孫艷燕，鄭 偉

（蘭州市第一人民醫(yī)院口腔科，甘肅 蘭州 730050）

經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的牙科粘結(jié)材料發(fā)展，樹脂粘結(jié)修復(fù)技術(shù)不斷革新，但與釉質(zhì)粘結(jié)相比，牙本質(zhì)粘結(jié)耐久性仍存在不足[1]。牙本質(zhì)粘結(jié)理論認(rèn)為[2]，粘結(jié)修復(fù)體在牙本質(zhì)基質(zhì)上的固位力主要依賴于混合層及其樹脂突的共同作用，尤其是粘結(jié)界面混合層為粘結(jié)劑與牙本質(zhì)基質(zhì)牢固地結(jié)合在一起提供主要的固位力。第八代通用型粘結(jié)劑以其優(yōu)越的粘接性能及較少的術(shù)后敏感率廣泛應(yīng)用于臨床。廠家推薦的處理牙本質(zhì)的時(shí)間為20 s，但年輕恒牙與成熟恒牙相比，具有管間牙本質(zhì)較多、牙本質(zhì)礦化程度較低等特點(diǎn)，相同的處理時(shí)間下，二者粘結(jié)強(qiáng)度理論上存在一定差別。目前，臨床上對(duì)年輕恒牙牙本質(zhì)與成熟恒牙牙本質(zhì)的處理時(shí)間并沒有明確區(qū)分。本研究旨在評(píng)價(jià)通用型粘結(jié)劑Single Bond Universal（SBU）在修復(fù)年輕恒牙牙本質(zhì)齲時(shí)不同處理時(shí)間下的修復(fù)效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月-2021年4月在蘭州市第一人民醫(yī)院口腔科就診的牙體缺損達(dá)牙本質(zhì)層患者120例為研究對(duì)象，其中年齡大于30歲患者納入成熟恒牙組（n=60），年齡11～13歲患者納入年輕恒牙組（n=60）。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將每組分為A、B、C三亞組，每亞組20例。成熟恒牙A組男9例，女11例；年齡31～52歲，平均年齡（45.23±0.51）歲。成熟恒牙B組男8例，女12例；年齡34～55歲，平均年齡（44.17±0.53）歲。成熟恒牙C組男11例，女9例；年齡32～57歲，平均年齡（45.78±0.37）歲。成熟恒牙三亞組性別及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。年輕恒牙A組男10例，女10例；年齡11～13歲，平均年齡（11.97±0.32）歲。年輕恒牙B組男9例，女11例；年齡11～13歲，平均年齡（12.03±0.47）歲。年輕恒牙C組男8例，女12例；年齡11～13歲，平均年齡（12.17±0.11）歲。年輕恒牙三亞組性別及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：牙體缺損已達(dá)牙本質(zhì)層，平時(shí)無(wú)明顯不適，但對(duì)冷、熱、酸、甜及探診刺激有敏感癥狀，無(wú)穿髓及牙髓炎癥狀，牙體窩洞預(yù)備后無(wú)明顯延時(shí)痛；牙齦無(wú)明顯炎癥；無(wú)咬合干擾；牙髓電活力正常；年輕恒牙X光片顯示：根尖孔＞2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能按時(shí)復(fù)診者；口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差者。

1.3 方法 所有患者均使用高速渦輪手機(jī)去除腐質(zhì)，暴露新鮮的牙體組織，沖洗、隔濕、吹干。A、B、C組分別用小毛刷蘸取SBU粘結(jié)劑（3M公司，美國(guó)）加壓涂布粘結(jié)面10、20、30 s后，氣槍輕吹5 s，使粘結(jié)面出現(xiàn)一層光亮的薄膜，無(wú)波動(dòng)感，光固化燈（Martlite，Dentsply，美國(guó)）光照10 s后用Z350樹脂充填，光照30 s（光源盡量接近牙體表面），拋光，調(diào)合。所有患牙修復(fù)均由同一醫(yī)師完成。充填結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

1.4 觀察指標(biāo) 比較各組充填體脫落情況及敏感程度。①充填體脫落情況：充填治療后1年復(fù)查觀察兩組充填體的脫落情況，充填體沒有缺損，外形完整為成功，否則記為脫落；②敏感程度：借助VAS評(píng)分評(píng)估，相鄰牙齒用棉球遮擋，用牙椅三用氣槍從距牙體表面1 cm距離向牙面吹氣1 s，然后由患者對(duì)患牙疼痛程度打分，0分為無(wú)不適，10分為極度敏感，VAS評(píng)分越高表明患者牙齒越敏感。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組填充體脫落情況比較 年輕恒牙A組修復(fù)體脫落1例，B組4例，C組6例，年輕恒牙A組填充體脫落率低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.004，P＜0.05），B組與C組脫落率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.460，P＞0.05）；成熟恒牙A組修復(fù)體脫落4例，B組修復(fù)體脫落0例，C組修復(fù)體脫落3例，成熟恒牙B組填充體脫落率低于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.499，P＜0.05），A組與C組脫落率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.561，P＞0.05）。

2.2 各組敏感程度比較 年輕恒牙A組敏感程度低于B、C組及成熟恒牙A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；成熟恒牙B組敏感程度低于年輕恒牙B、C組及成熟恒牙A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年輕恒牙A組與成熟恒牙B組敏感程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組敏感程度比較（±s，分）

表1 各組敏感程度比較（±s，分）

注：與年輕恒牙B、C組比較，*P＜0.05；與成熟恒牙A、C組比較，△P＜0.05

組別年輕恒牙組成熟恒牙組n 60 60 A組（n=20）0.50±0.83*B組（n=20）2.15±2.16 tP 2.60±2.68 3.345 0.000 0.40±0.59△3.494 0.000 C組（n=20）2.65±2.81 1.40±2.21 1.505 0.053

3 討論

牙本質(zhì)的粘結(jié)因?yàn)槠浣M成和結(jié)構(gòu)的復(fù)雜一直具有挑戰(zhàn)性。根據(jù)粘結(jié)混合層理論，粘結(jié)力的主要來(lái)源于樹脂-膠原形成的超微機(jī)械嵌合力，即管間牙本質(zhì)牙本質(zhì)脫礦后，粘結(jié)樹脂滲入膠原纖維網(wǎng)形成混合層并滲入牙本質(zhì)小管形成的樹脂突。牙本質(zhì)的組成和結(jié)構(gòu)不同都會(huì)影響粘結(jié)的效果。年輕恒牙與成熟恒牙相比，具有萌出時(shí)間短、管間牙本質(zhì)多、管周牙本質(zhì)少、牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)比較致密、牙本質(zhì)小管粗大、礦化程度低等特點(diǎn)[3]。因此，在相同的處理時(shí)間下，二者的粘結(jié)強(qiáng)度存在差異。

SBU粘結(jié)劑是由美國(guó)3M公司于2015年研發(fā)的并投入臨床使用的，其獨(dú)特的化學(xué)組成核心是Vitrebond共聚物（甲基丙烯酸改性的聚烯酸共聚物）和MDP單體及硅烷偶聯(lián)劑的組合物。Vitrebond共聚物的作用是使粘結(jié)劑可與不同濕潤(rùn)狀態(tài)下的牙本質(zhì)粘結(jié)，極大程度的降低了技術(shù)敏感性；MDP單體與羥基磷灰石產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，生成的鈣鹽溶解度幾乎為零，這種牢固的化學(xué)結(jié)合大大地提高了粘結(jié)劑的穩(wěn)定性[4]。研究顯示[5]，SBU在全酸蝕和自酸蝕模式下的粘結(jié)強(qiáng)度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推薦自酸蝕操作。自酸蝕操作系統(tǒng)較傳統(tǒng)的全酸蝕系統(tǒng)而言，降低了因個(gè)人操作差異所造成粘結(jié)效果的不同，同時(shí)降低了操作的技術(shù)敏感性。自酸蝕操作不去除玷污層，牙本質(zhì)脫礦后，玷污層及牙本質(zhì)內(nèi)的管塞具有一定的緩沖作用，使深層的牙本質(zhì)脫礦較淺，從而更利于粘結(jié)樹脂的充分滲透，減少滲透中薄弱層的發(fā)生。在粘結(jié)過程中，牙本質(zhì)脫礦與樹脂滲透同時(shí)進(jìn)行，形成由脫礦的玷污層和滲透的粘結(jié)樹脂形成的混合帶，可減小或者避免粘結(jié)樹脂-脫礦牙本質(zhì)和脫礦牙本質(zhì)-深層牙本質(zhì)間裂紋的出現(xiàn)[6]。同時(shí)，自酸蝕操作省略了單獨(dú)酸蝕的步驟，無(wú)需沖洗和吹干牙面，可以避免因吹干引起過度干燥而造成的牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)塌陷及濕粘結(jié)操作不當(dāng)引起的過度濕潤(rùn)，減輕對(duì)牙本質(zhì)小管及牙髓的刺激和偶發(fā)接觸所導(dǎo)致的黏膜損傷，降低治療后的過敏反應(yīng)[7]。自酸蝕操作不僅可以降低術(shù)后敏感，還能抑制粘結(jié)界面隨時(shí)間的降解[8]。故本研究采用自酸蝕粘結(jié)模式。

年輕恒牙的牙本質(zhì)小管較成熟，恒牙粗大且礦化程度低，其牙本質(zhì)表面粗糙多孔，晶體含量中以無(wú)定形磷酸鈣的比重較大。在相同的粘結(jié)劑處理時(shí)間下，年輕恒牙的管間與管周牙本質(zhì)脫礦程度均大于成熟恒牙[9]。本研究結(jié)果顯示，A組填充體脫落率低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年輕恒牙A組敏感程度低于B、C組及成熟恒牙A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明年輕恒牙組粘結(jié)劑處理10 s粘結(jié)強(qiáng)度高于粘結(jié)劑處理20 s及30 s，與孫源等[10]研究結(jié)果一致。推測(cè)在較短的處理時(shí)間下，年輕恒牙牙本質(zhì)內(nèi)形成較多的樹脂突，從而獲得更高的粘結(jié)強(qiáng)度。粘結(jié)劑處理20 s以上粘結(jié)強(qiáng)度下降，推測(cè)是牙本質(zhì)過度脫礦，膠原纖維網(wǎng)塌陷，降低了通透性，使粘結(jié)劑滲透不夠充分，形成的樹脂突較少；同時(shí)因?yàn)楣苤苎辣举|(zhì)的脫礦，牙本質(zhì)小管直徑增大，形成的樹脂突短且粗[11]，導(dǎo)致粘結(jié)力的下降。牙本質(zhì)的脫礦深度及混合層的厚度不會(huì)隨粘結(jié)劑處理時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，相反，粘結(jié)強(qiáng)度還有下降的趨勢(shì)[12]。究其原因，首先考慮是牙本質(zhì)中的羥基磷灰石可以緩沖酸蝕劑的作用，其次隨著酸蝕時(shí)間的延長(zhǎng)，牙本質(zhì)脫礦深度增加，混合層底部更多未封閉的膠原纖維暴露，粘接面破壞方式由混合破壞變?yōu)楦嗾辰Y(jié)界面的破壞，口外測(cè)試試件上表現(xiàn)為粘結(jié)強(qiáng)度下降[13]。年輕恒牙中無(wú)定形磷酸鈣較成熟恒牙多，緩沖酸蝕劑的作用更加明顯。同時(shí)，年輕恒牙礦化程度較低，且牙本質(zhì)表面粗糙多孔，更多微孔的存在增大了牙本質(zhì)的接觸面積，增加了其脫礦程度。因此，相同的牙本質(zhì)處理時(shí)間下，年輕恒牙牙本質(zhì)脫礦程度大于成熟恒牙牙本質(zhì)脫礦程度，導(dǎo)致其粘結(jié)強(qiáng)度降低。相反，在較短的牙本質(zhì)處理時(shí)間下，粘結(jié)樹脂可以更多地滲入年輕恒牙牙本質(zhì)形成更多更長(zhǎng)的樹脂突，達(dá)到較大的粘結(jié)強(qiáng)度。本研究樣本較少，觀察時(shí)間較短，同時(shí)由于牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)及口腔環(huán)境的復(fù)雜性，年輕恒牙牙本質(zhì)粘結(jié)的最佳涂布時(shí)間還需要更大樣本量的基礎(chǔ)研究加以證實(shí)。

綜上所述，在應(yīng)用通用型粘結(jié)劑修復(fù)年輕恒牙牙本質(zhì)缺損的過程中，適當(dāng)減少粘結(jié)劑的涂布時(shí)間可以獲得更好的修復(fù)效果；而修復(fù)成熟恒牙時(shí)處理時(shí)間采用廠商推薦時(shí)間20 s效果較好。