邱雙麗

（溫州市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

慢性病一直是患者及其支持系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)。腎臟疾病是一種慢性疾病，患者及其家屬必須經(jīng)歷許多生理、心理和社會(huì)問(wèn)題[1]；其中可能包括需要保持合理的情緒平衡和令人滿意的自我形象，需要保持生活能力和掌控感，需要維持與家人和朋友的關(guān)系，以及為不確定的未來(lái)做好準(zhǔn)備。終末期腎病患者暴露于多種生理和心理應(yīng)激源中。終末期腎病患者往往需要采取透析形式的治療，這無(wú)疑對(duì)患者施加了相當(dāng)大的心理壓力，包括家庭關(guān)系、社會(huì)互動(dòng)和職業(yè)需求發(fā)生的潛在變化。透析患者生活中的壓力源包括飲食、時(shí)間限制、功能限制以及服用過(guò)多的藥物，例如抗焦慮藥物；終末期腎病患者自我認(rèn)知的變化以及對(duì)死亡的恐懼都造成了其沉重的心理負(fù)擔(dān)。接受血液透析治療的終末期腎病患者還存在治療相關(guān)的費(fèi)用擔(dān)憂[2,3]。在沒(méi)有良好心理應(yīng)對(duì)方式的情況下，可能會(huì)發(fā)生殘疾、婚姻和家庭功能障礙，以及抑郁、焦慮、喪失患者角色和身份，甚至出現(xiàn)嗜酒和藥物濫用的情況。心理社會(huì)干預(yù)被發(fā)現(xiàn)在幫助受影響的患者和家庭處理與疾病有關(guān)的心理社會(huì)問(wèn)題方面是有效的。為此，本文主要論述心理護(hù)理干預(yù)措施腎臟疾病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為該病的干預(yù)提供參考。

1 慢性腎臟病

腎臟負(fù)責(zé)一系列維持生命的機(jī)制，如液體、電解質(zhì)、pH平衡、血壓、毒素和廢物的排泄、維生素D代謝和激素合成。腎臟的主要功能是維持液體和電解質(zhì)以及代謝性酸堿平衡，是通過(guò)調(diào)節(jié)溶質(zhì)和液體、保存營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排泄體內(nèi)廢物實(shí)現(xiàn)的。腎臟具有調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)關(guān)鍵生物機(jī)制的內(nèi)分泌和外分泌功能[4]。外分泌功能包括液體和電解質(zhì)平衡[5]、酸堿調(diào)節(jié)[6]和排泄身體排泄物[7]。內(nèi)分泌功能包括激活維生素D以將鈣結(jié)合到骨骼中[8]，以及合成激素以調(diào)節(jié)血壓和合成紅細(xì)胞[9]。

美國(guó)國(guó)家腎臟協(xié)會(huì)（N a t i o n a l K i d n e y Foundation，NKF）將慢性腎臟病定義為腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）降至15 ml/min以下或腎臟損害持續(xù)至少3個(gè)月[8，9]。慢性腎臟病患者糖尿病和高血壓的患病率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)慢性腎臟病將繼續(xù)上升[10]。慢性腎臟病患者患其他健康狀況的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、2型糖尿病和死亡[11]。目前我國(guó)已將慢性腎臟疾病納入健康促進(jìn)和疾病預(yù)防計(jì)劃，以降低其患病率。因此，積極尋找心理護(hù)理療法對(duì)腎病患者進(jìn)行有效的治療，對(duì)促進(jìn)腎病患者的恢復(fù)有著極其重要的意義。

2 心理護(hù)理干預(yù)

對(duì)于慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者來(lái)說(shuō)，其會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁、自我貶低、憤怒爆發(fā)和其他負(fù)面情緒，包括對(duì)康復(fù)缺乏信心、自卑、自憐和悲觀失望[12]。因此，對(duì)患者進(jìn)行積極有效的心理調(diào)節(jié)，對(duì)于增加患者的治療信心，提高治療依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要意義，目前臨床中存在的主要心理護(hù)理干預(yù)包括心理教育護(hù)理/心理正念冥想護(hù)理和認(rèn)知行為療法。

2.1 心理教育護(hù)理 心理教育護(hù)理作為臨床中最基本的心理治療方式，幾乎應(yīng)用于每一位腎病患者，其優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用范圍廣，簡(jiǎn)單易行，但是缺點(diǎn)尤其明顯，心理教育護(hù)理對(duì)患者的治療效果不佳。有研究[12]報(bào)告了為期1個(gè)月，每天1 h的心理教育對(duì)腎病患者的教育干預(yù)結(jié)果。小組教育課程提供了關(guān)于解剖學(xué)、病理生理學(xué)、腎衰竭原因和治療的解釋、關(guān)于透析護(hù)理的教育、解決問(wèn)題的技能、壓力管理、適應(yīng)反應(yīng)和肌肉放松的信息。研究結(jié)束時(shí)，使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）測(cè)量抑郁和焦慮評(píng)分。最終HADS評(píng)分顯示，所有參與者的報(bào)告并未顯示抑郁癥狀減輕，因此提供預(yù)防和治療抑郁的干預(yù)措施不理想，故一般的心理教育護(hù)理對(duì)患者的治療效果不佳，應(yīng)該尋求更好的心理護(hù)理方法。

2.2 心理正念冥想護(hù)理 心理正念冥想護(hù)理作為臨床中心理治療方式的一種，目前也已經(jīng)運(yùn)用于各種存在心理問(wèn)題的患者中，也取得了一定的療效，但在腎病患者中運(yùn)用較少[13]，并且在目前的研究中，正念冥想練習(xí)對(duì)于腎病患者的治療效果較低，較少能達(dá)到臨床預(yù)期效果。有研究[13]將腎病患者治療期間每周3次的正念冥想練習(xí)（引導(dǎo)冥想、靜默冥想和手臂運(yùn)動(dòng)10～15 min）與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，抑郁和焦慮癥狀分別使用患者健康問(wèn)卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）和一般焦慮癥量表（General Anxiety Disorder，GAD）進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告顯示兩組在抑郁得分（PHQ得分2.00，95%CI：1.90～5.90）或焦慮得分（GAD得分1.90，95%CI：1.31～5.11）方面沒(méi)有差異。由此看來(lái)，正念冥想練習(xí)對(duì)于腎病患者的治療效果并沒(méi)有達(dá)到臨床預(yù)期，對(duì)于存在抑郁的患者并不能起到改善作用。

2.3 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是在普通人群中管理腎病抑郁患者的另一種基于證據(jù)的策略，在存在心理疾病的患者中均取得了良好的療效，許多研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[14,15]。然而，腎病患者并不能普遍接受心理干預(yù)。與藥物治療相比，心理干預(yù)避免為多藥聯(lián)用、藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用的患者開(kāi)額外的藥物。另一方面，由于成本或地區(qū)可獲得性的原因，心理干預(yù)可能無(wú)法獲得，并且需要患者投入時(shí)間和精力，這些患者已經(jīng)經(jīng)常與衛(wèi)生保健系統(tǒng)接觸。一些研究試圖利用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)改善終末期腎?。╡nd-stage kidney disease，ESKD）患者獲得心理干預(yù)的機(jī)會(huì)，但此類干預(yù)尚未廣泛實(shí)施[15,16]。

很少有研究評(píng)估慢性腎臟病或ESKD患者的心理干預(yù)效果。有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與對(duì)照組相比，CBT對(duì)接受慢性血液透析的ESKD患者有效。在一項(xiàng)研究中，控制組接受非指導(dǎo)性咨詢[17]，而其他5項(xiàng)研究中的控制組接受常規(guī)護(hù)理[18]。盡管干預(yù)的性質(zhì)是非雙盲性質(zhì)的，但在其中3項(xiàng)研究中，被隨機(jī)分配到控制組的參與者從基線到退出研究都經(jīng)歷了抑郁癥狀的改善，盡管在所有試驗(yàn)中CBT組的改善都比對(duì)照組更大。小型非對(duì)照或非隨機(jī)研究也顯示[14,16,19]，在CBT或其他心理干預(yù)后，患者抑郁癥狀有所減少。一項(xiàng)研究關(guān)于這一問(wèn)題的薈萃分析也報(bào)告[5]，CBT可能對(duì)改善血液透析中ESKD患者的抑郁癥狀有效。

目前學(xué)界存在大量關(guān)于CBT對(duì)抑郁癥療效的實(shí)證研究，以元分析及隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究為主，涵蓋不同年齡群體、有無(wú)治療師支持、不同抑郁癥嚴(yán)重程度等方面。有Meta分析表明[20]，在治療后6個(gè)月隨訪時(shí)，CBT在改善輕中度抑郁癥狀方面有中等效果，因此，對(duì)于不能或不愿意接受傳統(tǒng)面對(duì)面治療的患者來(lái)說(shuō)，這可能是一種有效替代方案。另外有研究顯示[21]，CBT顯著改善了重度抑郁癥患者的抑郁癥狀，且干預(yù)時(shí)間、有無(wú)指導(dǎo)、平均年齡或基線抑郁癥狀嚴(yán)重程度對(duì)CBT的臨床療效沒(méi)有顯著影響，提示CBT很有可能是治療重度抑郁的更具成本效益的治療方法，該研究顯示，與空白對(duì)照、延遲干預(yù)、常規(guī)活動(dòng)等措施相比，CBT更有助于改善青少年和大學(xué)生抑郁、焦慮及負(fù)性思維癥狀，可以在人群中推廣使用。

總體而言，小型隨機(jī)對(duì)照研究表明，CBT可能是治療ESKD患者M(jìn)DD的一種有效和低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。目前還沒(méi)有針對(duì)非透析CKD患者或腹膜透析ESKD患者進(jìn)行心理干預(yù)的研究。雖然像CBT的心理干預(yù)存在藥物治療的干擾，但實(shí)施這些干預(yù)的主要限制是廣泛獲得這種治療和患者參與的意愿[22-25]。在沒(méi)有這些障礙的情況下，這可能是一個(gè)很有希望的治療選擇。

3 總結(jié)

總之，與常規(guī)護(hù)理相比，CBT療法可能會(huì)減少接受長(zhǎng)期透析治療的患者的抑郁癥狀，盡管目前可能沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，且支持心理社會(huì)策略改善腎病患者抑郁的證據(jù)不太確定，以及目前的研究?jī)H限于短期隨訪，但CBT療法的作用已得到廣泛的肯定。由于CBT可能會(huì)減少抑郁并改善腎臟病患者的抑郁癥狀，且基于互聯(lián)網(wǎng)的治療可以減少等待時(shí)間并節(jié)省治療師的時(shí)間，其已逐漸成為臨床治療接受長(zhǎng)期透析治療的腎臟病患者抑郁的常規(guī)療法。