倪俊鑫，王利宏，賴思煜，王巖松

種植義齒修復具有咬合效率高、穩(wěn)定性好及異物感較小等優(yōu)點，已成為眾多牙列缺損患者較為理想的修復手段之一[1]。然而在臨床上糖尿病患者的種植義齒修復成功率明顯低于健康人群。其主要原因可能是糖尿病會影響骨組織的再生及修復，從而對骨結合產生不利影響；同時高血糖狀態(tài)會導致凝血質量的降低，引發(fā)微血管病變，從而影響骨代謝平衡，可在一定程度上募集破骨細胞，進一步導致種植體表面骨組織破壞的發(fā)生[2]。尤其是下頜骨于口腔中是糖尿病效應敏感部位，上述表現(xiàn)更為突出。因此針對種植修復的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者下頜磨牙種植體周圍炎，如何進行積極有效的治療顯得尤為重要。既往臨床上主要是通過機械刮治種植體與藥物聯(lián)合應用進行治療，但該治療方式并不十分理想，可能導致種植體表面殘留菌斑[3]。而釹-釔鋁石榴石晶體（neodymium-doped yttrium aluminium garnet，Nd∶Y3Al5O12，Nd∶YAG）激光照射是近年來所開展的一種新型技術，其可通過瞬間熱效應促進種植體表面炎癥壞死組織的汽化、凝固，同時可有效殺滅積聚于種植體表面的細菌，實現(xiàn)對生物膜及內毒素的清除，繼而達到消炎的目的[4]。筆者通過Nd∶YAG激光治療T2DM患者種植體周圍炎，研究其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月至2020年10月于廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院收治的T2DM種植體周圍炎患者60例，其中男性35例，女性25例；年齡60～75歲，平均年齡68.20歲（標準差3.53歲）。將所有患者根據左右牙列隨機分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組男性17例，女性13例；年齡60～75歲，平均年齡68.23歲（標準差3.44歲）。對照組男性18例，女性12例；年齡60～75歲，平均年齡68.17歲（標準差3.46歲）。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有較高的可比性。所有患者均知情并簽同意書，由醫(yī)院倫理委員會批準。

選擇標準[5]：①所有患者入院前3個月內未接受過非技術類抗炎藥物、抗生素及免疫抑制劑藥物治療；②年齡60～75歲；③無吸煙史者；④治療依從性良好者。

排除標準：①合并可能影響種植體周圍炎治療的其他全身疾病者；②合并癲癇或（和）精神異常者；③生活無法自理或無法配合治療者；④研究過程中因各種原因退出或失訪者；⑤空腹血糖＞8.88 mmol/L或（和）糖化血紅蛋白＞8%者。

1.2 方法

1.2.1 治療方式

對照組：實施手工齦下刮治種植體后雙氧水沖洗牙周袋治療，同時予以鹽酸米諾環(huán)素軟膏注射，直至完全包裹種植體并稍微溢出牙周袋為止。試驗組：則在對照組治療方法的基礎上增用Nd∶YAG激光治療，即首先手工齦下刮治種植體后雙氧水沖洗牙周袋處理，隨后采用Nd∶YAG激光平行牙根面對種植體根部進行照射，從袋底至袋口方向水平來回移動，每個部位照射30～60 s。待Nd∶YAG激光照射完畢后于牙周袋內種植體周圍注射鹽酸米諾環(huán)素軟膏，直至軟膏完全包裹種植體并稍微溢出牙周袋為止。

1.2.2 錐形束CT檢測

設備為意大利NEWTOM公司VGi型錐形束CT（cone beam CT，CBCT）。參數(shù)設置如下：視野16.5 cm×13.5 cm，管電壓120 kV，管電流5 mA左右，分辨率0.2 mm。通過eXam Vision Q軟件進行三維重建，In-Vivo Dental軟件測量種植體周圍邊緣骨吸收情況。每個參數(shù)均重復測量3次，每次間隔時間為2周，取3次平均值為最終結果。

1.2.3 觀察指標

比較兩組療效、種植體周圍邊緣骨吸收情況、炎性因子。其中療效評估主要是通過齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）及牙周探診深度（probing depth，PD）實現(xiàn)[6]。SBI評價標準如下：牙齦健康無出血和炎癥即為0分；牙齦顏色提示有炎癥改變，但探針不出血即為1分；牙齦存在明顯炎癥，且探針后點狀出血即為2分；探針出血且血液順著齦緣擴散即為3分；探針出血且血液流滿并溢出齦緣即為4分；牙齦自動出血即為5分。PLI評價標準如下：牙面清潔無菌斑即為0分；齦緣處存在點狀菌斑即為1分；牙頸部出現(xiàn)連續(xù)窄帶狀，且寬度≤1 mm的菌斑即為2分；牙齦菌斑面積覆蓋＞1 mm2，但＜牙面1/3即為3分；牙齦菌斑面積覆蓋＞牙面1/3，但不超過2/3即為4分；牙齦菌斑面積＞牙面2/3即為5分。PD評價標準如下：采用探針以0.25 N力探測齦緣至牙周袋底距離，單位為mm。

炎性因子的測量：分別在治療前后提取患者患牙病灶區(qū)的齦溝液，通過酶聯(lián)免疫吸附分析法及購自深圳邁瑞公司（中國）的試劑盒分別測定白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）及基質金屬蛋白酶-8(matrix metalloproteinase-8，MMP-8）水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

以SPSS 22.0軟件完成數(shù)據的分析。以%及均數(shù)±標準差實現(xiàn)計數(shù)、計量資料的表示，進行χ2、t檢驗。T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者的預后不良影響因素通過Logistic回歸分析法進行評價。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療前，兩組SBI、PLI、PD差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后SBI、PLI、PD顯著下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=23.004、28.189、2.437，P<0.05）；試驗組SBI、PLI及PD水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組SBI、PLI及PD變化情況比較Tab.1 Comparison of changes in SBI,PLI and PD between 2 groups before and after treatment

2.2 兩組種植體周圍邊緣骨吸收情況比較

治療前，兩組近中、遠中邊緣骨吸收比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后種植體近中、遠中邊緣骨吸收顯著下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=21.613、24.830、18.019、19.140，P<0.05）；試驗組均少于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 治療前后兩組種植體周圍邊緣骨吸收情況比較Tab.2 Comparison of periimplant marginal bone resorption between 2 groups before and after treatment

2.3 兩組炎性因子水平比較

治療前，兩組炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后炎性因子顯著下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.376、8.294、10.843、9.504、6.230、9.277，P<0.05）；試驗組齦溝液IL-6、TNF-α及MMP-8水平均低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后兩組炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between 2 groups before and after treatment

2.4 T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者的預后不良影響因素的Logistic分析

經Logistic分析可得：未使用Nd∶YAG激光治療、炎癥反應、種植體周圍邊緣骨吸收均是T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者的預后不良的獨立危險因素[比值比（odds ratio，OR）＞1，P＜0.05]。見表4。

表4 T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者的預后不良影響因素的Logistic分析Tab.4 Logistic analysis of adverse prognostic factors in T2DM mandibular molars with periimplantitis

3 討論

T2DM患者由于體內中性粒細胞功能遭受不同程度的抑制，從而使得其抵抗外來入侵微生物的能力下降，加之機體長期處于高血糖狀態(tài)下使機體存在更強的炎癥反應，在受到刺激后便會釋放大量的促炎因子，繼而導致種植體周圍軟、硬組織的破壞加重[7~9]。種植體周圍炎指發(fā)生于種植體周圍軟、硬組織的炎癥反應，屬于種植修復后較為常見的一種并發(fā)癥，如不予以及時有效的干預，可能導致種植體脫落及種植修復失敗，繼而增加糖尿病患者的痛苦，在一定程度上增加了患者復診次數(shù)和治療費用[10~12]。然而，T2DM并非種植義齒修復的絕對禁忌證。相關研究報道表明，糖化血紅蛋白＜8%及血糖水平＜8.25 mmol/L的糖尿病人群可獲得與健康人群相似的種植成功率[13~15]。由此可見，只要能找到一種可顯著緩解T2DM患者種植體周圍炎的手段，T2DM患者亦可享受舒適、耐用的種植修復體。

筆者結果發(fā)現(xiàn)，試驗組治療后SBI、PLI及PD水平均低于對照組，表明了Nd∶YAG激光治療T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者的療效顯著。分析原因，鹽酸米諾環(huán)素是一種廣譜抗生素，主要是通過抑制膠原酶活性發(fā)揮抑菌作用，具有局部抗炎作用，同時可有效促進骨組織的再生。而Nd∶YAG激光局部照射后有助于清除部分壞死組織，更加有利于米諾環(huán)素于種植體周圍組織中的滲透，進一步促進藥效的最大程度發(fā)揮，達到提高治療效果的目的[16，17]。然而，劉靜波等[18]研究報道指出，激光治療組與對照組患者的平均PLI治療前后水平對比均不明顯。這與筆者研究結果存在一定的差異，而導致上述差異發(fā)生的主要原因可能與研究樣本量不足及評價方式不同有關，值得臨床重點關注。此外，試驗組種植體近中、遠中邊緣骨吸收均少于對照組，這提示了Nd∶YAG激光治療T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者，有利于抑制種植體邊緣骨吸收。究其原因，筆者認為Nd∶YAG激光治療具有明顯的殺菌能力，可有利于減少袋內細菌、清除袋內壁組織及祛除生物膜，同時可促進局部組織生長因子的增加，不會對種植體表面結構造成損傷，為骨組織的生長創(chuàng)造了有利條件[19，20]。另外，試驗組治療后齦溝液IL-6、TNF-α及MMP-8水平均低于對照組?？紤]其主要原因可能與Nd∶YAG激光治療具有一定的消炎作用有關。而IL-6屬于多功能細胞因子之一，在T細胞活化、炎癥反應及破骨細胞分化等多種反應中起著至關重要的作用。TNF-α則有炎性介質作用，會引起局部組織損傷的發(fā)生，與炎癥反應的發(fā)生密切相關。MMP-8則是一種由單核巨噬細胞分泌而來的膠原酶，與局部組織損傷密切相關。因此，試驗組在接受Nd:YAG激光治療后，上述三項指標水平明顯下調。經Logistic分析可得：未使用Nd∶YAG激光治療、炎癥反應、種植體周圍邊緣骨吸收均是T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者的預后不良的獨立危險因素。因此，在臨床實際工作中應針對上述因素制定相關措施干預，以達到改善患者預后的目的。

綜上所述，Nd∶YAG激光應用于T2DM的下頜磨牙種植體周圍炎患者的治療中可獲得較好的療效，可有效抑制種植體邊緣骨吸收，減輕局部炎癥反應。