王飛， 徐亮， 王斐

(徐州市腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇省徐州市221000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是臨床重癥患者機(jī)械通氣過程中較為常見的并發(fā)癥，重癥患者一旦合并VAP其病死率明顯升高[1]，因此及早對其預(yù)后進(jìn)行評估有助于提升患者生命質(zhì)量。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是局部病灶炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)[2]，可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1)可對患者局部炎性反應(yīng)及感染情況進(jìn)行評估，人軟骨糖蛋白-40(human cartilage glycoprotein-40,YKL-40)主要由機(jī)體中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，可促進(jìn)炎性反應(yīng)、纖維化及結(jié)構(gòu)重塑[3-4]。因此，本文分析了血清PCT、sTREM-1、YKL-40對VAP重癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2021年6月收治的重癥患者115例，男52例，女63例，年齡(50.23±2.69)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.56±2.63)kg/m2；其中發(fā)生VAP者39例(VAP組)，未發(fā)生VAP者76例(無VAP組)；按照28天內(nèi)患者是否死亡為預(yù)后終點(diǎn)，將VAP組分為生存組和死亡組。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合VAP相關(guān)診斷[5]；②臨床資料完整；③機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)感染；②入組前使用糖皮質(zhì)激素；③先天性心臟病；④肺結(jié)核。

1.2 PCT、sTREM-1、YKL-40水平的檢測

所有患者入組后空腹采集血液4 mL，3 500 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測PCT、sTREM-1、YKL-40水平，所有試劑均購自上海羅氏公司，操作流程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 其他指標(biāo)

比較兩組性別、年齡、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血清蛋白、吸痰次數(shù)、吸煙史、呼吸道疾病史、急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 VAP組與無VAP組一般資料的比較

患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血清蛋白、吸痰次數(shù)、吸煙史、呼吸道疾病史及APACHE Ⅱ評分VAP組與無VAP組之間差異有顯著性(P<0.05；表1)。

表1 VAP組與無VAP組患者一般資料的比較

2.2 各組PCT、sTREM-1、YKL-40水平的比較

PCT、sTREM-1、YKL-40水平VAP組高于無VAP組，死亡組高于生存組(P<0.05；表2)。

表2 各組PCT、sTREM-1、YKL-40水平的比較

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、吸痰次數(shù)、APACHEⅡ評分、血清蛋白、吸煙史、呼吸道疾病史均是重癥患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表3)。

表3 重癥患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析

2.4 PCT、sTREM-1、YKL-40診斷效能分析結(jié)果

PCT、sTREM-1、YKL-40聯(lián)合診斷對VAP患者預(yù)后的診斷效能最高，高于單獨(dú)檢測(P<0.05；表4)。PCT、sTREM-1、YKL-40的臨界值分別為8.93 μg/L、107.25 ng/L和95.64 μg/L。

表4 PCT、sTREM-1、YKL-40對VAP重癥患者預(yù)后的診斷效能

3 討 論

在對重癥患者搶救過程中，采用機(jī)械通氣治療是臨床治療的重要手段，VAP是其重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。在實(shí)際的臨床治療中，25%氣管插管患者極易發(fā)生VAP，置管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯升高，脫離呼吸機(jī)的能力逐步降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[6]。

本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、吸痰次數(shù)、APACHEⅡ、血清蛋白、吸煙史、呼吸道疾病史均是重癥患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，在置管治療中，導(dǎo)管經(jīng)口腔、鼻腔及氣管建立人工呼吸通道，不僅對氣管黏膜造成一定的損傷，同時(shí)附著在氣管的病原菌到達(dá)下呼吸道，因此隨著氣管留置時(shí)間延長，患者下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[7]。在吸痰治療中，肺部氣壓增大對肺組織內(nèi)皮功能造成影響，一定程度增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。APACHEⅡ評分是危重癥患者重要的生理學(xué)指標(biāo)，隨著患者APACHEⅡ評分升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)顯著升高趨勢[8]。研究發(fā)現(xiàn)，患者插管時(shí)間延長及APACHEⅡ評分升高均是患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[9]，與本研究結(jié)果一致。

本文PCT、sTREM-1、YKL-40聯(lián)合診斷對VAP重癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值顯著高于單獨(dú)檢測。YKL-40是重要的肝素結(jié)合位點(diǎn)，主要與靶細(xì)胞表面及細(xì)胞外基質(zhì)中的肝素類物質(zhì)結(jié)合，進(jìn)一步影響細(xì)胞黏附及遷移。隨著患者YKL-40水平升高，患者巨噬細(xì)胞遷移速度顯著下降，局部病灶部位的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平呈現(xiàn)顯著的上升趨勢[10]。 STREM-1是炎性物質(zhì)標(biāo)志物，對肺泡表面介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有放大效應(yīng)，通過對患者呼吸肌的正向調(diào)節(jié)作用，患者痰液排除能力顯著提升，炎癥反應(yīng)水平降低，肺泡張力提高，對于改善呼吸困難、提升氧分壓具有積極影響[3]。PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌，由116個(gè)氨基酸蛋白構(gòu)成，在機(jī)體正常情況下其處于較低的表達(dá)水平，在炎癥反應(yīng)過程中PCT也作為機(jī)體感染細(xì)菌或者真菌的重要敏感性指標(biāo)[11]。

綜上所述，住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、吸痰次數(shù)、APACHEⅡ評分、血清蛋白、吸煙史、呼吸道疾病史是重癥患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，PCT、sTREM-1、YKL-40聯(lián)合檢測對VAP患者預(yù)后具有較高的診斷效能，可作為評估VAP患者預(yù)后的參考指標(biāo)。