謝金明

【摘要】目的：探究PDCA循環(huán)在病案首頁質(zhì)控中應(yīng)用及持續(xù)質(zhì)量改進效果。方法：選取2019年1月—2019年12月我院150例患者病案資料，設(shè)置為參照組，另選取2020年1月—2020年12月我院150例患者病案資料設(shè)置為試驗組，參照組實施常規(guī)管理，試驗組實施PDCA循環(huán)管理，對比兩組病案書寫錯誤率、病案首頁缺項率，臨床工作質(zhì)量評分、管理人員工作滿意度及甲級率。結(jié)果：試驗組與參照組病案書寫錯誤率分別為4.67%、14.00%，試驗組與參照組病案首頁缺項率分別為6.67%、21.33%，試驗組病案書寫錯誤率及病案首頁缺項率均較參照組低，有統(tǒng)計學(xué)差異；兩組患者臨床工作質(zhì)量評分在改進前相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），試驗組改進后臨床工作質(zhì)量評分較參照組高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；試驗組管理人員病案管理工作滿意度為98.00%，參照組為82.00%，試驗組較參照組高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；試驗組甲級率為98.67%，參照組為80.00%，試驗組較參照組高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：病案首頁質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)法促進病案首頁管理質(zhì)量提升，提高甲級率及滿意度，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進；病案首頁質(zhì)控；PDCA循環(huán)法

Application of PDCA cycle in quality control of medical record homepage and effect of continuous quality improvement

XIE Jinming

Department of Medical Record Statistics， Information Department， Meizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Meizhou， Guangdong 514000， China

【Abstract】Objective： To explore the application of PDCA cycle in the quality control of the first page of medical records and the effect of continuous quality improvement. Methods： The medical records of 150 patients in our hospital from January 2019 to December 2019 were selected and set as the reference group， and the medical records of 150 patients in our hospital from January 2020 to December 2020 were selected as the experimental group， and the reference group implemented routine management， and PDCA cycle management was implemented in the experimental group. The writing error rate of medical records， the rate of missing items on the first page of medical records， the score of clinical work quality， the job satisfaction of managers， and the rate of grade A were compared between the two groups. Results： The writing error rate of the medical records in the experimental group and the reference group were 4.67% and 14.00%， respectively， and the rate of missing items on the first page of the medical records in the experimental group and the reference group were 6.67% and 21.33%， respectively，the writing error rate and missing items rate of the first page of medical records in the experimental group were lower than those in the reference group， there was a statistical difference；There was no statistical difference in the clinical work quality scores between the two groups before the improvement（P>0.05），the clinical work quality score of the experimental group after the improvement was higher than that of the reference group（P<0.05）；The job satisfaction of the management staff in the experimental group was 98.00%， and that in the reference group was 82.00%，the experimental group was higher than the reference group， with statistical difference（P<0.05）；The grade A rate of the experimental group was 98.67%， and that of the reference group was 80.00%， the experimental group was higher than the reference group，there was a statistical difference（P<0.05）. Conclusion： The application of PDCA cycle method in the quality control of the first page of medical records can improve the management quality of the first page of medical records， and improve the grade A rate and satisfaction， and the effect is remarkable.

【Key？Words】Continuous quality improvement； Medical record homepage quality control； PDCA cycle method

病案首頁作為醫(yī)療文書的重要組成部分，起到目錄與匯總作用。醫(yī)務(wù)人員通過查閱病案首頁能夠準(zhǔn)確掌握患者具體病情、診療流程、診療措施、疾病轉(zhuǎn)歸等相關(guān)信息[1]。一旦病案首頁缺失或破損，給醫(yī)務(wù)人員工作開展帶來嚴(yán)重影響，甚至增加醫(yī)療事故發(fā)生率，引發(fā)醫(yī)患糾紛[2]。因此，需要做好病案首頁質(zhì)量管控工作。PDCA循環(huán)法作為全新的一種管理方式，近幾年來，在臨床中受到廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析2019年1月—2020年12月我院300例患者病案資料，分別實施常規(guī)管理與PDCA循環(huán)法管理，探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2019年12月我院150例患者病案資料，設(shè)置為參照組，另選取2020年1月—2020年12月我院150例患者病案資料設(shè)置為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者住院時間14d內(nèi)；臨床資料完善；病案管理人員同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：日間手術(shù)；死亡病例；精神疾病。兩組患者臨床資料應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件分析比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

1.2 方法

參照組實施常規(guī)管理，試驗組行PDCA循環(huán)法，具體內(nèi)容如下：其一，計劃（Plan）。計劃階段主要為分析現(xiàn)狀，確定問題，分析原因，制定措施。醫(yī)務(wù)人員分析院內(nèi)現(xiàn)有病案首頁相關(guān)信息，確定病案首頁信息填寫情況，確定病案首頁是否完整；疾病編碼和手術(shù)操作編碼書寫正確與否；疾病記錄是否正確填寫等。依據(jù)院內(nèi)實際情況及現(xiàn)有問題制定解決計劃。根據(jù)制定解決計劃完善病案首頁填寫規(guī)范，要求醫(yī)務(wù)人員按照病案首頁填寫規(guī)范記錄病案。其二，執(zhí)行（Do）。依據(jù)計劃階段制定相關(guān)規(guī)范，加強病案首頁管理，分配任務(wù)給病案管理人員，促進其綜合素質(zhì)及工作能力提升，保證病案首頁管理滿足臨床需求。明確管理人員管理責(zé)任，建立考核制度，促進工作人員積極性提升。培訓(xùn)管理人員時，應(yīng)重點培訓(xùn)主要診斷選擇和疾病編碼填寫，避免因不了解編碼規(guī)則降低編碼準(zhǔn)確率。其三，檢查（Check）。檢查階段的主要目的是分析計劃與執(zhí)行階段執(zhí)行情況，加強檢查管理，提高管理有效性。就管理人員而言，加大考核力度，依據(jù)考核結(jié)果評估其管理水平。就病案而言，應(yīng)將病案與患者具體情況進行比對，保證病案完整、準(zhǔn)確。病案歸檔人員應(yīng)定期檢查病案首頁完整性情況，確定是否出現(xiàn)錯項、漏項及缺項等，核實有問題病案是否標(biāo)注。其四，處理（Action）。結(jié)合計劃、執(zhí)行、檢查階段存在的問題，制定解決方案，所有管理人員共同商討解決措施，總結(jié)上述流程執(zhí)行情況，分析其潛在的風(fēng)險，并重新進行評估。若問題較為嚴(yán)重，應(yīng)立即上報給醫(yī)院質(zhì)控科，按照獎罰機制標(biāo)準(zhǔn)進行獎懲，以約束醫(yī)務(wù)人員行為，降低病案錯誤率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組病案書寫錯誤率、病案首頁缺項率，改進前后臨床工作質(zhì)量評分，病案管理工作滿意度及甲級率。

臨床工作質(zhì)量評分：滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示質(zhì)量越好。

滿意度：應(yīng)用我院自制滿意度問卷表進行評估，總分100分，超過80分提示十分滿意，60～80分提示滿意，低于60分提示不滿意。十分滿意率+滿意率=滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案首頁質(zhì)控情況分析比較

試驗組病案書寫錯誤率、病案首頁缺項率分別為4.67%、6.67%，參照組為14.00%、21.33%，試驗組較參照組低，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表1。

2.2 兩組改進前后臨床工作質(zhì)量評分分析比較

兩組患者臨床工作質(zhì)量評分在改進前相比，無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05；試驗組改進后臨床工作質(zhì)量評分較參照組高，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表2。

2.3 兩組病案管理工作滿意度分析比較

試驗組病案管理工作滿意度為98.00%，參照組為82.00%，試驗組較參照組高，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表3。

2.4 兩組甲級率分析比較

試驗組甲級率為98.67%，參照組為80.00%，試驗組較參照組高，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表4。

3 討論

病案首頁信息作為醫(yī)院重要信息，其質(zhì)量高低直接決定著醫(yī)院對患者態(tài)度好壞[3]。以往病案首頁信息管理中，因工作人員疏忽等諸多因素，導(dǎo)致病案首頁信息丟失、遺漏等諸多問題，給臨床工作質(zhì)量及水平帶來嚴(yán)重影響[4]。

PDCA循環(huán)法起源于美國，指的是對工作開展情況進行全面質(zhì)量管理，其包括四個階段，分別為計劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整[5]。在臨床工作中應(yīng)用，能夠保障工作有序進行，促進工作質(zhì)量提升[6]。

PDCA在病案首頁質(zhì)控管理中應(yīng)用能夠降低書寫錯誤率及病案首頁缺項率[7]。本研究結(jié)果表明，試驗組病案書寫錯誤率及病案首頁缺項率均較參照組低。PDCA循環(huán)法通過加強管理，促進病案首頁質(zhì)量水平提升[8]。有研究指出，病案首頁質(zhì)控管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法可促進臨床工作質(zhì)量提升[9]。本研究結(jié)果表明，試驗組改進后臨床工作質(zhì)量評分較參照組高。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。PDCA循環(huán)法通過落實責(zé)任制，明確人員責(zé)任，提高工作人員工作積極性及綜合素質(zhì)，保證病案首頁信息真實、可靠，促進滿意度提升[10]。本研究結(jié)果表明，試驗組滿意度較參照組高。另外，試驗組甲級率較參照組高。提示PDCA循環(huán)法可促進甲級率提升。

綜上所述，病案首頁質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)法促進病案首頁管理質(zhì)量提升，提高甲級率，效果顯著。

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