韋 柳， 凌 冰， 鄭紅雨， 李智賢

甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸部常見疾病之一。高頻超聲因高效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm的微小結(jié)節(jié)，并能清晰地顯示其形態(tài)、邊界、回聲等信息[1]。甲狀腺常規(guī)超聲檢查已廣泛應(yīng)用于甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS)，但相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)眾多，臨床對其應(yīng)用仍有爭議。國內(nèi)應(yīng)用較多的是美國放射學(xué)院(American College of Radiology,ACR)標(biāo)準(zhǔn)的TI-RADS分類和國家衛(wèi)生健康委員會的TI-RADS分類[2-3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是近年來廣泛應(yīng)用的一種診斷技術(shù)，可靈敏、實(shí)時(shí)、連續(xù)地對臟器和腫瘤的微循環(huán)進(jìn)行觀察。本研究基于ACR標(biāo)準(zhǔn)的TI-RADS分類，分析常規(guī)超聲及其聯(lián)合CEUS的診斷效能，并分析聯(lián)合診斷的誤診病例，旨在提高常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷水平。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者481例(共522個(gè)結(jié)節(jié))，均先接受常規(guī)超聲檢查，后再行常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查。其中男130例，女351例，年齡19～71(37.2±15.3)歲，病灶最大徑0.5～3.9(1.8±0.7)cm。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)常規(guī)超聲ACR標(biāo)準(zhǔn)TI-RADS3類及以上的甲狀腺結(jié)節(jié)；(2)首次手術(shù)并獲得病理診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查結(jié)果資料不完整者。

1.3檢查方法 采用GE LOGIQ E9、東芝Aplio500彩色多普勒超聲儀，匹配實(shí)時(shí)CEUS成像技術(shù)，線陣探頭，頻率9～12 MHz，機(jī)械指數(shù)<0.12。造影劑(SonoVue，意大利Bracco公司)使用前用5 ml生理鹽水將其振蕩搖勻，配制成微泡混懸液。造影前常規(guī)用二維超聲及彩色多普勒超聲檢查甲狀腺病灶，記錄結(jié)節(jié)數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流分布情況。囑患者平靜呼吸，選擇病灶顯示最佳切面固定探頭位置，切換至CEUS模式，穿刺肘部靜脈團(tuán)注造影劑2.5 ml，隨后以5～10 ml生理鹽水沖管，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶的動態(tài)灌注過程并存盤記錄。

1.4圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]常規(guī)超聲采取ACR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TI-RADS分類：4～5類歸為惡性；3類歸為良性。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS的判定標(biāo)準(zhǔn)：低增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)后結(jié)節(jié)不規(guī)則等。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS判定標(biāo)準(zhǔn)：等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)表示，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析不同診斷結(jié)果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查修改結(jié)節(jié)TI-RADS分類情況 522個(gè)結(jié)節(jié)中，經(jīng)病理檢查證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)203個(gè)，良性結(jié)節(jié)319個(gè)。經(jīng)常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查，共修改59個(gè)結(jié)節(jié)的TI-RADS分類和診斷，錯(cuò)誤修改6例。見表1。典型病例檢查結(jié)果見圖1。修改診斷4～5類降3類的誤診結(jié)節(jié)中，2例微小乳頭狀癌誤診為橋本炎性結(jié)節(jié)，1例包裹性乳頭狀癌誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；修改診斷3類升4類的誤診結(jié)節(jié)中，2例為橋本炎性結(jié)節(jié)誤診為乳頭狀癌，1例為肉芽腫性炎誤診為乳頭狀癌。

表1 常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查修改結(jié)節(jié)TI-RADS分類情況(n)

結(jié)節(jié)為低回聲，周圍可疑毛刺征，伴微鈣化，常規(guī)超聲TI-RADS分類5類；CEUS示病灶內(nèi)大部分區(qū)域無增強(qiáng)、局部邊緣呈同步等增強(qiáng)，病灶輪廓清晰。聯(lián)合檢查分類降至3類，考慮“木乃伊”結(jié)節(jié)。病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴含鐵血黃素沉積

2.2常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查誤診結(jié)節(jié)的特征情況 聯(lián)合檢查共誤診53例結(jié)節(jié)，其中41例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性，12例惡性結(jié)節(jié)誤診為良性，包含10例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴或不伴腺瘤樣增生，18例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維變性或玻璃樣變性，7例橋本氏甲狀腺炎，6例肉芽腫性甲狀腺炎，9例乳頭狀癌，2例惡性濾泡性腫瘤，1例卵巢轉(zhuǎn)移癌。良性誤診為惡性的結(jié)節(jié)均包含≥2個(gè)以下常規(guī)超聲特征：低回聲、縱橫比≥1、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、包膜侵犯、微鈣化等。惡性誤診為良性的結(jié)節(jié)表現(xiàn)出等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)等CEUS特征。見表2～3。典型誤診病例檢查結(jié)果見圖2～4。

表2 聯(lián)合檢查惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲及CEUS特征(n)

續(xù)表2

表3 聯(lián)合檢查良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲及CEUS特征(n)

結(jié)節(jié)為低回聲，伴微鈣化，縱橫比>1，常規(guī)超聲TI-RADS分類為5類；CEUS呈低增強(qiáng)，聯(lián)合檢查分類為5類，考慮甲狀腺癌。病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維變性及玻璃樣變性

結(jié)節(jié)為低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，伴微鈣化，包膜受侵，常規(guī)超聲TI-RADS分類為5類；CEUS呈低增強(qiáng)，聯(lián)合檢查分類為5類，誤診甲狀腺癌。病理診斷為肉芽腫性甲狀腺炎

結(jié)節(jié)為低回聲，形態(tài)規(guī)則，可見包膜，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)見環(huán)狀血流信號，常規(guī)超聲TI-RADS分類為3類；CEUS示周邊完整環(huán)狀增強(qiáng)、內(nèi)部高-等增強(qiáng)，聯(lián)合檢查分類為3類，誤診濾泡性腺瘤可能性大。病理診斷為卵巢轉(zhuǎn)移癌

2.3常規(guī)超聲及其聯(lián)合CEUS的診斷效能分析結(jié)果 Kappa一致性分析檢驗(yàn)顯示，常規(guī)超聲和常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果具有一致性(P<0.05)，且常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于常規(guī)超聲。見表4。

表4 常規(guī)超聲及其聯(lián)合CEUS的診斷效能分析結(jié)果

3 討論

3.1由于TI-RADS尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且超聲醫(yī)師有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性偏差，導(dǎo)致基于TI-RADS分類的常規(guī)超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值結(jié)果在不同的研究中存在差異。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確率分別為81.19%、84.73%和82.57%，這與候雪琴等[7]的研究結(jié)果相似，但與鄧瑤瑤等[8]的研究結(jié)果差異較大(特異度為99.0%，靈敏度為46.1%，準(zhǔn)確率為88.19%)。CEUS可清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的微循環(huán)灌注。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)常規(guī)超聲檢查，且與病理檢查結(jié)果具有良好的一致性，有較高的應(yīng)用價(jià)值。常規(guī)超聲易將甲狀腺“木乃伊”結(jié)節(jié)誤診為惡性，而聯(lián)合檢查可對其進(jìn)行更好地辨別，降低這類結(jié)節(jié)的誤診率[9]。

3.2可疑甲狀腺癌的超聲征象包括實(shí)性、低回聲、極低回聲、縱橫比≥1、邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、被膜侵犯、微鈣化、邊緣鈣化等[10]。本研究聯(lián)合檢查共誤診53例結(jié)節(jié)，其中41例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性，12例惡性結(jié)節(jié)誤診為良性。病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維變性或玻璃樣變性的結(jié)節(jié)均有3個(gè)以上甲狀腺癌超聲危險(xiǎn)征象，因其病理基礎(chǔ)為乏細(xì)胞性、乏血供，故CEUS表現(xiàn)為低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)，TI-RADS可分至5類，這類結(jié)節(jié)術(shù)前鑒別良惡性較為困難。

3.3橋本氏甲狀腺炎主要特征是彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化及甲狀腺組織逐步破壞[11]，因其常伴有不同程度纖維化，故部分橋本結(jié)節(jié)CEUS可表現(xiàn)為低增強(qiáng)。本組2例常規(guī)超聲中有3個(gè)甲狀腺癌征象因素而CEUS呈等增強(qiáng)，原因考慮為病灶內(nèi)纖維變性較少，以淋巴細(xì)胞浸潤為主，血管構(gòu)筑未被破壞。有研究表明，橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌密切相關(guān)，并提示橋本背景下的結(jié)節(jié)有高達(dá)29.4%的惡變率，故即使予患者治療干預(yù)也并非過度診療[12]。

3.4典型的肉芽腫性甲狀腺炎(又稱亞急性甲狀腺炎)多數(shù)有特征性的超聲聲像，并伴有不同程度的臨床癥狀[13-14]。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，對于有臨床癥狀且短病程內(nèi)的肉芽腫性甲狀腺炎，CEUS中部分結(jié)節(jié)表現(xiàn)為等增強(qiáng)；部分以等增強(qiáng)為主，內(nèi)見灶性或小片狀低增強(qiáng)。本組有6例肉芽腫性甲狀腺炎誤診為甲狀腺癌，均為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊的低回聲結(jié)節(jié)，其中4例CEUS呈低增強(qiáng)，且患者無臨床癥狀，甲功、血沉及C反應(yīng)蛋白均無明顯異常，考慮在非炎癥活動期。部分患者病程可持續(xù)數(shù)月，病程遷延造成病灶內(nèi)瘢痕或纖維組織增生，組織內(nèi)血供減少[15]。

3.5在本研究聯(lián)合診斷惡性誤診為良性的12例結(jié)節(jié)中，2例惡性濾泡性腫瘤術(shù)后病理見局部包膜受侵，因?yàn)V泡性腫瘤的良惡性病理診斷依賴于明確是否呈浸潤性生長[包膜和(或)血管浸潤]以及轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，對于僅有微浸潤的惡性濾泡性腫瘤，影像學(xué)和冰凍病理都難以做出診斷[16-17]。1例轉(zhuǎn)移瘤為卵巢癌轉(zhuǎn)移。甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤臨床少見。劉雋穎等[18]研究顯示，甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤主要表現(xiàn)為低回聲(9/9)、形態(tài)不規(guī)則(6/9)、邊界不清(7/9)、無暈環(huán)(8/9)、內(nèi)回聲不均(6/9)、無囊變和鈣化(9/9)、血流信號豐富(6/9)等征象。趙瑞娜等[19]的研究提示，甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤超聲表現(xiàn)多種多樣，多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為彌漫性回聲不均。本例轉(zhuǎn)移瘤因常規(guī)超聲及CEUS均傾向腺瘤而誤診。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS可提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，但良惡性結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲及CEUS上均有交叉重疊，從誤診結(jié)節(jié)中可見部分良性結(jié)節(jié)可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)甲狀腺癌的征象，而在CEUS上又可表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)多見的特征，也有部分惡性結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲及CEUS上均傾向良性表現(xiàn)，給診斷帶來困難。對于常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)不典型或沖突的患者，臨床醫(yī)師可予穿刺活檢以明確診斷。