徐建， 張新成， 米磊， 梁建利， 陳紹偉， 李培秀

(河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北省廊坊市065000)

心房顫動是臨床最常見的心律失常，嚴(yán)重者可引起患者血管栓塞、誘發(fā)或加重心功能衰竭。研究表明，90%非瓣膜性心房顫動患者血栓栓子來源于左心耳[1]，左心耳封堵術(shù)及射頻消融術(shù)為心房顫動治療的重要手段，術(shù)前定量評估左心耳及其毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，對提高心房顫動治療成功率及預(yù)后具有重要意義。目前，經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是檢測左心耳及其毗鄰結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其微創(chuàng)性會給患者帶來一定痛苦，且檢查結(jié)果受操作者主觀影響較大，具有一定局限性。冠狀動脈CT血管成像(CT angiography，CTA)技術(shù)具有掃描速度快、圖像質(zhì)量高、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床多用于對冠狀動脈的檢查，少有研究報道其用于定量檢查左心耳及毗鄰結(jié)構(gòu)的價值。因此，本研究探討能譜和普通冠狀動脈CTA掃描技術(shù)對心房顫動患者左心耳的定量研究價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月—2021年1月于本院住院治療的心房顫動患者(心房顫動組)98例，其中男54例，女44例，年齡(56.45±18.86)歲；根據(jù)CTA掃描儀器不同分為能譜組(50例)及普通組(48例)。納入同期行冠狀動脈CTA的健康人群98例為對照組，其中男50例，女48例，年齡(54.12±12.83)歲。各組性別和年齡比較差異無顯著性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動組均經(jīng)臨床診斷為心房顫動；對照組為竇性心律，無心血管系統(tǒng)疾??；均同時行冠狀動脈CTA及TEE。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏；伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能不全；植入心臟起搏器；圖像質(zhì)量不佳影響診斷。

1.2 能譜和普通冠狀動脈CTA檢查

采用西門子二代雙源炫速CT(SOMATOM Definition Flash)行能譜和普通冠狀動脈CTA檢查?；颊哐雠P位，掃描氣管隆突下1 cm至膈下2 cm，利用前瞻性心電門控，能譜冠狀動脈CTA掃描參數(shù)kV100/Sn140、mAs165/140、準(zhǔn)直器寬度128.0 mm×0.6 mm、層厚1.0 mm、重建層厚0.75 mm、重建間距0.625 mm、轉(zhuǎn)速0.28 s；普通冠狀動脈掃描參數(shù)管電壓120 kV、管電流110 mA、層厚5 mm、重建層厚1.0 mm、重建間距0.625 mm。由兩名醫(yī)生采用后處理工作站Syngo.Via篩選出顯示左心耳的最佳單能量圖像，測量左心耳開口長徑、短徑、面積；采用仿真內(nèi)鏡技術(shù)測量左心耳嵴部嵴長和嵴上緣、中部、下緣寬度，以及左心耳開口與左上肺靜脈距離(圖1)。

圖1 冠狀動脈CTA圖像后處理示意圖

1.3 經(jīng)食管超聲檢查(TEE)

應(yīng)用Philips iE33超聲診斷儀，配有經(jīng)食管實(shí)時三維探頭X7-2t，頻率2～7 MHz。檢查前禁食水4 h。用利多卡因膠漿進(jìn)行局麻，連接胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，囑患者左臥位，將探頭送進(jìn)食管。送至30～40 cm達(dá)食管中段水平，稍前屈探頭，在0°～180°范圍內(nèi)觀察左心耳及毗鄰結(jié)構(gòu)。心房顫動組采集5個心動周期。由兩名醫(yī)師對各指標(biāo)進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 心房顫動組與對照組左心耳各指標(biāo)的比較

心房顫動組左心耳開口長徑、短徑、面積大于對照組，左心耳嵴部嵴長、左心耳嵴上緣寬、中部寬小于對照組(P<0.05；表1)。左心耳嵴下緣寬、左心耳開口與左上肺靜脈距離差異均無顯著性(P>0.05；表1)。

表1 心房顫動組與對照組左心耳各指標(biāo)的比較

2.2 普通組左心耳各指標(biāo)的比較

普通組患者CTA和TEE測得的左心耳各指標(biāo)差異均無顯著性(P>0.05；表2)。普通CTA檢查與TEE檢查結(jié)果具有相關(guān)性，相關(guān)性分析r值為0.705～0.812(表2)。

表2 左心耳各指標(biāo)普通CTA和TEE測值的比較

2.3 能譜組左心耳各指標(biāo)的比較

能譜組患者CTA和TEE測得的左心耳各指標(biāo)差異均無顯著性(P>0.05；表3)。能譜CTA檢查與TEE檢查結(jié)果具有顯著相關(guān)性，相關(guān)性分析r值為0.893～0.944(表3)。能譜CTA較普通CTA測值與TEE測值的一致性更好，提示能譜CTA較普通CTA對左心耳各指標(biāo)定量檢測更為準(zhǔn)確。

表3 左心耳各指標(biāo)能譜CTA和TEE測值的比較

3 討 論

心房顫動發(fā)生時，左心耳正常收縮節(jié)律遭到破壞，收縮能力降低，左心耳內(nèi)血液無法全部排空，加之伴有血流速度減慢、血流形成渦流或心血管內(nèi)皮損傷等因素，引起左心耳內(nèi)血液淤積，形成血栓，研究表明左心耳內(nèi)存在血栓是射頻消融術(shù)的絕對禁忌證[2]。此外左心耳嵴為射頻消融術(shù)中常見的消融部位。因此術(shù)前準(zhǔn)確評估左心耳及其毗鄰結(jié)構(gòu)形態(tài)有助于醫(yī)生正確制定手術(shù)治療方案，提高患者治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

TEE在臨床工作中被廣泛用于左心耳血栓檢測，但TEE屬于有創(chuàng)性檢查，部分患者對此不能耐受，且檢查結(jié)果受操作者主觀差異性影響較大。冠狀動脈CTA通過多種后處理技術(shù)可直觀顯示左心耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其毗鄰結(jié)構(gòu)，可對各指標(biāo)進(jìn)行客觀的定量測量，為手術(shù)治療提供重要參考。當(dāng)前較多研究證實(shí)了雙源CT在檢測左心耳等解剖結(jié)構(gòu)及功能上的適用性[3-4]，但較少文章研究能譜CT在相關(guān)方面的運(yùn)用，因此本研究探討了能譜與普通冠狀動脈CTA掃描技術(shù)對于心房顫動患者左心耳及毗鄰肺靜脈定量研究的價值。

本研究結(jié)果顯示普通冠狀動脈CTA與能譜冠狀動脈CTA對各指標(biāo)測量結(jié)果與TEE檢測結(jié)果比較差異均無顯著性，表明兩種冠狀動脈CTA對左心耳及毗鄰肺靜脈檢測均具有較好的準(zhǔn)確性。余正春等[5]探討了CT心臟成像在左心耳封堵術(shù)前檢查中的應(yīng)用價值，結(jié)果表明CT可客觀精確地對左心耳體積及左心耳口各參數(shù)進(jìn)行測量；卓利勇等[6]研究證實(shí)多層螺旋CT可以客觀準(zhǔn)確地評價左心房及左心耳解剖結(jié)構(gòu)及功能，以上研究均與本研究結(jié)果一致。此外，本研究還探討了普通冠狀動脈CTA、能譜冠狀動脈CTA與TEE對各指標(biāo)測量結(jié)果的一致性，結(jié)果表明兩種冠狀動脈CTA檢查與TEE檢查結(jié)果均表現(xiàn)出較好的一致性，但能譜冠狀動脈CTA與TEE檢查結(jié)果一致性更好，這可能提示能譜冠狀動脈CTA較普通冠狀動脈CTA對左心耳及毗鄰肺靜脈定量檢測更加準(zhǔn)確。推測其可能原因，首先，相較于常規(guī)螺旋CT，能譜CT超高速稀土陶瓷探測器具有更高轉(zhuǎn)速及更快采集速度，可有效提高圖像時間分辨率及空間分辨率[7]，其次，能譜CT通過利用兩個球管同時掃描技術(shù)，一次掃描可獲得40～140 kV不同能量的多組單能量圖像，單能量圖像可以抑制鈣化所導(dǎo)致的線束偽影，減輕硬化效應(yīng)影響，改善CT值漂移，從而得到更清晰的圖像，提高圖像信噪比及對比噪聲比，通過CNR曲線可以選擇出對左心耳及毗鄰結(jié)構(gòu)顯示最佳、信噪比最高的單能量圖像進(jìn)行分析及定量測量，提高了測量的準(zhǔn)確性[8]。

本研究結(jié)果顯示，心房顫動組左心耳開口長徑、開口短徑、開口面積均顯著大于對照組，與Matsumoto等[9]研究結(jié)果類似，這可能是由于心房顫動導(dǎo)致左心房收縮能力降低，泵功能降低，血液淤積導(dǎo)致左心房內(nèi)壓增大，左心耳對左心房壓力增高具有一定調(diào)解緩沖作用，其通過增大內(nèi)徑緩解左心房壓力，導(dǎo)致左心耳體積增大，開口口徑增大[10-11]，心房顫動還可引起心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)，這也可以增大左心耳徑線和體積[12]。行射頻消融術(shù)前不僅需要對左心耳結(jié)構(gòu)及其是否含有血栓等情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，對左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分了解同樣具有重要意義，左心耳嵴過分消融可導(dǎo)致肺靜脈狹窄[13]，因此術(shù)前對左心耳嵴部結(jié)構(gòu)及其與肺靜脈關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確定量評估可有效降低上述風(fēng)險發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，冠狀動脈CTA成像可準(zhǔn)確客觀地評估上述解剖關(guān)系，同時，心房顫動組左心耳嵴部嵴長、上緣寬及中部寬均小于對照組，提示心房顫動患者行手術(shù)治療時應(yīng)小心謹(jǐn)慎觀察左心耳嵴部形態(tài)及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，避免操作過度損傷周圍結(jié)構(gòu)。

綜上所述，普通冠狀動脈CTA及能譜冠狀動脈CTA對左心耳及其毗鄰肺靜脈等結(jié)構(gòu)均可客觀準(zhǔn)確地定量測量，但能譜冠狀動脈CTA測量結(jié)果精確性更高，有望代替TEE作為心房顫動患者術(shù)前檢查，為臨床提供客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)實(shí)施手術(shù)，提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥。