鄧小玉， 譚小武

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南省衡陽市 421001)

靜脈血栓栓塞是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)較常見的并發(fā)癥，尤其以COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)發(fā)生率更高。靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞，肺栓塞發(fā)生后可引起肺循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重AECOPD患者病情，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，對于AECOPD患者及時(shí)判斷是否合并肺栓塞尤為重要。本文分析AECOPD患者合并肺栓塞的高危因素，以便早期發(fā)現(xiàn)早期診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月—2021年12月本科室收治的50例AECOPD合并肺栓塞的患者為病例組，無肺栓塞AECOPD患者100例為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(shí)》[3]中AECOPD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病例組患者符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)(2015)》[4]中肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診；③接受常規(guī)AECOPD相關(guān)治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常；②存在血栓病史；③合并活動(dòng)性肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾??；④合并自身免疫性疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則及相關(guān)倫理要求。

1.2 資料收集

采用查閱病歷的方式收集兩組患者的實(shí)驗(yàn)室資料：動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(alveolar-artery oxygen partial pressure gradient，PA-aO2)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(activeated partial thromboplasting time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維素蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者資料比較

病例組患者PaO2、APTT時(shí)間低于對照組，PaCO2、PA-aO2、D-D、FIB、HCT高于對照組(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者資料比較

2.2 AECOPD并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素

將表1中P<0.05的指標(biāo)設(shè)為自變量，將是否發(fā)生肺栓塞設(shè)為因變量(發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0)，行多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，D-D、PA-aO2、FIB水平升高為AECOPD合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。

表2 AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素分析

2.3 ROC曲線分析

PA-aO2、D-D、FIB升高均可預(yù)測AECOPD患者并發(fā)肺栓塞，其中，D-D預(yù)測AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的靈敏度、特異度最高(P<0.05；表3)。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

AECOPD并發(fā)肺栓塞的機(jī)制主要是COPD病程長，致使機(jī)體局部長期處于缺氧、炎癥狀態(tài)[5]。因此，在AECOPD治療過程中，為了預(yù)防肺栓塞發(fā)生，需及早識(shí)別并發(fā)肺栓塞的高危因素，便于及時(shí)干預(yù)。關(guān)于AECOPD伴肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素當(dāng)前說法不一。研究報(bào)道，肥胖、有吸煙史、心衰、高齡、長期臥床等均為AECOPD并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素[6]。另有學(xué)者認(rèn)為，AECOPD合并肺栓塞主要是因?yàn)闄C(jī)體伴有全身炎癥反應(yīng)、紅細(xì)胞數(shù)量增多以及活動(dòng)減少等[7]。本文多因素Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，D-D、PA-aO2、FIB水平升高為AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素。

D-D具有較高的內(nèi)源性纖溶活性，其檢測值≥4 mg/L時(shí)，肺栓塞發(fā)生率顯著升高[8]。本文D-D臨界值1.66 mg/L時(shí)，預(yù)測AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的靈敏度73.00%，特異度69.50%。吳文彬[9]的結(jié)果顯示，D-D臨界值2.348 mg/L時(shí)，預(yù)測靈敏度90.90%，特異度77.80%。兩者均可顯示D-D對AECOPD伴肺栓塞有良好的預(yù)測價(jià)值，但其臨界值不同可能與患者病變比例不同、年齡構(gòu)成比不同、AECOPD病情嚴(yán)重程度不同等有關(guān)。

FIB屬于一種凝血因子，國內(nèi)有臨床研究報(bào)道[10]，COPD患者FIB水平顯著高于健康人群，且AECOPD患者FIB水平更高。本文結(jié)果顯示，F(xiàn)IB升高為AECOPD并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，且當(dāng)FIB≥2.85 g/L時(shí)，預(yù)測肺栓塞的靈敏度、特異度良好。

PA-aO2是早期客觀反映機(jī)體肺部攝氧狀況的常用指標(biāo)，PA-aO2越大，提示肺泡通氣量與心搏出量不平衡，可直接反映機(jī)體肺組織病變嚴(yán)重程度。研究顯示，PA-aO2≥50 mmHg時(shí)80%患者可能發(fā)生肺栓塞[11]。本文多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，PA-aO2是AECOPD并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素。PA-aO2升高，提示機(jī)體缺氧嚴(yán)重，血液成分、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變，在肺部結(jié)構(gòu)慢性炎癥、高碳酸血癥作用下逐漸引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成肺動(dòng)脈高壓，促使AECOPD患者血液更為黏稠，肺內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈血栓形成。

D-D、PA-aO2、FIB升高為AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素。因此，為預(yù)防AECOPD并發(fā)肺栓塞發(fā)生，AECOPD病人入院時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行肺栓塞相關(guān)知識(shí)宣教，做好自我識(shí)別、自我監(jiān)測。