陳 瑜

（惠東縣中醫(yī)院骨傷科，廣東 惠州 516300）

腰椎管狹窄（lumbar spinal stenosis）主要是因各種原因?qū)е碌淖倒軓骄€縮短，壓迫到腰椎硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致腰椎相關(guān)性神經(jīng)功能障礙的一種疾病[1]。腰椎管狹窄高發(fā)于中老年人群，隨著我國社會逐步進入老齡化，其發(fā)病率也隨之上升，且一旦發(fā)病，疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。馬尾神經(jīng)冗余征（redundant cauda equina sign，RNRs）是腰椎管狹窄的常見合并癥，主要表現(xiàn)為腰椎屈曲時馬尾神經(jīng)上移，腰椎直立或后伸時，馬尾神經(jīng)解剖維系結(jié)構(gòu)難以復(fù)位，在狹窄水平以上出現(xiàn)迂曲、環(huán)狀、松弛等現(xiàn)象。RNRs可增加腰椎管狹窄患者疼痛感，加重病情，當(dāng)前臨床對于腰椎管狹窄的主要治療方式為固定手術(shù)，但由于臨床上大部分腰椎管狹窄患者均存在馬尾神經(jīng)冗余征，導(dǎo)致手術(shù)難度加大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[3]。隨著醫(yī)療環(huán)境的不斷更新成熟，腰椎經(jīng)后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)逐漸成為治療該疾病的首選術(shù)式，可快速緩解臨床癥狀，改善患者生存質(zhì)量[4]。本研究旨在探究腰椎經(jīng)后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄伴馬尾神經(jīng)冗余征的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月-2019年11月惠東縣中醫(yī)院收治的70例腰椎管狹窄伴RNRs患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腰椎管狹窄伴RNRs臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)性間歇性跛行。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓動靜脈畸形、椎管內(nèi)腫瘤者；合并精神障礙、無法正常溝通者。研究對象中男49例，女21例；年齡40～60歲，平均年齡（55.32±12.01）歲；病程2～5年，平均病程（3.14±1.03）年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受腰椎經(jīng)后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療：引導(dǎo)患者完善術(shù)前檢查，實施術(shù)前麻醉。以術(shù)前檢查結(jié)果明確患者開創(chuàng)部位，逐層分離肌肉組織，暴露清楚椎弓根進釘點后，應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)，進行雙側(cè)開口、鉆孔、測深、攻絲及置入適當(dāng)長度的椎弓根螺釘。行全椎板切除減壓，手術(shù)操作結(jié)束后，置入引流管，組成關(guān)閉縫合切口，給予創(chuàng)口敷料包扎。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染、補液等，保證患者絕對臥床休息。待麻醉失效，意識完全清醒后告知患者術(shù)后健康康復(fù)鍛煉計劃，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者開展從床上被動下肢抬高、翻身、到床緩慢行走等肢體功能鍛煉。待患者可獨立行走后，開展腰背肌、腹肌功能訓(xùn)練。術(shù)后囑患者定期復(fù)查，隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、并發(fā)癥（感染、神經(jīng)根損傷、馬尾神經(jīng)損傷、腦脊液漏、雙下肢靜脈血栓等）發(fā)生情況、疼痛（VAS）評分、功能障礙指數(shù)（ODI）評分、日本骨協(xié)會（JOA）評分及臨床療效。①VAS評分：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月采用視覺模擬（VAS）評分法評估患者腰痛及腿痛程度，此評分總計0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表明患者痛感越劇烈；②ODI評分：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分進行評估，此量表主要包括腰痛或腿痛程度、提取重物情況、步行、站立、睡眠情況、性生活情況、社會生活及旅行情況等內(nèi)容，總分共計50分，分值越高表示患者脊柱功能越差；③JOA評分：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分評定患者的腰椎功能，此量表總分為29分，分值越高表明患者腰椎功能越好；④臨床療效：優(yōu)為治療后患者疼痛完全消失，能夠自行行走、坐立；良為治療后疼痛基本消失，能夠自行行走、坐立；差為治療后疼痛程度未減輕，甚至加重，不能自行行走、坐立；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 7 0 例患者手術(shù)時間為（1 3 0.5 8±2 5.8 7）m i n，術(shù)中出血量為（538.25±151.17）ml。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 70例患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)根損傷、馬尾神經(jīng)損傷、腦脊液漏及雙下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，且在術(shù)后6個月復(fù)查時顯示固定螺釘無異常，椎間融合器無下沉、移位等，椎間體骨性愈合。

2.3 手術(shù)前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較術(shù)后VAS評分、ODI評分均低于對照組，JOA評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，分）

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，分）

時間術(shù)前術(shù)后n 70 70 tP腰痛VAS評分6.69±1.34 1.51±0.31 22.281 0.000腿痛VAS評分6.35±1.54 1.54±0.04 18.472 0.000 ODI評分37.63±5.34 10.89±2.74 37.275 0.000 JOA評分10.92±2.97 21.34±1.67 25.586 0.000

2.4 臨床療效 70例患者中療效評價優(yōu)31例，良37例，差2例，優(yōu)良率為97.14%，術(shù)后3個月隨訪患者基本已恢復(fù)正常生活。

3 討論

腰椎管狹窄的患病人數(shù)每年呈上升趨勢，多發(fā)于40歲以上人群，外傷、腰椎滑脫或先天性狹窄均有可能引起此病，最常見病因為腰椎間盤突出，造成椎管壓迫，進而引起椎管狹窄[5]。臨床治療腰椎管狹窄有物理、藥物和手術(shù)治療，其中手術(shù)是最佳治療方案，可達到理想的治療效果。RNRs作為腰椎管狹窄的高發(fā)合并癥，RNRs出現(xiàn)表明患者病情較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)粘連或病變，引發(fā)一系列下肢功能障礙或異常，甚至大小便失禁、性功能改變等，需盡早進行治療干預(yù)，但手術(shù)治療難度較大[6]。此外，腰椎管狹窄伴RNRs患者手術(shù)治療時的需做徹底減壓，優(yōu)化減壓順序，切除全部致壓物，恢復(fù)神經(jīng)根游離度。

本研究結(jié)果顯示，70例患者手術(shù)時間為（1 3 0.5 8±2 5.8 7）m i n，術(shù)中出血量為（538.25±151.17）ml；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥；術(shù)后VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前，JOA評分高于術(shù)前（P＜0.05）；70例患者治療優(yōu)良率為97.14%，表明腰椎經(jīng)后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄伴RNRs的療效確切，應(yīng)用安全性較高，可有效緩解患者疼痛，且椎間體骨性愈合狀態(tài)良好，有利于促進骨愈合。分析認(rèn)為，腰椎經(jīng)后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)可通過完成椎管內(nèi)神經(jīng)減壓與神經(jīng)松懈，擴大椎管容積，接觸神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，并通過切除椎板及周圍關(guān)節(jié)、棘突、韌帶，達到廣泛的椎管減壓效果，進而取得松解冗余的馬尾神經(jīng)效果，這對于促進患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)具有積極意義[7]。此外，腰椎經(jīng)后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)可通過減壓及切除椎板，緩解患者臨床癥狀，縮短患者康復(fù)進程，使患者盡快下床開展康復(fù)鍛煉，避免了術(shù)后長期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥風(fēng)險，從而減輕了患者的醫(yī)療負擔(dān)，且該術(shù)式對于腰椎核磁檢查中顯示神經(jīng)根管狹窄的患者，通過對神經(jīng)根管入口做減壓操作，可有效膨隆硬膜囊[8]。

綜上所述，對RNRs患者實施腰椎經(jīng)后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療的效果良好，可有效減輕患者疼痛程度，消除馬尾神經(jīng)冗現(xiàn)象，緩解腰椎功能障礙，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。