高燕申 陳旦平

(1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科，上海 201206；2.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200072)

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease， CPID)是指女性內生殖器官及其周圍組織、盆腔腹膜的慢性炎癥，包括慢性子宮內膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎、卵巢炎等，多由急性盆腔炎未徹底治愈，病程遷延及反復發(fā)作所致；可引起異位妊娠、不孕癥、慢性盆腔痛等問題，嚴重影響患者的生存質量和身心健康，給個人和社會帶來巨大的經濟負擔。西醫(yī)采取抗菌藥物治療對CPID具有較好的效果，但長期應用抗菌藥物易導致復發(fā)、耐藥菌出現(xiàn)以及不良反應的發(fā)生[1]，中醫(yī)學在辨證論治思想指導下治療CPID優(yōu)勢明顯，而中醫(yī)外治法更是發(fā)揮了顯著的作用。

1 中藥灌腸

中藥灌腸法是目前CPID臨床應用最為普遍而有效的外治法之一，其利用女性生殖器與腸道間隔較近這一特點，自肛門經直腸灌入藥液，將其保留在直腸或結腸內，刺激腸蠕動，利用盆腔內諸多靜脈與痔靜脈叢相互交通的特點，通過藥物在腸黏膜內吸收，達到治療疾病的目的。臨床醫(yī)者依據辨證分型或清熱化濕或溫陽通絡或益氣活血或行氣散結，以藥液灌腸治療CPID均獲良效，故其適用于各型慢性盆腔炎急性發(fā)作期或臨床緩解期的治療。例如，以中藥紅藤、敗醬草、蒲公英等藥物組方隨證加減的紅藤湯已廣泛應用于濕熱瘀結型CPID的臨床治療，紅藤湯灌腸可顯著改善患者的臨床癥狀，消除炎癥包塊及盆腔積液[2,3]，這與其能顯著改善患者盆腔血流動力學和血液流變學，促進血液微循環(huán)，有效抑制炎癥反應，增強免疫功能等因素有關[4]。夏曉杰等[5]研究發(fā)現(xiàn)，大黃牡丹湯保留灌腸可使患者帶下量恢復正常，腹痛癥狀減輕，具有良好的治療效果。王小蓉等[6]用黃芩、黃柏、薏苡仁、金銀花、牡丹皮、赤芍、敗醬草等藥物組成化瘀除濕止痛方保留灌腸治療血瘀濕阻型CPID的研究顯示，觀察組總有效率達到95.12%，其TNF-α水平低于對照組，而IL-2、IL-10 水平高于對照組，提示化瘀除濕止痛方保留灌腸具有消腫抗炎作用；治療后隨訪結果顯示，觀察組復發(fā)率僅7.32%，顯著低于對照組的26.83%。閆月琴[7]用柴枳敗醬湯聯(lián)合行氣活血中藥灌腸治療CPID的研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組血清CRP、IL-6水平明顯下降，中藥灌腸有助于抑制炎性反應。中藥灌腸法之所以能在CPID治療中發(fā)揮顯著作用，優(yōu)勢在于：(1)避開了藥物的首過效應；(2)增加了藥物滲透力；(3)延長了藥物作用時間；(4)改善盆腔血液循環(huán)；(5)防止盆腔局部纖維化和粘連[8]；(6)減少胃部影響等不良反應；(7)成本低廉，操作簡單。

2 針灸治療

2.1 針刺法 針刺法是治療婦科病的重要方法之一，相關記載可追溯至《黃帝內經》，而隨著近現(xiàn)代針刺治療的逐步開展，關于針刺治療CPID的臨床報道開始逐步增多。李本科[9]運用針刺法治療CPID的研究顯示，針刺三陰交、天樞、血海、合谷、水道、足三里等穴位具有疏通經絡、調理沖任、活血化瘀之效，能夠降低IL-6因子，減輕炎癥，改善臨床癥狀。陳雪玲等[10]采用蠡溝穴循經刺法治療CPID患者30例，總有效率達86.67%。田璐等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療能夠有效改善盆腔血供，提高患者免疫功能，并通過調節(jié)促炎因子與抗炎因子的平衡發(fā)揮調節(jié)炎性應激反應與免疫反應的作用。謝小男等[12]運用通調三焦針刺法，取百會、膻中、中脘、天樞、關元、氣海、中極、八髎穴，對照常規(guī)針刺法的研究發(fā)現(xiàn)，通調三焦針刺法能夠調節(jié)生殖-內分泌系統(tǒng)，調節(jié)女性整體激素水平，改善內環(huán)境，從而有效治療慢性盆腔炎，并且發(fā)揮長久效果。近年來更多研究[13-15]發(fā)現(xiàn)針藥聯(lián)合治療不僅可有效降低炎癥因子水平、改善癥狀，同時能顯著提高輸卵管炎性不孕癥患者的妊娠率，為臨床治療CPID引起的不孕癥帶來了新思路。

2.2 灸法 灸法治療，借助灸火將艾葉藥力透達肌表、向周圍擴散，通過經絡腧穴作用達到治病、防病的目的。灸法治療種類繁多，包括艾條灸、直接灸、隔物灸、溫針灸、天灸、燈火灸、督灸、雷火灸、臍灸等。艾葉苦、辛、溫，入脾、肝、腎經，具有祛濕散寒、溫經通絡、消腫散結、回陽救逆等作用。現(xiàn)代研究[16]指出，艾灸治療可顯著改善機體血流動力學，加速血液循環(huán)，降低全血黏度，具有顯著的活血化瘀功效，尤適用于寒凝瘀滯型CPID的治療。李雅芬等[17]應用當歸紅藤湯內服外敷聯(lián)合關元、氣海及子宮穴艾灸治療氣滯血瘀型CPID的結果顯示，聯(lián)合艾灸治療組局部體征及中醫(yī)證候臨床療效總有效率分別為92.21%和94.87%，顯著高于中藥內服外敷組，這與艾灸通過溫熱效應刺激經絡，直接促進盆腔血液循環(huán)，加速新陳代謝，增強抵抗力，促進炎癥吸收消退有關。楊玉玲等[18]研究發(fā)現(xiàn)，少腹逐瘀湯口服加隔物督脈灸治療寒濕凝滯型CPID較單純口服湯藥具有更明顯的優(yōu)勢，通過內外合治可明顯改善中醫(yī)證候及盆腔體征，消除盆腔包塊和積液，改善臨床癥狀，抑制炎癥反應，分解組織粘連，促進瘢痕修復。周瑞等[19]運用雷火灸配合通絡湯保留灌腸治療CPID效果顯著，可明顯改善患者局部體征積分，緩解焦慮抑郁癥狀，臨床安全性高，無不良反應。李鴳[20]利用臍部皮膚薄、易通透的特點，運用臍灸治療寒濕凝滯型CPID的研究提示，臍灸將中藥藥效與艾葉的熱力充分結合，藥性直達胞宮，具有改善子宮的動脈血供，促進附件炎癥吸收的作用。熱敏灸作為創(chuàng)新灸法，通過預先熱敏化相關穴位并予以施灸，激發(fā)經氣，使“氣至病所”，從而發(fā)揮溫寒化濕、行氣活血的療效[21]。研究[22,23]表明，熱敏灸任督脈經穴可一定程度上改善CPID患者盆腔形態(tài)學的改變、血液流變學指標以及中醫(yī)證候積分。葉美華等[24]研究結果進一步證實，熱敏灸任督脈聯(lián)合口服膈下逐瘀湯治療氣滯血瘀型CPID患者的臨床效果優(yōu)于單純口服中藥組。應荷萍等[25]采用熱敏灸腰陽關、次髎、關元、子宮、三陰交及陰陵泉穴，治療30次后患者下腹墜痛癥狀緩解，生活質量評分顯著升高。

2.3 穴位注射法 穴位注射治療是以中醫(yī)基本理論為指導，將藥液等注射到相關腧穴或特定部分，利用針刺和藥物的協(xié)同作用以治療疾病的方法。姜守信[26]提出，穴位注射與電針療法均是治療CPID的有效手段, 而穴位注射的效果更優(yōu)于電針的效果。師秀萍[27]、黃淑英等[28]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液穴位注射能有效降低IL-6、TNF-α、IL-1、hs-CRP水平，減輕體內炎癥反應。胡小芳運用蘇木紅藤敗醬湯結合穴位注射克林霉素磷酸酯治療CPID收效顯著[29]。黃旭麗[30]運用針灸結合穴位注射治療CPID的研究顯示，針灸結合穴位注射可增強患者免疫功能，提升臨床效果，減少復發(fā)。

2.4 穴位敷貼法 穴位敷貼是在中醫(yī)經絡學說等理論指導下，選取藥物制成敷貼貼于對應穴位，通過藥物與腧穴刺激的共同作用治療疾病的一種方法，具有方便、效佳、價廉、不良反應小等特點。目前臨床上很少單純使用穴位敷貼治療CPID，多與中藥聯(lián)合應用。陳靜等[31]研究發(fā)現(xiàn)，自擬敷貼“清熱方”聯(lián)合微波治療可有效改善CPID患者臨床癥狀，降低炎癥反應指標。陳麗君等[32]以濕熱瘀結型CPID患者為研究對象，將西藥抗生素聯(lián)合中藥銀甲丸口服為對照組，觀察組在對照組基礎上加入穴位貼敷，用千年健、地骨風、羌獨活、桑寄生、赤芍、艾葉等藥物研細末調制成藥餅，貼于中極、關元、氣海、神闕、子宮、次髎穴，治療28 d后觀察組較對照組中醫(yī)證候積分明顯降低，觀察組的治療總有效率為97.5%，顯著高于對照組的85.0%，復發(fā)率低于對照組。柴華等[33]觀察發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷配合中藥用于CPID患者可顯著提高治療效果，同時提升患者生存質量。

2.5 耳穴壓丸法 耳穴壓丸是將王不留行籽、磁珠等物貼敷在相應耳穴部位進行刺激從而防治疾病的一種方法。中醫(yī)學認為耳與五臟六腑聯(lián)系密切，《靈樞·口問》云: “耳者，宗脈之所聚也”?，F(xiàn)代醫(yī)學證實，耳廓內分布有迷走神經，在一定部位刺激可調節(jié)相應臟器的功能，增強免疫能力。耳穴貼壓通過對神經內分泌系統(tǒng)的整體調節(jié)，促使紊亂的自主神經功能恢復正常，改善中樞-下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的功能狀態(tài)，促使機體內分泌環(huán)境重達相對平衡的狀態(tài)。帥思議等[34]采用益氣消瘀湯聯(lián)合耳穴壓丸治療CPID的研究結果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療可有效能降低患者血清TNF-α、IL-6含量，增加血清IL-2含量，從而起到抗菌、減輕炎癥的作用。施穎意[35]的研究進一步發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合耳穴貼壓治療可提高CPID患者CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+水平，從而增強患者免疫力。李玉文等[36]運用王不留行籽貼壓耳穴聯(lián)合低頻治療治療CPID，能有效鎮(zhèn)痛，顯著提高療效，同時減輕不良反應。

3 中藥熱敷

中藥熱敷法是將中藥加熱后敷在體表局部的治療方法，其通過產生的熱效應使機體表層與深層組織較均勻受熱，促使藥效透過機體皮膚，刺激機體經絡，迅速直達病灶，促進局部血液循環(huán)，改善微循環(huán)狀態(tài)，提高炎癥局部新陳代謝，促使炎癥吸收與消退、局部粘連松解，從而消除病灶，故對于CPID盆腔包塊患者尤為適宜。常用的中藥熱敷方法有中藥熱奄包和中藥封包。

中藥熱奄包是將辨證調配的中藥加熱后迅速用布包裹，置于患處或穴位上，通過溫熱效應使局部毛細血管擴張，血液循環(huán)加快，發(fā)揮藥效以達溫經通絡、祛寒除濕、調和氣血目的的一種外治法。秦小潤等[37]發(fā)現(xiàn)，中藥熱奄包配合抗生素治療可明顯縮小盆腔包塊，且效果優(yōu)于純抗生素治療。趙靈芝[38]在使用阿奇霉素、甲硝唑靜滴的基礎上，將丹參、桃仁、川芎、熟地黃、五靈脂、蒲黃等藥物制成熱奄包熱敷對照單純西藥靜滴治療，觀察組治療后總有效率達94.1%，明顯優(yōu)于對照組的76.5%。曾妍[39]將80例CPID患者隨機分成2組，觀察組在口服鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒治療的基礎上加用中藥(川芎、當歸、艾葉、劉寄奴、透骨草、延胡索等)熱敷下腹部，對照組單純口服西藥，連續(xù)治療4周后觀察組總有效率95.00%，隨訪6個月復發(fā)率僅2.50%。

中藥封包治療是在涂搽外用藥物后的患處表面用無滲透作用的無毒薄膜封閉式包扎的治療方法，近年以來被廣泛運用于臨床中。早期研究[40]證實，封包熱敷可通過藥物的溫熱作用加強下腹部的血液循環(huán)，松解粘連、消散包塊。張艷玲等[41]運用雙柏散中藥封包敷下腹部治療60例CPID患者，總有效率90.00%。楊瑞[42]在中藥封包外敷聯(lián)合理氣活血湯治療CPID的臨床觀察中，予對照組理氣活血湯(砂仁10 g，枳實12 g，沉香12 g，高良姜12 g，降香10 g，三棱9 g，莪術9 g，當歸15 g，姜黃9 g)，口服治療，觀察組在對照組用藥基礎上加用雙柏散中藥封包外敷，用藥28 d后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分顯著下降，炎性因子水平下降。

4 中藥熏蒸

中藥熏蒸又稱中藥蒸汽浴，是用辨證調配的藥物煎煮或置入加熱噴霧裝置中，用產生的藥汽熏蒸人體來治病的一種外治法。借助藥力和熱力，促進腠理疏通，脈絡調和，氣血運行，使藥物通過皮膚表層吸收、角質層滲透和真皮層轉運進入血液循環(huán)而發(fā)揮藥效。李娟等[43]將120例CPID患者分成2組，對照組口服甲硝唑片，觀察組在對照組基礎上口服血府逐瘀湯，同時給予中藥熏蒸治療，在熏蒸床的蒸發(fā)器中放入熏蒸藥袋(由艾葉、干姜、花椒、當歸、丹參、紅花、莪術、三棱、威靈仙、防風、香附組成)，加入2500 mL 清水，加熱至溫度達40～48 ℃，熏蒸患者的下腹部，每次30 min，每天1次，藥袋需要每天更換，治療7 d。治療1 個月后，治療組總有效率為95.00%，對照組為80.00%，差異有統(tǒng)計學意義。

5 定向透藥法

中醫(yī)定向透藥療法是近年來興起的一種中醫(yī)外治法，主要通過中頻電流產生電磁場，經脈沖電技術將藥物離子或帶電荷藥物導入皮膚，促使藥物成分深入患處，從而起到治療的作用。定向透藥可以使藥效成分直接作用于病位，保持局部較高的藥效濃度，維持藥效穩(wěn)定和持久，同時避免了全身用藥的不良反應。研究結果[44,45]顯示，定向透藥治療聯(lián)合中西醫(yī)藥物治療可降低患者TNF-α，升高IL-2、IL-10因子，從而減輕炎癥反應，加速炎性介質吸收，緩解腹痛等臨床癥狀，并降低復發(fā)率。朱翠萍等[46]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)定向透藥聯(lián)合紅藤方治療CPID，能明顯降低患者血清免疫球蛋白指標，緩解臨床癥狀，且效果優(yōu)于單獨使用中藥治療。

6 結語

CPID是婦科常見病、多發(fā)病，現(xiàn)代中醫(yī)學將其歸于“帶下病”“癥瘕”等范疇。縱觀歷代醫(yī)家著作，究其病位在胞宮及沖任，病因病機與腎氣虧虛、正虛邪戀，沖任不調、氣血失和，情志不暢、臟腑失調等密切相關。因其具有病程遷延難愈、反復發(fā)作、不易根治的特點，西醫(yī)治療具有一定的局限性，而中醫(yī)藥治療CPID的臨床效果已經得到證實，中醫(yī)外治法在該病的治療中所發(fā)揮的作用尤為突出，且各有所長。中藥保留灌腸法以其解剖學優(yōu)勢在CPID治療中發(fā)揮了顯著的作用，但專業(yè)操作性強，臨床應用不如穴位敷貼、耳穴壓丸法便捷。針灸療法經過多年的應用和發(fā)展，衍生出多種治療方法，其中灸法治療CPID的效果顯著；穴位敷貼及耳穴壓丸法療效雖不及灸法治療，但具有操作簡便、無不良反應的特點，易于被患者接受，尤適用于氣虛血瘀型、反復發(fā)作的CPID患者；穴位注射及單純針刺療效相對較差。中藥熱敷法臨床療效顯著，尤其長于消除盆腔包塊，且無不良反應，值得推廣。中藥熏蒸及定向透藥法療效值得肯定，但其臨床應用受到設備條件限制，尤其無法滿足工作女性日常治療的需求。近年來越來越多的醫(yī)家傾向于采用多種外治法聯(lián)合或中醫(yī)藥綜合方案治療CPID，故而尋找一種效果可靠、操作便捷、過程安全、經濟實惠的治療方案是今后研究的方向。