王 路， 李凌霞， 程 才， 辛大森， 郭志遠， 李維彬， 侯漢輝， 韓紅敏

椎間盤源性腰痛是一組非神經(jīng)根性癥候群，常表現(xiàn)為腰部負重及活動后的腰部及臀部疼痛不適[1]，多以保守治療為主[2]。對于保守治療無效者多采用腰椎融合術(shù)，從而達到緩解腰部疼痛的目的。傳統(tǒng)的開放融合手術(shù)會破壞脊柱正常的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，且治療費用較高、手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于腰部疼痛、脊柱功能、生活質(zhì)量的改善不理想[3]。椎間盤內(nèi)射頻治療(percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation，PIRFT)和椎間盤內(nèi)電熱射頻治療(intradiscal electrothermal therapy，IDET)也應用于椎間盤源性腰痛的治療中，但是由于技術(shù)本身在解除神經(jīng)壓迫方面的局限性，部分患者的術(shù)后效果不佳[4]。鑒此，本課題組在傳統(tǒng)經(jīng)皮側(cè)路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)基礎上總結(jié)了脊柱內(nèi)鏡下“隔離區(qū)”技術(shù)，對椎間盤源性腰痛患者行病變節(jié)段椎管內(nèi)及間盤內(nèi)聯(lián)合處理，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2017年9月至2020年9月滄州市中心醫(yī)院收治的椎間盤源性腰痛患者45例。其中男23例，女22例。年齡26～62(48.3±10.1)歲，病程10～36個月?；颊呔晟蒲嫡齻?cè)位及動力位X線、CT及MRI檢查。均為單節(jié)段病變，其中腰4/5節(jié)段29例，腰5/骶1節(jié)段16例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2020-082-01Z)。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)嚴重而頑固的腰部或腰骶部疼痛，伴或不伴有下肢疼痛；(2)影像學上未有明顯的椎間盤突出及神經(jīng)根受壓的征象，MRI影像上為T2加權(quán)像上椎體后緣高信號區(qū)域(high intensity zone，HIZ)表現(xiàn)；(3)經(jīng)過相關系統(tǒng)性保守治療方案3個月，臨床療效判定為無效；(4)采用低濃度利多卡因與曲安奈德的混合液進行椎間孔責任節(jié)段神經(jīng)阻滯，24 h內(nèi)疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分下降>60%。排除標準：(1)局部節(jié)段脊柱失穩(wěn)或滑脫；(2)合并脊柱腫瘤或脊髓病變；(3)合并凝血功能障礙；(4)合并精神障礙無法配合手術(shù)。

1.3手術(shù)方法 患者均采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下“隔離區(qū)”技術(shù)治療，技術(shù)要點為：清理椎間盤及神經(jīng)根表面炎性增生組織、竇椎神經(jīng)叢阻滯、纖維環(huán)撕裂口清理及去神經(jīng)化、突出髓核組織去除并椎間盤成形、后縱韌帶周圍去神經(jīng)化，在神經(jīng)根及硬膜周圍形成炎性因子及疼痛神經(jīng)傳導的“隔離區(qū)”，以達到治療椎間盤源性腰痛的目的。具體方法：(1)術(shù)前48 h開始規(guī)律口服非甾體類抗炎藥(如雙氯芬酸鈉)、中樞性骨骼肌松弛劑(如鹽酸替扎尼定)。(2)患者取側(cè)臥位，G形臂X線機引導。(3)局部麻醉(1%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因30 ml+生理鹽水45 ml)，麻醉層次依次為皮膚及皮下、腰背筋膜、關節(jié)突關節(jié)、責任節(jié)段間盤表面。(4)以4.18G穿刺針向目標椎間隙上關節(jié)突尖部穿刺。正位透視下，針尖位于上關節(jié)突外緣；側(cè)位透視下，針尖位于上關節(jié)突尖部、椎間孔后緣。(5)安置導絲，切開皮膚約7 mm，逐級安置2 mm、3.5 mm、4.5 mm、5.5 mm導管擴張軟組織，沿導絲安置TOM針，透視下將TOM針尖端固定在關節(jié)突關節(jié)尖部位置，尖端指向間盤突出靶點位置，輕輕錘擊穿透關節(jié)突關節(jié)骨質(zhì)，根據(jù)間盤突出位置適度調(diào)整TOM針進入椎管深度。正側(cè)位透視確認定位成功后置換導絲，沿導絲依次置入直徑4.5 mm、6 mm、7 mm、8 mm、9 mm骨鉆行椎間孔成形。(6)置換導絲，置入擴張導桿，沿導桿置入7.5 mm工作通道，正側(cè)位透視確認工作通道直達靶點。(7)經(jīng)工作通道置入脊柱內(nèi)鏡(德國Joimax)，經(jīng)3.7 mm內(nèi)鏡中央工作通道，應用髓核鉗清理局部軟組織，探查纖維環(huán)撕裂破口，對于其表面散布的紅色炎性軟組織、下方退變較重且彈性較差的髓核組織進行重點清理，應用藍鉗去除纖維環(huán)撕裂口。囑患者咳嗽，確認術(shù)野無殘留髓核，應用可屈雙極射頻做纖維環(huán)邊緣及椎間髓核內(nèi)部去神經(jīng)化，應用藍鉗向頭端、尾端及對側(cè)適度去除部分椎間盤纖維環(huán)。去除標準為頭端可達上位椎體后下緣，尾端可達下位椎體后上緣，對側(cè)可顯露后縱韌帶縱行纖維。當責任節(jié)段走行神經(jīng)根腹側(cè)及硬膜囊腹側(cè)有充分空間后，應用可屈雙極射頻對殘留纖維環(huán)邊緣及表面、后縱韌帶患側(cè)表面行電凝去神經(jīng)化。當神經(jīng)根表面血管充盈，存在自主搏動，腹側(cè)及背側(cè)空間充分，患者主觀癥狀減輕后，予可屈雙極射頻再次止血。撤出內(nèi)鏡及工作通道，縫合切口。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后24 h予靜脈注射二代頭孢，口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物(雙氯芬酸鈉)2 d，口服甲鈷胺神經(jīng)營養(yǎng)治療6個月，口服利伐沙班或達比加群預防下肢靜脈血栓4周。術(shù)后第1天在腰圍或支具保護下適當下床活動(腰圍或支具保護3周，下地活動時間宜循序漸進)，指導每日腰背肌功能鍛煉、直腿抬高鍛煉及腰椎保健。

1.5隨訪 于術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月定期隨訪。隨訪采用電話結(jié)合返院復查相結(jié)合的方式，隨訪內(nèi)容包括腰背部及下肢VAS評分[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評分[6]，并于末次隨訪應用改良MacNab標準[7]評估治療療效。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 45例患者中，1例術(shù)中頸部及背部疼痛，考慮為類脊髓高壓反應，予去除水壓、吸氧等處理后30 min癥狀消失?；颊呔窗l(fā)生不能耐受局麻手術(shù)疼痛而被迫中斷的情況。手術(shù)時間65～125(94.7±17.7)min。患者均完成隨訪，術(shù)后腰背部及腰骶部的疼痛VAS評分及ODI評分均較術(shù)前得到顯著改善。見表1。根據(jù)改良MacNab標準，末次隨訪時療效為優(yōu)者24例，良13例，可8例，優(yōu)良率為82.2%。1例術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)麻痹癥狀，予以神經(jīng)營養(yǎng)、針灸理療、功能鍛煉保守治療，術(shù)后4周癥狀消失?；颊呔鶡o永久性神經(jīng)損傷、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后復查腰椎MRI可見責任節(jié)段纖維環(huán)撕裂口消失，硬膜腹側(cè)及神經(jīng)根腹側(cè)“隔離區(qū)”范圍愈合良好。

表1 45例患者各時間點VAS評分、ODI評分情況分]

2.2典型病例介紹 患者，女，45歲，主訴：腰部疼痛5年，加重6個月?，F(xiàn)病史：患者緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適表現(xiàn)，久站、久坐、體力勞動及彎腰動作時疼痛加重明顯，自行保守治療(藥物、理療等)效果不佳，近6個月來，腰部疼痛加重明顯，為求進一步治療入院。查體：脊柱外觀未見畸形，腰椎棘突無壓痛及叩擊痛，腰部活動受限，雙下肢肌力、感覺及肌張力未見異常，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)病理征陰性。入院后診斷為椎間盤源性腰痛。完善局部麻醉下經(jīng)左側(cè)椎間孔神經(jīng)阻滯后確定責任節(jié)段后，再次在局部麻醉下應用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下“隔離區(qū)”技術(shù)對腰4/5節(jié)段進行處理，術(shù)后患者腰部疼痛癥狀顯著緩解。見圖1。

?術(shù)前腰椎MRI矢狀位，可見腰4/5節(jié)段椎間盤纖維環(huán)高信號；?術(shù)前腰椎MRI水平位，可見椎間盤后方纖維環(huán)撕裂；?術(shù)中脊柱內(nèi)鏡工作管道側(cè)位X線，工作通道到達下位椎體后上緣處；?術(shù)中脊柱內(nèi)鏡工作管道正位X線，工作通道到達椎間盤接近中心位置；?術(shù)中圖片顯示在鏡下減壓操作后于神經(jīng)根及硬膜腹側(cè)形成的“隔離區(qū)”；?術(shù)后1周復查腰椎MRI矢狀位，原纖維環(huán)撕裂信號消失；?術(shù)后1周復查腰椎MRI水平位，提示硬膜腹側(cè)減壓范圍充分；?術(shù)后10個月復查腰椎MRI矢狀位，提示責任節(jié)段纖維環(huán)撕裂口消失；?術(shù)后10個月復查腰椎MRI水平位，提示“隔離區(qū)”手術(shù)范圍愈合良好

3 討論

3.1椎間盤源性腰痛是臨床上常見的脊柱退變性疾病之一，主要表現(xiàn)為不典型的腰痛及下肢疼痛，疼痛部位多見于下腰部、臀部、髖關節(jié)及腹股溝區(qū)域、大腿后外側(cè)及膝關節(jié)附近，定位不準確，久站、久坐及彎腰動作時癥狀會加重，沒有典型的坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗多為陰性[8]。目前認為，椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制主要有以下幾點：(1)椎間盤退變致纖維環(huán)出現(xiàn)局部破裂口，炎癥因子刺激椎間盤密布的竇椎神經(jīng)疼痛感受器引發(fā)疼痛[9]；(2)纖維環(huán)裂口處髓核組織增生的神經(jīng)末梢在髓核壓力性刺激和炎癥介質(zhì)的共同作用下誘發(fā)腰部疼痛[10]；(3)中央型椎間盤突出及纖維環(huán)撕裂，向后方擠壓后縱韌帶及硬膜囊，造成炎性介質(zhì)持續(xù)刺激，形成協(xié)同性腰部疼痛；(4)纖維環(huán)裂口周圍區(qū)域由于炎癥介質(zhì)刺激，伴有大量新生血管翳形成，逐步形成散布的炎性病灶，加重新生神經(jīng)纖維的疼痛刺激[11]。

3.2對于椎間盤源性腰痛，責任節(jié)段的確定是非常必要的。除了腰椎MRI顯示間盤信號改變伴后外側(cè)出現(xiàn)HIZ、Modic征和Schmorl結(jié)節(jié)在診斷中可提供參考外，椎間盤造影、誘發(fā)試驗及經(jīng)椎間孔神經(jīng)阻滯也是重要的診斷方法。造影及誘發(fā)試驗是向責任節(jié)段椎間盤內(nèi)注射亞甲藍[12]。在椎間盤造影時，亞甲藍造影劑由髓核向后方經(jīng)纖維環(huán)內(nèi)層裂口流出至纖維環(huán)外層，造影劑所產(chǎn)生的壓力作用于肉芽組織并分布于其中的神經(jīng)纖維，誘發(fā)腰部疼痛加重，這是復制腰痛的基礎[13]。但是，亞甲藍對于正常的椎間盤組織具有一定的破壞性[14]，誘發(fā)試驗假陽性同樣會造成術(shù)前責任節(jié)段判定不準確，有時需要做相鄰正常節(jié)段的對照，這也增加了術(shù)前診斷工作的復雜性[15]。因此，筆者更傾向于應用經(jīng)椎間孔神經(jīng)藥物阻滯進行術(shù)前診斷性治療，在局部浸潤麻醉下將低濃度利多卡因與曲安奈德的混合液注射到病變椎間盤側(cè)方表面，通過阻斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動而達到鎮(zhèn)痛效果[16]。椎間盤源性腰痛患者在進行經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯后，若24 h內(nèi)VAS評分降低≥60%，即可行阻滯節(jié)段手術(shù)，否則可能需要增加內(nèi)鏡減壓節(jié)段或者改變治療方案。

3.3目前，對于椎間盤源性腰痛的治療有較多的可選方案，如腰椎融合手術(shù)、椎間盤內(nèi)介入技術(shù)(包括間盤內(nèi)電療技術(shù)、間盤內(nèi)注射富血小板血漿或干細胞技術(shù)、間盤內(nèi)臭氧技術(shù)等)，但上述技術(shù)的應用仍存在爭議，治療效果具有不確定性[17-19]。本課題組在現(xiàn)代脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥基礎上，總結(jié)出了脊柱內(nèi)鏡下“隔離區(qū)”技術(shù)，對椎間盤后方纖維環(huán)及后縱韌帶表面密布疼痛傳導的感覺神經(jīng)-竇椎神經(jīng)進行阻滯或者損毀，對椎管內(nèi)及椎間盤內(nèi)致病的炎性介質(zhì)進行全面清理，獲得較傳統(tǒng)單純影像引導下或者內(nèi)鏡下椎間盤內(nèi)微創(chuàng)處理技術(shù)更佳的臨床效果[20-21]。相對于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，在此項“隔離區(qū)”技術(shù)的相關處理細節(jié)更復雜，要求在全可視狀態(tài)下進行，需探查所有疼痛傳導神經(jīng)-竇椎神經(jīng)分布區(qū)域，包括神經(jīng)根周圍炎性組織、纖維環(huán)及后縱韌帶表面、椎間盤內(nèi)、神經(jīng)根管整體走行區(qū)域以及出口神經(jīng)根周圍炎性組織。

3.4本研究采用的“隔離區(qū)”脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療椎間盤源性腰痛有以下優(yōu)勢：(1)經(jīng)椎間孔神經(jīng)阻滯，準確定位椎間盤源性腰痛的責任節(jié)段，避免傳統(tǒng)椎間盤內(nèi)注射造影劑對椎間盤造成損傷及誘發(fā)試驗假陽性；(2)經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下處理責任節(jié)段，不僅對腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較小，而且保留了脊柱運動單元，在預防腰椎術(shù)后相鄰節(jié)段病變方面較傳統(tǒng)融合手術(shù)具有優(yōu)勢；(3)局部麻醉，術(shù)中患者可自主反映下肢神經(jīng)功能，神經(jīng)損傷風險小，術(shù)后恢復較快，可早期行功能鍛煉；(4)對責任節(jié)段的致病因素進行全面處理，可達到治療椎間盤源性腰痛的目的。

3.5在本研究中，筆者總結(jié)有如下經(jīng)驗：(1)經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯技術(shù)對于椎間盤源性腰痛具有較高的診斷價值，通過確認責任節(jié)段及觀察癥狀緩解情況，不僅有助于明確診斷，而且在一定程度上能為后續(xù)內(nèi)鏡治療提供參考。(2)脊柱內(nèi)鏡下“隔離區(qū)”技術(shù)要求對椎管內(nèi)軟組織、椎間盤、纖維環(huán)破口、后縱韌帶都要進行仔細處理，對術(shù)者鏡下技術(shù)要求較高，建議術(shù)者在熟練掌握側(cè)路鏡或者后路鏡下常規(guī)操作技術(shù)后再開展此項技術(shù)。(3)在局麻脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中有可能出現(xiàn)比較重的竇椎神經(jīng)刺激，患者會出現(xiàn)就醫(yī)感受較差的情況，建議結(jié)合術(shù)前藥物預鎮(zhèn)痛及術(shù)中基礎鎮(zhèn)痛麻醉，并且建議在椎間盤表面實施少量浸潤麻醉，最大程度降低患者術(shù)中疼痛不適。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡“隔離區(qū)”技術(shù)治療椎間盤源性腰痛可以充分去除致病因素，有效進行神經(jīng)根周圍減壓及疼痛傳導神經(jīng)阻滯或毀損，是一種安全、有效的技術(shù)，值得臨床推廣。