張鳳瓊， 張志云， 高爽， 陳康， 王曉嵐， 鄧婷婷， 袁鵬飛， 陳琴

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,云南省昆明市650011)

肛瘺由隱腺體源發(fā)性感染所致[1-2]。高位經(jīng)括約肌肛瘺是一種常見(jiàn)的復(fù)雜性肛瘺，傳統(tǒng)的外科切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)后，內(nèi)部開(kāi)口可能會(huì)引起慢性炎癥和纖維化，肛腸環(huán)可能會(huì)受到一定程度損傷，從而導(dǎo)致肛門(mén)功能和形狀的改變，誘發(fā)感染、肛門(mén)功能障礙等并發(fā)癥[3-4]。經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)(transanal sphincterotomy,TROPIS)是一種新型術(shù)式，對(duì)多種肛瘺治療有所幫助[5]。改良Hanley術(shù)在傳統(tǒng)術(shù)式上加以改進(jìn)，采用二期縫合術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，并在鐵蹄型肛瘺的治療中取得了較好的效果[6]。本文觀(guān)察TROPIS聯(lián)合改良Hanley術(shù)治療高位經(jīng)括約肌肛瘺的臨床療效，旨在為臨床治療復(fù)雜性肛瘺提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年12月本院收治的高位經(jīng)括約肌肛瘺患者100例為研究對(duì)象，其中男性56例，女性44例，年齡18～65歲，平均年齡(42.19±6.53)歲。100例患者按照隨機(jī)表法分為觀(guān)察組(n=50，TROPIS術(shù)聯(lián)合改良Hanley術(shù)治療)和對(duì)照組(n=50，傳統(tǒng)切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療)，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)顯著性，具有可比性(P>0.05；表1)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合高位經(jīng)括約肌肛瘺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③均為首次發(fā)病且為復(fù)雜性肛瘺；④肛瘺管道有2條以上，管道在肛腸環(huán)以上，且有2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口或外口；⑤臨床資料完整；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肝等系統(tǒng)性疾??；②長(zhǎng)期服用藥物；③合并嚴(yán)重軀體疾??；④合并感染、免疫類(lèi)疾?。虎菽δ苷系K；⑥治療依從性較差。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2019]倫審字(43)號(hào))。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)前均做腸道準(zhǔn)備，局部麻醉后，行側(cè)臥位，對(duì)肛周、腸腔進(jìn)行常規(guī)消毒。對(duì)照組行切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療。探針由外口向內(nèi)口進(jìn)入，去除外口瘢痕及部分壞死瘺管組織，修剪創(chuàng)面近似于“V”形；以絲線(xiàn)結(jié)扎固定在肛周。再次使用探針確認(rèn)其余分支瘺管，并給予切除，用紗布填塞創(chuàng)面，包扎固定，術(shù)后5～7天如結(jié)扎處松動(dòng)，收緊縫線(xiàn)繼續(xù)切割瘺管組織，至完全脫落。

觀(guān)察組采用TROPIS術(shù)聯(lián)合改良Hanley術(shù)治療。患者術(shù)前行MRI掃描，在MRI基礎(chǔ)上，詳細(xì)繪制瘺道。從外口注射碘伏，觀(guān)察其在肛管內(nèi)的出口，以確定內(nèi)口。將彎血管鉗從內(nèi)口探入瘺管的括約肌間部分，電刀切開(kāi)彎血管鉗上黏膜及內(nèi)括約肌。切口從內(nèi)口開(kāi)始，內(nèi)口多在齒線(xiàn)處。若直腸內(nèi)合并有提肛肌上方瘺的內(nèi)口，則切口從腔內(nèi)后正中延伸至提肛肌上方直腸內(nèi)口。術(shù)中應(yīng)充分止血，外口/切口應(yīng)稍微延長(zhǎng)(可達(dá)1 cm)。所有瘺管均按MRI掃描結(jié)果徹底搔刮干凈。

1.3 肛門(mén)疼痛、滲出和腫脹評(píng)分評(píng)定

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組術(shù)后1天、7天肛門(mén)疼痛情況[8]，并參考文獻(xiàn)[9]對(duì)肛門(mén)滲出和腫脹情況進(jìn)行評(píng)分。肛門(mén)疼痛情況總分0～10分，評(píng)分越高，疼痛程度越嚴(yán)重;腫脹和滲出總分均為0～3分，分?jǐn)?shù)越高，情況越嚴(yán)重。

1.4 肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

比較兩組術(shù)前和術(shù)后7天直腸靜息壓(rectal resting pressure,RRP)、肛管靜息壓(anal canal rest pressure,ARP)、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間(anal longest contraction time,ALCT)及肛管最大收縮壓(anal maximum contraction pressure,AMCP)。

1.5 創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血時(shí)間、膿腐脫落時(shí)間、創(chuàng)面瘢痕面積記錄

記錄兩組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間(術(shù)后至創(chuàng)面愈合，上皮覆蓋，形成堅(jiān)實(shí)瘢痕所用的天數(shù))、便血時(shí)間(術(shù)后至便后無(wú)滴血的時(shí)間)、膿腐脫落時(shí)間(術(shù)后至膿腐脫落時(shí)間)、創(chuàng)面瘢痕面積[10]。

1.6 炎癥因子及免疫功能指標(biāo)檢測(cè)

兩組患者于手術(shù)前和術(shù)后24 h抽取外周靜脈血5 mL，離心，取上清，保存于-20 ℃冰箱，待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8和C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)水平。采用FACS Calibur流式細(xì)胞儀分別檢測(cè)治療前后CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組肛門(mén)疼痛、滲出和腫脹評(píng)分比較

術(shù)后1天，兩組肛門(mén)疼痛、滲出和腫脹評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)；術(shù)后7天，兩組肛門(mén)疼痛、滲出和腫脹評(píng)分較術(shù)后1天降低(P<0.05)，且觀(guān)察組均低于對(duì)照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組肛門(mén)疼痛、滲出和腫脹評(píng)分比較(n=50) 單位：分

2.2 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后RRP、ARP水平較術(shù)前降低，但觀(guān)察組高于對(duì)照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(n=50)

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血時(shí)間、膿腐脫落時(shí)間、創(chuàng)面瘢痕面積比較

手術(shù)治療后，觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血時(shí)間、膿腐脫落時(shí)間、創(chuàng)面瘢痕面積均明顯低于對(duì)照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血時(shí)間、膿腐脫落時(shí)間、創(chuàng)面瘢痕面積比較(n=50)

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較

兩組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平較術(shù)前均明顯升高(P<0.05)，但觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05；表5)。

表5 血清炎癥因子水平比較(n=50) 單位：μg/L

2.5 兩組免疫功能水平比較

對(duì)照組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平低于術(shù)前(P<0.05),而觀(guān)察組手術(shù)前后各指標(biāo)差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平高于對(duì)照組(P<0.05；表6)。

表6 兩組免疫功能水平比較(n=50)

3 討 論

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能失衡密切相關(guān)[11]。采用TROPIS治療，通過(guò)從腔內(nèi)切開(kāi)括約肌間，不僅能充分清除所有膿液，而且能將一個(gè)封閉的括約肌間腔隙轉(zhuǎn)化為一個(gè)碟形的開(kāi)放性創(chuàng)面[12-13]，與其他一期治療想要治愈內(nèi)口的術(shù)式不同，TROPIS是通過(guò)二期愈合來(lái)達(dá)到同樣的目的。當(dāng)感染存在時(shí)，二期愈合要優(yōu)于一期治療[14-15]，再聯(lián)合改良Hanley手術(shù)通過(guò)后正中切開(kāi)內(nèi)、外括約肌能更加有效地清除感染[16]。

本文結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組肛門(mén)疼痛、滲出和腫脹評(píng)分均明顯降低，且觀(guān)察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明采用TROPIS聯(lián)合改良Hanley術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療，患者癥狀改善程度更好。兩組RRP、ARP水平明顯降低，觀(guān)察組同樣顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明相較于傳統(tǒng)切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)，患者腸動(dòng)力恢復(fù)較快。觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、便血時(shí)間、膿腐脫落時(shí)間、創(chuàng)面瘢痕面積均明顯低于對(duì)照組，提示TROPIS聯(lián)合改良Hanley術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，徹底性更高，保護(hù)性更強(qiáng)。手術(shù)后，兩組炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平均明顯升高，但觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，手術(shù)治療造成創(chuàng)口后，炎癥因子水平均有所上升，但采用TROPIS聯(lián)合改良Hanley術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)口更小，刺激炎癥反應(yīng)程度較小，對(duì)治療有所幫助。觀(guān)察組免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平均明顯高于對(duì)照組，其主要原因是TROPIS是一種基于括約肌保留的手術(shù)方式，對(duì)機(jī)體組織損傷較小，減輕了手術(shù)過(guò)程對(duì)機(jī)體的損傷，再聯(lián)合改良Hanley術(shù)，治療效果更加徹底，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)。

綜上所述，TROPIS是一種治療高位復(fù)雜性肛瘺的新型術(shù)式，結(jié)合改良Hanley術(shù)，創(chuàng)傷更小，徹底性更高，保護(hù)性更強(qiáng)；且可減輕炎癥反應(yīng)，利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。但本次研究樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，未能提供兩組術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)數(shù)據(jù)及中長(zhǎng)期肛門(mén)功能的情況，長(zhǎng)期的結(jié)果尚需大樣本量作更加深入的研究。