俞慎林, 施森, 張濟(jì), 李光澤, 林昌儉

(1.樂(lè)山市人民醫(yī)院血管小兒外科，四川省樂(lè)山市 614099；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川省瀘州市 646000)

ResultsCompared with BMS group, the clinical efficacy, postoperative vascular patency rate, platelet activating factor level in DCB group were significantly increased, target lesion blood flow reconstruction rate, arteriosclerosis index, improvement of hemodynamic index in DCB group decreased (P<0.05). The postoperative SIRT7 level in the stenosis group was lower than that in the control group (P<0.05). Low postoperative SIRT7 level is a high risk factor for postoperative restenosis, and has a high predictive effect on postoperative restenosis.ConclusionDCB has a satisfactory therapeutic effect on ASO; Low SIRT7 level is an effective predictor of restenosis after stenting.

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)指的是下肢動(dòng)脈因血管壁粥樣硬化病變而引發(fā)的管腔內(nèi)進(jìn)行性狹窄或阻塞，是外周動(dòng)脈病變的常見類型，在老年人群體中發(fā)病率較高[1]，目前臨床上首選介入治療，傳統(tǒng)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療后1年，其血管再狹窄率高達(dá)40%～60%[2-3]。藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)是一種通過(guò)腔內(nèi)途徑將抗細(xì)胞增殖的藥物集中釋放于靶病變血管預(yù)防術(shù)后血管再狹窄的方法，具有簡(jiǎn)便、高效、不良反應(yīng)低等特點(diǎn)[4]。研究顯示，沉默信息調(diào)節(jié)因子7(silence information regulating factor 7，SIRT7)對(duì)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移具有一定的調(diào)控作用[5]。本文觀察紫杉醇藥涂球囊擴(kuò)張治療下肢ASO患者的療效，并分析SIRT7對(duì)術(shù)后血管再狹窄的預(yù)測(cè)效能，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2017年1月—2020年8月收治的112例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity ASO，LASO)患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法均分為DCB組和金屬裸支架(bare metal stent,BMS)組。DCB組采用紫杉醇藥涂球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，BMS組采用金屬裸支架治療。DCB組男27例，女29例，年齡55～76歲，平均(65.2±11.1)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.84±2.70)kg/m2，吸煙史26例，高血壓史24例；BMS組男28例，女28例，年齡56～78歲，平均(67.1±10.8)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.86±2.75)kg/m2，吸煙史24例，高血壓史25例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知曉該研究方案且簽署同意書，該方案通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[6](2015年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT造影提示血管狹窄程度>50%；③無(wú)嚴(yán)重肝臟、肺、腎臟疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)下肢合并感染、皮疹等影響療效觀察；②存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及惡性腫瘤；③依從性不佳；④臨床資料不全；⑤存在意識(shí)障礙、心理障礙。

1.2 治療方法

兩組術(shù)前給予雙重抗血小板治療，每日口服100 mg阿司匹林、75 mg氯吡格雷。BMS組接受BMS植入術(shù)治療，經(jīng)皮超聲動(dòng)脈造影，明確病變部位和長(zhǎng)度，應(yīng)用普通球囊完成血管腔內(nèi)成型治療，在病變區(qū)域置入適宜的BMS。DCB組應(yīng)用紫杉醇藥涂球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，經(jīng)皮超聲動(dòng)脈造影確定病變部位和長(zhǎng)度后，在病變區(qū)域置入最小規(guī)格的藥涂球囊，擴(kuò)張3 min，術(shù)后立即復(fù)查血管造影。兩組患者均于術(shù)后口服阿司匹林100 mg，1次/日，服用1年；口服75 mg氯吡格雷，1次/日，服用6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

痊愈：患肢疼痛、麻木及無(wú)力等癥狀完全消失，脛后或足背動(dòng)脈及血管情況均恢復(fù)正常，肢體血液循環(huán)改善顯著；顯效：患肢相關(guān)臨床癥狀基本消失，肢體血液循環(huán)及脛后或足背動(dòng)脈情況緩解；有效：患肢相關(guān)臨床癥狀改善，肢體血液循環(huán)及脛后或足背動(dòng)脈情況好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患肢麻木、無(wú)力、疼痛等臨床癥狀無(wú)明顯變化或加重[7]?？傆行?%)=(痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

記錄兩組術(shù)后即刻、1年血管暢通率和術(shù)后1年靶病變血流重建率及其主要肢體截肢情況。

1.4 動(dòng)脈硬化指標(biāo)檢測(cè)

應(yīng)用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀和血管超聲檢測(cè)兩組患者治療前、治療1年后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度(carotid intima media thickness，CIMT)、脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)、踝臂血壓指數(shù)(ankle-brachial blood pressure index，ABI)等指標(biāo)。

1.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

采用微量熱沉法檢測(cè)兩組患者治療前、治療1年后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括全血黏度(whole blood viscosity,ηb)、血漿黏度(plasma viscosity,ηp)、紅細(xì)胞電泳(erythrocyte electrophoretic，EEP)、血沉(erythrocyte sedimentation，ESR)。

1.6 血小板活化因子及SIRT7水平檢測(cè)

ELISA法檢測(cè)兩組患者治療前與治療1年后靜脈血可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)和選擇素(sP)水平。應(yīng)用蛋白質(zhì)免疫印跡法檢測(cè)單個(gè)核細(xì)胞中SIRT7水平，通過(guò)Image J軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.7 隨訪

采用電話或微信對(duì)患者進(jìn)行隨訪12個(gè)月，主要臨床結(jié)局為術(shù)后血管再狹窄。支架內(nèi)及兩端5 mm內(nèi)血管腔狹窄率≥50%為下肢動(dòng)脈再狹窄。根據(jù)是否發(fā)生血管再狹窄，將患者分為狹窄組39例和對(duì)照組73例。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。Logistic回歸分析術(shù)后狹窄的高危因素，ROC曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)SIRT7水平對(duì)術(shù)后血管再狹窄預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后療效的比較

DCB組總有效率高于BMS組(P<0.05；表1)。術(shù)后1年，DCB組血管暢通率98.21%(55/56)高于BMS組55.36%(31/56)；而靶病變血流重建率3.57%(2/56)低于BMS組46.43%(26/56，P<0.05)。隨訪期間無(wú)截肢和死亡病例。

表1 兩組臨床療效比較(n=56) 例(%)

2.2 兩組患者的動(dòng)脈硬化指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血小板活化因子水平比較

與治療前比較，兩組患者治療后ABI、sCD40L、sP升高，CIMT、PWV、ESR、EEP、ηp、ηb明顯降低(P<0.05)，且DCB組較BMS組改善更為顯著(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者的動(dòng)脈硬化指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血小板活化因子水平比較(n=56)

2.3 血管再狹窄組與對(duì)照組SIRT7水平和一般資料的比較

狹窄組患者血管病變長(zhǎng)度、完全閉塞人數(shù)占比均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后SIRT7水平較對(duì)照組明顯偏低(P<0.05；表3)。

表3 血管再狹窄組與對(duì)照組SIRT7水平一般資料的比較

2.4 術(shù)后血管再狹窄的多因素分析

Logistic多元回歸分析顯示，術(shù)后低SIRT7水平、血管病變長(zhǎng)度及完全閉塞是ASO支架置入術(shù)后血管再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表4)。

表4 ASO患者支架置入術(shù)后血管再狹窄的Logstic回歸分析

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，術(shù)后低SIRT7水平對(duì)LASO患者支架植入后血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高(圖1)。

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的發(fā)病機(jī)制在于血管內(nèi)膜增生和動(dòng)脈壁粥樣硬化，及時(shí)解除血栓閉塞是治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的關(guān)鍵，溶栓藥物是常用治療方式。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)水平的提升，介入治療已應(yīng)用于膝下動(dòng)脈。經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)已成為下肢ASO的首選血運(yùn)重建措施，其主要包括支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張成形術(shù)，但其遠(yuǎn)期療效并不理想，亟待有效措施加以解決[8]。

DCB主要由輸送桿相連的未擴(kuò)張球囊導(dǎo)管和可涂覆于球囊表面的藥物涂層組成，一是抗細(xì)胞增殖藥物，二是藥物載體，兩者結(jié)合后涂抹于球囊的平直段，可起到抑制血管內(nèi)膜及血管平滑肌增生的效果[9]。Rosenfield等[10]研究結(jié)果顯示，紫杉醇組患者術(shù)后1年血管暢通率較普通球囊組偏高。本文DCB組治療有效率高于BMS組，術(shù)后1年血管暢通率高于BMS組，靶病變血流重建率低于BMS組，與文獻(xiàn)[10]結(jié)論基本一致。治療后DCB組患者動(dòng)脈硬化及血流動(dòng)力學(xué)改善情況均顯著優(yōu)于BMS組。結(jié)果表明采用紫杉醇藥涂球囊擴(kuò)張成形術(shù)較金屬裸支架治療療效更佳，而且可有效改善ASO患者的動(dòng)脈硬化指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。DCB可抑制狹窄復(fù)發(fā)，促進(jìn)病變血管暢通的功效，避免患者再行支架植入手術(shù)[11]。

sCD40L主要參與斑塊破裂相關(guān)過(guò)程，可導(dǎo)致sCD40L水平升高，引發(fā)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，促使病情加劇。在sCD40L活化物與血小板結(jié)合的過(guò)程中，sP的作用至關(guān)重要[12]。動(dòng)脈硬化病人體內(nèi)sP、sCD40L水平均明顯升高[13]。本文結(jié)果顯示，兩組患者治療后sCD40L、sP水平均呈上升趨勢(shì)，DCB組高于BMS組，這可能由于支架的置入和球囊牽拉的應(yīng)用，導(dǎo)致血管壁受損或斑塊劈裂，促使機(jī)體釋放趨化因子和炎性介質(zhì)，從而致使血小板活化因子水平升高。

SIRT7對(duì)血管平滑肌異常增殖、遷移和應(yīng)激反應(yīng)等過(guò)程均具有一定的調(diào)節(jié)作用。本文結(jié)果顯示，狹窄組患者血管病變長(zhǎng)度、完全閉塞人數(shù)占比均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后SIRT7水平較對(duì)照組明顯偏低。Logistic多元回歸分析顯示，術(shù)后低SIRT7水平、血管病變長(zhǎng)度、完全閉塞是影響LASO患者支架置入術(shù)后血管再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與孫波等[14]研究結(jié)果一致。ROC曲線分析顯示，術(shù)后低SIRT7水平預(yù)測(cè)價(jià)值更高，提示高SIRT7水平對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移具有抑制作用，與徐永平等[15]結(jié)論基本一致。

綜上，DCB治療ASO患者的療效顯著，可有效改善LASO患者動(dòng)脈硬化指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)。術(shù)后低SIRT7水平可作為預(yù)測(cè)術(shù)后血管再狹窄發(fā)生的參考指標(biāo)。