張家瑞， 李彥昕

完全植入式輸液港(totally implantable access port,TIAP)是一種完全植入皮下，可長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，具有攜帶方便，維護(hù)周期長，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被患者廣泛接受，但在植入護(hù)理過程中仍會有一些并發(fā)癥[1-3]。2017年8月至2022年8月我科經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路輸液港植入術(shù)206例，其中導(dǎo)管尖端異位到同側(cè)鎖骨下靜脈2例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1 患者，女性，63歲，身高163 cm，體重54 kg。無外傷史，無血栓病史，無血管手術(shù)史，無放療史。術(shù)前血常規(guī)提示血細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，心電圖提示正常竇性心律，血凝檢查提示無凝血功能障礙，血管彩超提示無血栓、斑塊、先天畸形及不明原因狹窄或閉塞。檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)前生命體征正常。診斷左乳腺癌改良根治術(shù)后，為行術(shù)后輔助化療，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈行輸液港植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸液港尖端進(jìn)入右側(cè)鎖骨下靜脈，經(jīng)調(diào)整后導(dǎo)管重新進(jìn)入中央靜脈(見圖1，2)。

圖1 導(dǎo)管尖端進(jìn)入右側(cè)鎖骨下靜脈的X線片所見圖2 調(diào)整后導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房連接處的X線片所見

病例2 患者，女性，69歲，身高158 cm，體重91 kg。既往有高血壓病、糖尿病病史，無外傷史，無血栓病史，無血管手術(shù)史。術(shù)前血常規(guī)提示血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍，心電圖提示正常竇性心律，血凝檢查提示無凝血功能障礙，血管彩超提示無血栓、斑塊、先天畸形及不明原因狹窄或閉塞。生命體征平穩(wěn)，左乳腺癌改良根治術(shù)后16年，伴全身多處轉(zhuǎn)移，已在外院使用外周靜脈化療6個(gè)周期。為后續(xù)長期化療，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈行輸液港植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸液港尖端進(jìn)入右側(cè)鎖骨下靜脈，經(jīng)調(diào)整后導(dǎo)管重新進(jìn)入中央靜脈(見圖3，4)。

圖3 導(dǎo)管尖端進(jìn)入右側(cè)鎖骨下靜脈的X線片所見圖4 調(diào)整后導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房連接處的X線片所見

2 討論

2.1發(fā)生原因 有文獻(xiàn)報(bào)道，輸液港導(dǎo)管不同的植入路徑是導(dǎo)致原發(fā)性導(dǎo)管異位發(fā)生率差異的重要原因[4]。植入路徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈或下肢靜脈，我科主要以頸內(nèi)靜脈入路為主。國內(nèi)外有學(xué)者將頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈3種路徑進(jìn)行比較，其結(jié)果都顯示頸內(nèi)靜脈發(fā)生原發(fā)性導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)最低。山西省腫瘤乳腺外科的研究顯示，左側(cè)頸內(nèi)導(dǎo)管異位率為1.4%，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位率為0.25%[5-6]。大多患者是導(dǎo)管進(jìn)入對側(cè)鎖骨下靜脈，如本研究的2例進(jìn)入同側(cè)鎖骨下靜脈目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。由于上臂靜脈中貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈的解剖變異較多[7]，這些均是導(dǎo)致上臂靜脈發(fā)生原發(fā)性導(dǎo)管異位的主要原因。本研究的2例術(shù)前血管檢查未發(fā)現(xiàn)血管畸形。導(dǎo)致導(dǎo)管異位的原因可能有：(1)操作過程中患者出現(xiàn)咳嗽，頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈段的靜脈瓣因負(fù)壓關(guān)閉，此時(shí)彎曲的引導(dǎo)鋼絲角度適中地進(jìn)入鎖骨下靜脈[8]；(2)患者的頭部過于偏轉(zhuǎn)，加大了頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角的弧度，使導(dǎo)絲易于進(jìn)入鎖骨下靜脈；(3)穿刺時(shí)針尖斜面朝向右外側(cè)，導(dǎo)絲前端的“J”型彎曲送入導(dǎo)絲時(shí)前端的彎曲尖端可能正對向右鎖骨下靜脈[3]；(4)置管時(shí)撤導(dǎo)絲過快且送管速度過快易發(fā)生導(dǎo)管鎖骨下靜脈反折等[9-10]，因此，當(dāng)置管遇到阻力，操作者應(yīng)意識到導(dǎo)管前進(jìn)方向有誤，此時(shí)不應(yīng)用力前置，而應(yīng)后退重穿[11-13]。

2.2調(diào)整方式 2例患者均通過頸部穿刺置管點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，而未行重新穿刺置管，胸部港窩也未作特殊處理。首先在X胸片上測量預(yù)估需退出導(dǎo)管長度，以退出鎖骨下靜脈開口為準(zhǔn)，嚴(yán)格消毒情況下，從頸部穿刺點(diǎn)撤出預(yù)估長度的導(dǎo)管，注意操作輕柔，動(dòng)作緩慢，避免導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈脫出，到達(dá)長度后，向上腔靜脈方向送入導(dǎo)管，不建議用導(dǎo)絲引導(dǎo)，術(shù)中C型臂確認(rèn)導(dǎo)管位置[14]。術(shù)后復(fù)查X線胸片，再次確認(rèn)導(dǎo)管位置是否合適。2例均顯示導(dǎo)管位置佳，不影響后續(xù)使用。

2.3體會 放置輸液港是為了方便乳腺癌患者接受新輔助化療或輔助化療[15-19]。如何規(guī)避輸液港導(dǎo)管異位，筆者建議穿刺前應(yīng)進(jìn)行頸部、鎖骨下血管常規(guī)超聲或者造影檢查，了解有無血管變異。當(dāng)導(dǎo)絲置入困難時(shí)，要及時(shí)調(diào)整穿刺針方向、深度，避免暴力操作。對于頸部短粗胖的患者，頸部穿刺困難，建議行鎖骨下穿刺。穿刺成功后，穿刺針不必進(jìn)入過深，將偏向?qū)?cè)的頭復(fù)位，使頸內(nèi)靜脈于鎖骨下靜脈夾角變小，穿刺針斜面轉(zhuǎn)至前內(nèi)側(cè)，然后再進(jìn)行導(dǎo)絲置入引導(dǎo)。在置入導(dǎo)絲過程中要注意患者感受，如進(jìn)入頭側(cè)會有耳部不適，置入鎖骨下血管患者也有上肢異物感覺，要與患者動(dòng)態(tài)溝通，也可以利用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)降低輸液港異位率?？傊?，精細(xì)化操作是輸液港植入成功的關(guān)鍵。