吳向東， 田 林， 郝曉鵬

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第一位[1-3]，且呈逐年上升趨勢，是女性癌因死亡的重要原因之一[4-5]。在疾病早期，準(zhǔn)確預(yù)測疾病的預(yù)后具有重要意義[6]。浸潤性癌容易侵犯周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與乳腺超聲等相比，乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)主要用于乳腺癌的分期評估和術(shù)前評估，對發(fā)現(xiàn)微小病灶、評估病變范圍等具有較為明顯的優(yōu)勢[7]。根據(jù)病灶增強(qiáng)后的形態(tài)特點(diǎn)，學(xué)者把病灶分為點(diǎn)狀強(qiáng)化、腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化。點(diǎn)狀強(qiáng)化一般無明顯意義；腫塊強(qiáng)化是指具有三維空間的占位性病變，在乳腺癌患者較為常見；非腫塊強(qiáng)化是指非點(diǎn)狀同時(shí)也不屬于腫塊強(qiáng)化的病變，可以是良性病變也可以是惡性病變。既往研究顯示非腫塊強(qiáng)化與腫塊強(qiáng)化病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)明顯不同[8]。但目前對于腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化的研究較少，且臨床醫(yī)師較少關(guān)注，因此有必要深入探討腫塊強(qiáng)化與非腫塊強(qiáng)化乳腺癌患者的臨床和病理特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部乳腺外科2019年1月至2019年12月收治的浸潤性乳腺癌患者76例，根據(jù)乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果，將其分為腫塊強(qiáng)化組(57例)和非腫塊強(qiáng)化組(19例)。本研究符合赫爾辛基宣言。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號：2021-166)。腫塊強(qiáng)化組和非腫塊強(qiáng)化組患者年齡、病灶部位、病程、嗜酒史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、絕經(jīng)、高血壓病、糖尿病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組均無吸煙史、家庭史以及高脂血癥。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前穿刺或術(shù)后常規(guī)病理檢查確診為浸潤性乳腺癌；(2)初診患者，術(shù)前未接受新輔助治療等特殊治療；(3)年齡18～65歲；(4)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原位癌或良性腫塊；(2)術(shù)前已接受放化療等特殊治療；(3)未在我院行乳腺增強(qiáng)MRI檢查或相關(guān)參數(shù)缺乏；(4)炎性乳腺癌；(5)MRI病變強(qiáng)化特征為點(diǎn)狀強(qiáng)化；(6)合并其他惡性腫瘤；(7)入院時(shí)已行手術(shù)治療，未能獲得完整病理參數(shù)。

1.3檢查方法 浸潤性乳腺癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查方法：檢查儀器為Siemens 3.0T MRI檢查儀。對比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.2 mmol/kg，前臂靜脈注射，流速2.5 ml/s。動(dòng)態(tài)掃描1次，對比劑團(tuán)注，生理鹽水沖管，增強(qiáng)前后連續(xù)6次采集。腫塊強(qiáng)化的定義：具有三維空間的占位性病變。非腫塊強(qiáng)化的定義：不屬于腫塊強(qiáng)化的病變，病灶散在強(qiáng)化。

1.4人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)定義 術(shù)中取患者乳腺癌組織，行免疫組化染色。根據(jù)HER-2蛋白在細(xì)胞膜上的染色比例和著色強(qiáng)度，HER-2表達(dá)水平可分為(-)、(+)、(++)、(+++)。其中，(-)表示陰性染色結(jié)果或<10%的腫瘤細(xì)胞存在染色；(+)表示淡淡的、勉強(qiáng)可見的細(xì)胞染色強(qiáng)度表現(xiàn)在>10%的腫瘤細(xì)胞上；(++)表示弱至中度的完整細(xì)胞膜染色強(qiáng)度表現(xiàn)在>10%且<30%的腫瘤細(xì)胞上；(+++)表示很強(qiáng)的完整膜染色強(qiáng)度表現(xiàn)在>30%的腫瘤細(xì)胞上。本研究以(+)、(++)、(+++)定義為HER-2陽性。

1.5數(shù)據(jù)收集 (1)一般資料：年齡、病灶部位、病程、吸煙史、嗜酒史、BMI、家族史、絕經(jīng)、合并癥；(2)MRI特征：腫塊強(qiáng)化特征(非腫塊強(qiáng)化或腫塊樣強(qiáng)化)、MRI早期強(qiáng)化率、增強(qiáng)平臺；(3)病理特征：病灶大小、HER-2、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、細(xì)胞增殖抗原(proliferating cell nuclear antigen,Ki-67)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、侵及皮膚或胸壁、病理類型、淋巴細(xì)胞浸潤。

2 結(jié)果

2.1兩組增強(qiáng)MRI參數(shù)比較 與腫塊強(qiáng)化組比較，非腫塊強(qiáng)化組病灶A(yù)DC值增高[(0.95±0.19) vs (0.85±0.17)，P=0.034]，病變邊界清晰率下降(15.79% vs 63.16%，P=0.000)。兩組患者早期強(qiáng)化率、增強(qiáng)平臺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組增強(qiáng)MRI參數(shù)比較

2.2兩組病理特征分析結(jié)果比較 與腫塊強(qiáng)化組比較，非腫塊強(qiáng)化組患者HER-2陰性表達(dá)率顯著降低(0.00% vs 26.32%，P<0.05)。兩組Ki-67、ER、PR、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、侵及皮膚或胸壁率、病理類型、病灶大小、淋巴細(xì)胞浸潤率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組均無鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表3 兩組病理特征分析結(jié)果比較

續(xù)表3

3 討論

3.1浸潤性乳腺癌是導(dǎo)致女性患者死亡的重要原因之一，在乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)上，浸潤性乳腺癌最常見的強(qiáng)化形式有腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化。腫塊強(qiáng)化的患者病灶具有明顯的三維空間占位效應(yīng)；而非腫塊強(qiáng)化的患者病灶呈散在分布，其內(nèi)可見正常的纖維腺體組織和基質(zhì)成分，測量病灶有時(shí)難免混雜非腫瘤成分。探討浸潤性乳腺癌患者腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化患者的病理特征和臨床特征具有重要意義，但目前相關(guān)研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化的浸潤性乳腺癌患者病灶A(yù)DC值、腫塊邊界清晰情況、HER-2表達(dá)水平存在顯著差異。非腫塊強(qiáng)化的患者HER-2陰性表達(dá)率更低，且病灶A(yù)DC值更高，腫塊邊界不清晰的比例更高。

3.2非腫塊強(qiáng)化的浸潤性乳腺癌患者病灶呈散在分布，測量病灶有時(shí)難免混雜非腫瘤成分，但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對于非腫塊強(qiáng)化的乳腺癌患者仍具備良好的鑒別價(jià)值[9]。但由于病變特點(diǎn)不同，在測量時(shí)，腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化的浸潤性乳腺癌患者影像學(xué)特征必然存在差異，腫塊和非腫塊強(qiáng)化浸潤性乳腺癌的ADC值存在系統(tǒng)性差異，非腫塊強(qiáng)化病灶的ADC值分布離散可能來自于非腫塊測量的部分容積效應(yīng)，應(yīng)用ADC作為界值時(shí)應(yīng)區(qū)別對待兩者的ADC值[10]。本研究顯示，與腫塊強(qiáng)化組相比，非腫塊強(qiáng)化組病灶A(yù)DC值更高，病變邊界不清晰的比例更高。ADC值主要用于分析組織細(xì)胞水分子運(yùn)動(dòng)，惡性腫瘤細(xì)胞密度較高，組織間隙減少，進(jìn)而導(dǎo)致水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，表現(xiàn)為ADC值降低。對于非腫塊強(qiáng)化患者，由于病灶散在分布，因此測量時(shí)難免混雜非腫瘤成分，腫瘤細(xì)胞密度與腫塊強(qiáng)化的患者相比較低，因此表現(xiàn)ADC值增高。且由于非腫塊強(qiáng)化患者病變散在分布，因此出現(xiàn)邊界不清晰的概率更高。

3.3HER-2的過度表達(dá)可潛在激活人表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)的信號通路，同時(shí)可促進(jìn)EGFR介導(dǎo)的轉(zhuǎn)化和腫瘤的發(fā)生[11-13]。EGFR與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)[14-16]。HER-2過度表達(dá)與乳腺癌患者預(yù)后不良有關(guān)，目前已經(jīng)被廣泛用于指導(dǎo)手術(shù)治療和輔助治療[17-19]。本研究顯示非腫塊強(qiáng)化的患者HER-2陰性表達(dá)率更低。我們推測造成這種現(xiàn)象的原因是由于HER-2過度表達(dá)的患者血管生成、腫瘤侵襲性更強(qiáng)[19-21]，因此容易導(dǎo)致病變散在分布。陶維靜等[22]研究顯示，與腫塊強(qiáng)化的乳腺癌患者相比，非腫塊強(qiáng)化的乳腺癌患者ER、PR陽性率更低，Ki-67陽性率更高，也提示了非腫塊強(qiáng)化的患者可能預(yù)后較差。但需要注意的是，該研究中腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化的患者HER-2表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成這種差異的原因可能是該研究同時(shí)納入了浸潤性乳腺癌和原位癌患者，而本研究僅納入浸潤性乳腺癌患者，患者的同質(zhì)性更好。但是本研究仍存在不足，主要是回顧性臨床研究，納入病例數(shù)僅為76例，下一步仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行研究。

綜上所述，非腫塊強(qiáng)化的浸潤性乳腺癌患者HER-2陰性表達(dá)率更低，且病灶A(yù)DC值更高，腫塊邊界不清晰概率更大，可能與患者預(yù)后不良有關(guān)。