履行自身的參保繳費(fèi)義務(wù)。

從我國(guó)來(lái)看，基于勞動(dòng)關(guān)系、通過(guò)雇主代扣代繳的繳費(fèi)方式已成為靈活就業(yè)和新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參保的一大障礙[19]，國(guó)際這一改革趨勢(shì)或可為破解該問(wèn)題提供思路。