李佳林 申思哲 龍 達(dá)

(邵陽市中心醫(yī)院急診科，湖南 邵陽 422000)

2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上，將“分級診療制度”列為需要重點突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位[1]。2019年“兩會”期間,政府工作報告中再次強調(diào)建立并完善分級診療模式[2]。雙向轉(zhuǎn)診為分級診療的核心內(nèi)容，如何貫徹落實雙向轉(zhuǎn)診，決定著分級診療制度的走向。邵陽市中心醫(yī)院與對口支援醫(yī)院之間進(jìn)行了雙向轉(zhuǎn)診模式的研究，理順了院級轉(zhuǎn)診機制，探索出一條上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無障礙轉(zhuǎn)診的道路。

1 雙向轉(zhuǎn)診模式改革前的困境

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均 邵陽市是湘西南的人口大市，擁有八百多萬常住人口，但衛(wèi)生資源配置不均。邵陽市中心醫(yī)院作為地市級老牌三甲醫(yī)院，擁有著雄厚的醫(yī)療衛(wèi)生資源，集聚了眾多優(yōu)秀的醫(yī)療人才及先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。而其他醫(yī)療機構(gòu)，或是醫(yī)療設(shè)備欠缺，或是醫(yī)療人才不足。

1.2 人民群眾的慣性思維 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由各種原因?qū)е箩t(yī)療水平低下，出現(xiàn)“大病看不了”“小病治不好”的現(xiàn)象，從而大部分群眾不再信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，涌向大醫(yī)院，因為大醫(yī)院有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

1.3 轉(zhuǎn)診制度的不完善 目前，我國的轉(zhuǎn)診制度還處于摸索階段?，F(xiàn)有的司法體系中沒有明確的規(guī)定[3]。上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)結(jié)不緊密，僅局限于業(yè)務(wù)合作，沒有形成統(tǒng)一、規(guī)范的合作方式，在轉(zhuǎn)診過程中沒有相關(guān)指導(dǎo)性文件，容易出現(xiàn)機構(gòu)間互相推卸責(zé)任的問題[4]。 因為沒有轉(zhuǎn)診途徑，從基層上來就診的患者不清楚醫(yī)院床位等各種情況，接診醫(yī)生也不清楚患者前一階段的就診過程，導(dǎo)致搜集信息費時、信息不完整的缺陷。

2 雙向轉(zhuǎn)診模式的探討

隨著信息化時代的來臨，智能化網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段已經(jīng)嵌入醫(yī)療行業(yè)，因此信息化手段與雙向轉(zhuǎn)診的結(jié)合是歷史發(fā)展的必然[5]。均衡醫(yī)療資源的合理配置，發(fā)揮不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用，構(gòu)建信息化雙向轉(zhuǎn)診模式顯得尤為重要。

2.1 設(shè)計思路 美國學(xué)者Donabedian提出“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論，用于評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與衛(wèi)生政策[6，7]。即在患者、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門之間進(jìn)行協(xié)同合作，提供醫(yī)療服務(wù)，最終合理分流、有序就醫(yī)、完成醫(yī)療。構(gòu)建信息化雙向轉(zhuǎn)診模式，其核心就是利用網(wǎng)絡(luò)、人工智能等技術(shù)手段實現(xiàn)上下聯(lián)動、資源共享、轉(zhuǎn)運通暢，最終落實“小病、康復(fù)在基層”“大病進(jìn)三甲”的醫(yī)療格局，保障群眾身體健康，減少群眾經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提升群眾滿意度[8]。

2.2 框架構(gòu)建 依據(jù)設(shè)計思路，信息化雙向轉(zhuǎn)診模式，以信息化技術(shù)手段為依托，分別設(shè)立轉(zhuǎn)診聯(lián)系平臺、信息分享平臺、診療督導(dǎo)平臺。轉(zhuǎn)診聯(lián)系平臺以急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生為主導(dǎo)，各臨床?？漆t(yī)生為依托，應(yīng)用信息化手段，與下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系，采取24 h不間斷值班制度。信息分享平臺以相關(guān)專科或全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生為主導(dǎo)，使用網(wǎng)絡(luò)、人工智能化手段，將各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)院內(nèi)運行的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、電子病歷系統(tǒng)等信息在上下級醫(yī)院之間進(jìn)行分享。診療督導(dǎo)平臺以相關(guān)?？苹蛉漆t(yī)學(xué)科醫(yī)生為主導(dǎo)，利用信息化手段與現(xiàn)場指導(dǎo)相結(jié)合，對上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的過程與內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)，促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)進(jìn)步，提高三甲醫(yī)院全科教學(xué)能力。各平臺之間交互依托。

2.2.1 轉(zhuǎn)診聯(lián)系平臺 基層醫(yī)務(wù)人員首次接觸患者后，如超出其接診能力，立即從手機端或網(wǎng)絡(luò)端APP，向邵陽市中心醫(yī)院傳送患者資料、申請轉(zhuǎn)診，并電話聯(lián)系邵陽市中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診聯(lián)系平臺的值班人員，如患者為I類、II類、III類急診患者，急診醫(yī)學(xué)科值班人員立即指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急救處理，并在急診醫(yī)學(xué)科相應(yīng)區(qū)域預(yù)留床位及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。診斷明確的非急診患者得到相關(guān)?？圃试S后，予以轉(zhuǎn)診。診斷不明確的非急診患者得到急診醫(yī)學(xué)科綜合病區(qū)或全科醫(yī)學(xué)科允許后，收入相關(guān)病區(qū)。

患者好轉(zhuǎn)或處于康復(fù)階段，需要向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診時，通過同樣的平臺，完成相應(yīng)的信息傳遞，患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院繼續(xù)診療。

2.2.2 信息分享平臺 該平臺有以下特點：(1)技術(shù)手段：手機端、網(wǎng)絡(luò)端APP。(2)醫(yī)療信息：各醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)運行的HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)。(3)設(shè)備、設(shè)施：專用手機、專用電腦、各科室電腦。(4)內(nèi)容：全科教學(xué)的規(guī)定內(nèi)容。(5)目的：通過全科教學(xué)理念，推進(jìn)上下級醫(yī)院的信息共享，各取所需。

2.2.3 診療督導(dǎo)平臺 沒有規(guī)矩、不成方圓。制度是否執(zhí)行到位，需要督導(dǎo)。以邵陽市中心醫(yī)院相關(guān)?？苹蛉漆t(yī)學(xué)科醫(yī)生為主導(dǎo)，將網(wǎng)絡(luò)、人工智能手段與現(xiàn)場督導(dǎo)相結(jié)合，保障醫(yī)療活動能有序開展，并進(jìn)行后期跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提升三甲醫(yī)院全科教學(xué)能力，穩(wěn)步提升基層醫(yī)療水平。

3 討論

雙向轉(zhuǎn)診是分級醫(yī)療制度的核心，做好雙向轉(zhuǎn)診，才能讓群眾感到實惠，體現(xiàn)我國新醫(yī)改的優(yōu)越性[9]。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配不均衡，是擺在我們面前的一道難題，也是全球面臨的一道難題[10]。在現(xiàn)有條件下，邵陽市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合運作尚不完全通暢，邵陽市中心醫(yī)院嘗試?yán)眯畔⒒侄螢槠脚_的雙向轉(zhuǎn)診模式，主動出擊，試點先行，理順各級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診流程，發(fā)揮邵陽市中心醫(yī)院老牌三甲醫(yī)院對急危重癥、疑難病例的診治水準(zhǔn)，提升邵陽市中心醫(yī)院全科教學(xué)能力及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療水平，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的“前哨”作用，整合信息資源，降低醫(yī)保支出。

雙向轉(zhuǎn)診循序漸進(jìn)的開展需在政府引導(dǎo)下、衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下，由多方合作，引導(dǎo)患者積極參與，才能發(fā)揮更大的積極作用。