李文斌， 屈瑾妍， 歐陽征仁

(1.南華大學衡陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院超聲科，湖南省衡陽市421001；2.懷化市第一人民醫(yī)院超聲科，湖南省懷化市418000)

甲狀腺結節(jié)是內分泌系統(tǒng)中常見的一類疾病，正常人群通過觸診檢出率約6%[1]，而高頻超聲診斷儀檢出率約30%～67%[2-3]。研究發(fā)現，與甲狀腺乳頭狀癌相關聯(lián)的超聲表現包括有實性成分、縱向生長、形狀不規(guī)則、內部回聲較低、可見點狀微小鈣化等[4]。目前國內大多采用中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會淺表器官和血管學組提出的中國超聲甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)(Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS)，但C-TIRADS標準對甲狀腺結節(jié)進行分類有時也存在不確定性[5-7]。本文采用美國甲狀腺協(xié)會(American thyroid associatio,ATA)、美國放射學會(American college of radiology,ACR)TI-RADS和C-TIRADS對甲狀腺結節(jié)進行鑒別診斷，以評估3種指南的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取南華大學附屬懷化醫(yī)院2021年1月—2021年6月就診的甲狀腺結節(jié)患者238例(265個結節(jié))，其中男38例，女200例，年齡19～79歲，平均(47.89±12.51)歲，結節(jié)直徑0.5～3.5 cm，平均(1.35±0.64) cm。所有患者均進行超聲檢查并明確手術病理結果。

排除標準：①患者病情危重；②超聲評估前患者進行過手術；③細針穿刺活檢等有創(chuàng)治療；④甲狀腺結節(jié)直徑過大(>4 cm)或過小(<0.5 cm)。

1.2 超聲檢查

采用SAMSUMG HS60超聲檢查設備，探頭型號均為L12-5。患者采取仰臥位，雙肩墊高，暴露頸部，常規(guī)甲狀腺超聲檢查。選取4幅能夠明顯反映病變癥狀的圖像儲存起來，由3名有甲狀腺超聲診斷經驗的醫(yī)師進行診斷，如果3名醫(yī)師診斷結果不一致，應在討論后獲得一致的結果。

1.3 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分類標準

ATA按照特定的超聲特征組合將甲狀腺結節(jié)分為5類[8]：良性甲狀腺結節(jié)、極低度可疑惡性結節(jié)、低度可疑惡性結節(jié)、中度可疑惡性結節(jié)、高度可疑惡性結節(jié)。中度可疑惡性及以上為惡性。

ACR TI-RADS分類標準從5個方面對甲狀腺結節(jié)進行惡性風險分層[9]。根據5種超聲特征計算每一個甲狀腺結節(jié)的累加分值以確定類別：①TI-RADS 1類為良性；②TI-RADS 2類為不可疑惡性；③TI-RADS 3類為低度可疑惡性；④TI-RADS 4類為中度可疑惡性；⑤TI-RADS 5類為高度可疑惡性。4類及以上為惡性。

C-TIRADS分類標準[10]：將實性成分、有點狀微小鈣化、有極低回聲、縱向生長以及邊界不清、形態(tài)不規(guī)則或甲狀腺包膜不完整定義為可疑超聲惡性征象，分別賦值1分；彗星尾偽像則定義為良性特征，賦值-1分。通過計數甲狀腺結節(jié)的上述超聲特征數目累計得到總分值并進行分類。2類為-1分，惡性率0%；3類為0分，惡性率<2%；4A類為1分，惡性率2%～10%；4B類為2分，惡性率10%～50%；4C類為3～4分，惡性率50%～90%；5類為5分，惡性率>90%。4B類及以上為惡性。

3種分類方法分別對甲狀腺結節(jié)進行分類后的典型圖像見圖1。

圖1 ATA、ACR TI-RADS、C-TIRADS對甲狀腺結節(jié)分類的典型圖像

1.4 統(tǒng)計學方法

采用拓展配對資料McNemar檢驗方法對3種分類標準的靈敏度和特異度進行整體統(tǒng)計學檢驗。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析。ROC曲線下面積(AUC)分析ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS診斷方法對甲狀腺結節(jié)的診斷價值，并評估其效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 ATA、ACR TI-RADS、C-TIRADS分類標準的病理結果

265個甲狀腺結節(jié)中良性結節(jié)128個(48.30%)，惡性結節(jié)137個(51.70%)。其中良性結節(jié)包括結節(jié)性甲狀腺腫97個，甲狀腺腺瘤12個，甲狀腺腫伴腺瘤樣結節(jié)7個，橋本氏甲狀腺炎10個，甲狀腺濾泡結節(jié)狀增生2個。惡性結節(jié)包括浸潤性乳頭狀癌135個，甲狀腺髓樣癌2個。見表1。

表1 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分類標準評估265例甲狀腺結節(jié)的病理結果 單位：例(%)

2.2 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分類標準比較結果

ATA、ACR TI-RADS、CTIRADS分類標準的靈敏度分別為97.81%、94.16%、91.24%(表2)。ATA、ACR TI-RADS、C-TIRADS分類標準ROC曲線下面積分別為0.807、0.815、0.905，C-TIRADS的AUC值最大(圖2)，該分類標準診斷效能最高。

表2 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分類標準對甲狀腺結節(jié)分級診斷的診斷效能

圖2 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS對265個甲狀腺結節(jié)分類的ROC曲線圖

3 討 論

本文中根據ATA指南，惡性結節(jié)低度可疑(7.32%)及高度可疑(74.67%)結節(jié)均處于指南界定風險閾值范圍內，而中度可疑結節(jié)中的惡性結節(jié)占比率(42.31%)明顯高出ATA分類標準中界定的風險閾值[11]。根據ACR TI-RADS對甲狀腺結節(jié)風險評估，TI-RADS4類和TI-RADS5類結節(jié)惡性率均明顯高于ACR指南推薦閾值[12]。C-TIRADS分類標準在C-TIRADS 4B類及C-TIRADS 4C類中結節(jié)的惡性率遠高于C-TIRADS分類指南推薦的數值[10]。究其原因，本研究是一次回顧性分析，研究樣本均符合外科手術切除的結節(jié)，是已經經過臨床醫(yī)生的嚴格挑選，具有一定的惡性選擇偏倚。因此，結節(jié)病例可能本身就是一些惡性風險較高的結節(jié)，這使研究結果惡性率較高，超過了正常人群中的分布，達到了51.70%(137/265)。

三種分類標準對甲狀腺結節(jié)分級診斷均有一定的效能，C-TIRADS的診斷效能最高。ATA根據甲狀腺結節(jié)的不同超聲征象表現進行良惡性評估,但是對完全鈣化的結節(jié)卻不能進行分類，而此類結節(jié)又具有一定惡性風險，其應用受限，這與劉如玉等[13]的研究結果一致。C-TIRADS和ACR TI-RADS比較，雖然兩者都是從五個超聲特征方面對甲狀腺結節(jié)進行評估，ACR TI-RADS根據甲狀腺結節(jié)的不同超聲征象表現賦予不同的分值，再計算總分進行分類，使用起來較為復雜。C-TIRADS在應用中除了以上提到的計數法外，還結合了患者臨床病史，超聲造影和彈性成像技術，在一些特定情況下，可幫助診斷者更好地對結節(jié)進行分類。

雖然分類標準允許超聲醫(yī)師根據已有的知識和經驗，對基于計數法得到結節(jié)分類進行修正。但由于不同超聲醫(yī)師的臨床經驗不同及對指南理解有偏差，造成評估時存在差異。此外，本文所選取甲狀腺結節(jié)惡性率較指南給出的參考閾值高。一方面可能是由于本文樣本的惡性比率原本就偏高，有一定的惡性選擇偏倚；另一方面可能因為病例數不足，手術病理類型也較為單一。

綜上所述，ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分類標準的評估方法對甲狀腺結節(jié)分類診斷均有一定診斷價值，在一定程度上可指導臨床工作，減少不必要的穿刺活檢。其中，與ATA、ACR TIRADS比較，C-TIRADS分類標準對甲狀腺癌的診斷效能最高，且受超聲診斷醫(yī)師的工作經驗影響小，在臨床工作中有更高的應用價值。