徐麗芳 王宏順 胡勇智 魏志鴻 張 璐

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江西 南昌 330006)

自古以來中醫(yī)對腫瘤就有記載和論述，我國最早的醫(yī)學(xué)專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了“昔瘤”“腸覃”“石瘕”等描述[1]，后世醫(yī)家對腫瘤的發(fā)病病因、病機(jī)、遣方用藥以及預(yù)防等都進(jìn)行了深入的研究，中醫(yī)腫瘤理論體系不斷完善，臨床療效不斷提高，中醫(yī)治療腫瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢。而飲片處方質(zhì)量的高低對臨床療效產(chǎn)生直接的影響，高質(zhì)量的處方對治療保駕護(hù)航。因此，選取2018年腫瘤科門診中藥飲片處方進(jìn)行分析，以期得出其處方用藥特點(diǎn)、合理性等相關(guān)信息，為提高腫瘤科中藥飲片處方質(zhì)量、臨床療效提供幫助。

1 整體用藥情況

1.1 處方組成 中醫(yī)理論認(rèn)為腫瘤的基本病機(jī)不外“正虛”“邪毒”“痰凝”“血瘀”“氣滯”，且正虛為腫瘤成因之本，邪實(shí)為腫瘤之標(biāo)，腫瘤患者多虛實(shí)夾雜，因此，基本治法為扶正與祛邪2大類，祛邪又可分為活血化瘀、清熱解毒、化痰散結(jié)等，現(xiàn)在對扶正固本、活血化瘀、清熱解毒等治法的研究最為廣泛和深入，在腫瘤中的治療作用得到了學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)可[1]。

腫瘤科患者多數(shù)正氣虛衰，產(chǎn)生了血瘀、痰飲為主，兼肝郁的病理產(chǎn)物，在治療上多數(shù)扶正與祛邪并用。如多用黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、太子參等補(bǔ)氣健脾，多數(shù)配伍砂仁行氣，以防氣滯；或加女貞子、墨旱蓮滋陰；或加鱉甲滋陰、軟堅(jiān)散結(jié)；用制天南星、僵蠶、桔?；瞪⒔Y(jié)；用熟地黃、雞血藤活血化瘀，同時(shí)補(bǔ)血；用半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、貓爪草、金銀花清熱解毒散結(jié)；或加少量的補(bǔ)骨脂、淫羊藿補(bǔ)腎。處方涉及的藥物品種與賈堃教授在腫瘤治療中扶正祛邪、祛瘀新生、清熱解毒、化痰除濕、益氣健脾5個(gè)方面所使用的藥物具有高度的重合性[2]。

1.2 處方藥味數(shù) 對腫瘤科處方藥味進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最小的為1味/劑，最大的為24味/劑，將處方藥味數(shù)按照每隔5味劃分區(qū)間，具體分成1～5味、6～10味、11～15味、16～20味、21～25味5個(gè)區(qū)間，統(tǒng)計(jì)各個(gè)區(qū)間處方數(shù)量，計(jì)算各個(gè)區(qū)間藥味分布占比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥味數(shù)在16～20味的占了50%以上，11～15味占了20.48%(68/332)，11～20味之間的藥味數(shù)占了79%以上，其中11～18味占49.10%(163/332)，19～20味占30.72%(102/332)，這表明抽樣處方絕大部分藥味數(shù)在11～20味之間，藥味數(shù)分布相對合理，其中18～20味占比較其他科室多，符合腫瘤科用藥特點(diǎn)。見表1。

表1 處方藥味數(shù)分布情況

1.3 處方每劑金額 對腫瘤科處方每劑金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)金額最大的為206.79元/劑，金額最小的為0.09元/劑，為單味普通飲片。按照每隔10元劃分區(qū)間，具體分成≤10元、>10～20元、>20～30元、>30～40元、>40～50元、>50～60元、>60～70元、>70～80元、>80～90元、>90～100元、>100～150元、>150～200元、>200～600元、>600元14個(gè)區(qū)間，統(tǒng)計(jì)各個(gè)區(qū)間處方數(shù)量，計(jì)算各區(qū)間占比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)費(fèi)用分布在>30～60元區(qū)間，占比最高的為>50～60元區(qū)間，為25.90%(86/332)，其次為>40～50元區(qū)間，占20.78%(69/332)，再次為>30～40元區(qū)間，占18.67%(62/332)，三者共占65.36%(217/332)，之后為>20～30元區(qū)間和>60～70元區(qū)間，五者共占85.54%(284/332)，而80元以上區(qū)間的處方占比不到5%，占比較少。見表2。

2 處方分析

根據(jù)《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方點(diǎn)評工作方案(試行)》[3]，對處方進(jìn)行點(diǎn)評，將不合格處方按照以下方法進(jìn)行分析。

2.1 處方藥味數(shù)與合格率的關(guān)系 從圖1中可知，藥味數(shù)1～5味區(qū)間，不合格占比為33.33%(9/27)，存在的問題，其中缺中醫(yī)診斷及證型、單劑量太大、用法用量書寫不規(guī)范的問題較多，查看處方，發(fā)現(xiàn)該類處方藥味之間多無明顯的配伍，大多數(shù)為配方使用，或保健使用，在診斷及用法用量上較隨意，書寫不規(guī)范，導(dǎo)致該項(xiàng)下不合理處方數(shù)量較多。

表2 處方每劑費(fèi)用分布情況表

圖1 藥味數(shù)各區(qū)間不合格處方占比

6～10味區(qū)間，不合格占比37.50%(3/8)，存在的問題主要為用法用量缺失，或單劑太大未加簽，但此項(xiàng)處方數(shù)量較少，不具有代表性。11～15味區(qū)間，不合格占比為32.35%(22/68)，較其他的都低。

當(dāng)藥味數(shù)在16～20之間時(shí)，不合理處方數(shù)量明顯增加，占比達(dá)到48.22%(95/197)，散點(diǎn)折線圖出現(xiàn)明顯的拐點(diǎn)，21～25味區(qū)間，不合理處方占比達(dá)到50.00%(16/32)。按照課題設(shè)想，此處拐點(diǎn)為16味，應(yīng)把該藥味設(shè)定為合理的最大藥味數(shù)，但是結(jié)合腫瘤科處方實(shí)際，59.34%(197/332)的處方藥味數(shù)均在16～20味，該限定藥味太低了。將該藥味范圍進(jìn)行細(xì)化，分別統(tǒng)計(jì)16、17、18、19、20味飲片中不合格占比，結(jié)果如圖2，發(fā)現(xiàn)當(dāng)藥味數(shù)為18時(shí)，處方的不合格率為40.00%(22/55)，當(dāng)藥味數(shù)為19時(shí)，處方的不合格率急劇上升，為50.98%(26/51)，當(dāng)藥味數(shù)為20時(shí)，處方的不合格率繼續(xù)上升，增至60.78%(31/51)。從圖2上看當(dāng)藥味數(shù)為18時(shí)，出現(xiàn)了一個(gè)拐點(diǎn)。因此，得出腫瘤科處方最高藥味數(shù)應(yīng)控制在18味以內(nèi)。

圖2 16～20味各區(qū)間不合格處方占比

2.2 處方每劑金額與合格率的關(guān)系 從圖3可知，各區(qū)間不合格占比隨著金額的增大整體呈增加的趨勢，其中>90～100元區(qū)間，不合格占比最高，為100%，而>10～20元區(qū)間不合格占比最小，為0，即全部合格，40元以下區(qū)間，不合格占比波動較大，在0～50%之間波動；而在>30～70元之間，不合格占比呈規(guī)律上升的趨勢，>60～70元區(qū)間升至最大，為59.38%(19/32)，而>70～150元之間，不合格占比波動較大，仔細(xì)觀察該區(qū)間段，處方數(shù)量較少，占總處方數(shù)不到5%，由于基數(shù)太小，此階段的數(shù)據(jù)受偶然因素影響大，參考性不大。再次研究>30～70元區(qū)間，>30～40元區(qū)間無疑是不合格率占比最低的，若把最高范圍設(shè)定為40元/劑，跟實(shí)際處方分布不相符，50%以上的處方都不在此區(qū)間，因此，最高限設(shè)定為40元/劑不合適；得出腫瘤科處方最高金額應(yīng)當(dāng)為70元/劑。

圖3 每劑金額各區(qū)間不合格處方占比

3 不合理問題

因?yàn)殚T診處方信息量較少，點(diǎn)評多集中在處方書寫規(guī)范性方面，少數(shù)涉及適宜性評價(jià)，存在的主要問題：一是特殊煎煮未注明，該項(xiàng)問題最高，占不合格處方的54.48%(79/145)；二是中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范或缺中醫(yī)證型，該項(xiàng)問題第2多，占35.86%(52/145)；三是超劑量使用或存在配伍禁忌未加簽，該項(xiàng)問題第3多，占22.76%(33/145)；四是用藥與辨證不相符，該項(xiàng)問題第4多，占10.34%(15/145)。此外，同時(shí)存在2個(gè)及以上問題的處方占總問題處方的33.79%(49/145)，表明1張?zhí)幏酱嬖诙鄠€(gè)問題的情況較常見，需要引起重視。具體情況如下。

3.1 特殊煎煮未注明 主要涉及砂仁未注明后下，占該問題項(xiàng)下46.84%(37/79)，鹿角霜未注明先煎，占12.66%(10/79)，其余還有鱉甲、龍骨、牡蠣、龍齒、瓦楞子、海蛤殼、自然銅、礞石未注明先煎，降香、大黃、青蒿未注明后下，炒車前子、滑石粉未注明包煎等少量問題。以上，表明砂仁不注明后下、鹿角霜不注明先煎成為了腫瘤科普遍存在的問題，需要引起重視。

3.2 中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范或缺中醫(yī)證型 主要問題為僅開具了西醫(yī)診斷而無中醫(yī)診斷或證型，該問題占該項(xiàng)下90.38%(47/52)，還有少部分診斷太粗，如診斷為婦科病、內(nèi)科癌病，不夠具體，該項(xiàng)問題占9.62%(5/52)。中醫(yī)證型是中藥辨證使用的依據(jù)，因此，此類問題應(yīng)當(dāng)避免出現(xiàn)。

3.3 超劑量使用或存在配伍禁忌未加簽 主要問題為制天南星超劑量未加簽，制天南星為小毒藥物，《中華人民共和國藥典》2020版規(guī)定其劑量為3～9 g[4]，而在該科處方中，經(jīng)常開具15 g而沒有雙簽名，此種問題占90.91%(30/33)；其他的則為黃芪、熟地黃單次劑量太大，開到100 g，此類問題應(yīng)引起重視。

3.4 用藥與辨證不相符 主要問題為多數(shù)處方辨證證型為痰瘀互結(jié)證，應(yīng)以化痰、活血祛瘀為法，而實(shí)際給予的處方中補(bǔ)氣藥占1/3～1/2，清熱解毒散結(jié)藥占1/3，化痰藥只有1～2味，活血祛瘀藥也只有1～2味，全方不能體現(xiàn)化痰祛瘀的主要治療目的，因此，認(rèn)為存在用藥與辨證不相符，此項(xiàng)問題占86.67%(13/15)。腫瘤科痰瘀互結(jié)證是最為常見的一種證型，但是臨床醫(yī)師也不能固化思維，更多應(yīng)該結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行辨證，規(guī)范書寫，提高處方的合格率。

3.5 其他 存在的其他問題：一是用法用量缺失或書寫不完整，其中大部分問題是缺用法用量；二是貴重飲片使用不合理，阿膠常規(guī)劑量為3～9 g，處方中開具20 g，三七常規(guī)劑量為煎煮3～9 g，沖服1～3 g，通常開具三七粉12～20 g，單次給藥劑量太大，開具的是粉劑，應(yīng)當(dāng)為合藥沖服，常常處方中未注明沖服。

4 小結(jié)

中醫(yī)腫瘤治療以扶正祛邪為法，扶正上多給予白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、黃芪補(bǔ)氣，祛邪上多給予雞血藤、制天南星、鱉甲、半枝蓮、白花蛇舌草活血化瘀、祛痰散結(jié)。在處方藥味數(shù)與每劑金額方面，可得出，一是在藥味數(shù)方面，腫瘤科處方藥味數(shù)大部分分布在11～20味，其中18～20味占比較大，近乎一半，當(dāng)藥味數(shù)為18時(shí)，處方的不合格率明顯上升，將18味設(shè)定為腫瘤科飲片處方的上限；二是在每劑金額方面，腫瘤科處方大部分分布在>20～70元/劑，其中>30～60元/劑占比較大，占60%以上，在各個(gè)金額分布的區(qū)間里，當(dāng)每劑金額為70元時(shí)，處方不合格率明顯上升，將金額上限定為70元/劑。腫瘤科飲片處方整體合格率不高，存在的主要問題：一是特殊煎煮未注明，該項(xiàng)問題最高；二是中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范或缺中醫(yī)證型，該項(xiàng)問題第2多；三是超劑量使用或存在配伍禁忌未加簽，該項(xiàng)問題第3多；四是用藥與辨證不相符，該項(xiàng)問題第4多。前3項(xiàng)問題屬于處方書寫不規(guī)范，通過信息化手段設(shè)置成必填項(xiàng)或提示對話框可以很好地解決，處方的合格率也會大大提升，接下來我們應(yīng)當(dāng)把重點(diǎn)放在辨證與方藥的選擇、炮制品的選擇、禁忌用藥、重復(fù)用藥等方面上。