崔守玉，王洪海，盧焱，張巖，張洪泉

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，黑龍江 齊齊哈爾 161041；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 住培辦公室、繼續(xù)教育科（合署），黑龍江 齊齊哈爾 161041

0 引言

臨床見習(xí)階段為醫(yī)學(xué)生投入工作崗位的主要階段之一，此期間是對自身所掌握的理論知識進(jìn)行重新完善、實(shí)踐、整合，并將其與實(shí)際操作兩者聯(lián)系起來，才能更好的掌握醫(yī)學(xué)知識體系[1]。但實(shí)際帶教中，實(shí)際教學(xué)疾病理論知識的時間非常少，嚴(yán)重降低了醫(yī)學(xué)生見習(xí)質(zhì)量。傳統(tǒng)帶教模式，各醫(yī)學(xué)生長時間處于被動接受知識的狀態(tài)，不利于學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前沿知識，也不利于鍛煉其臨床思維能力、推理、分析能力，各醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)積極性、主動性等均非常低[2-3]。所以，為提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，讓其主動思考和學(xué)習(xí)，我院泌尿外科在帶教見習(xí)醫(yī)學(xué)生時采用SBME法聯(lián)合PBL法，取得了良好效果。但目前醫(yī)學(xué)界暫無此方面報告，現(xiàn)本研究共納入60名泌尿外科見習(xí)醫(yī)學(xué)生分組重點(diǎn)論述此點(diǎn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇在本院2021年3月-2022年5月泌尿外科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生60名，根據(jù)臨床帶教方法不同，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分組法，將2017級臨床專業(yè)30名學(xué)生作為對照組，2018級臨床專業(yè)30名學(xué)生作為試驗組。對照組：女、男各17名、13名，年齡（22.32±0.65）歲；試驗組：女、男各18名、12名，年齡（22.68±0.69）歲。兩組醫(yī)學(xué)生基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組學(xué)生見習(xí)課時相同，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

（1）對照組接受傳統(tǒng)帶教模式，帶教老師根據(jù)已制定的教學(xué)大綱面授疾病理論知識和實(shí)際技能操作要點(diǎn)，并在帶教老師示范下培訓(xùn)相關(guān)臨床操作技能，如膀胱造瘺術(shù)、導(dǎo)尿、直腸指診等，見習(xí)醫(yī)學(xué)生提出問題，由帶教老師負(fù)責(zé)解答和指導(dǎo)。

（2）試驗組接受SBME法聯(lián)合PBL法進(jìn)行帶教，PBL法：帶教老師需在帶教前1周時準(zhǔn)備好帶教過程中所討論的問題和帶教內(nèi)容，從實(shí)際實(shí)踐中常見病典型病例和多發(fā)病出發(fā)，總結(jié)自學(xué)資料，提出討論問題，用網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)放給各見習(xí)醫(yī)學(xué)生，各見習(xí)醫(yī)學(xué)生提前自學(xué)相應(yīng)內(nèi)容，并查閱資料和文獻(xiàn)，總結(jié)發(fā)言內(nèi)容和制作發(fā)言文稿。實(shí)際帶教過程中，帶教老師需介紹PBL病例，并將醫(yī)學(xué)生劃分為小組，每組10名，各醫(yī)學(xué)生根據(jù)自身所學(xué)理論知識，分組討論對此病例的診斷方式、檢查方式、治療方式等，帶教老師引導(dǎo)各醫(yī)學(xué)生，避免討論重點(diǎn)偏離主題，各小組按照課前查閱和預(yù)習(xí)結(jié)果進(jìn)行討論、發(fā)言，匯總此疾病診療方式。由小組長做總結(jié)性發(fā)言，其他成員補(bǔ)充，分析病例診療過程和方案，重點(diǎn)總結(jié)臨床問題。帶教老師需點(diǎn)評各小組提出的方案，并布置課后自主學(xué)習(xí)內(nèi)容。每組一個問題，課后查閱文獻(xiàn)和自主學(xué)習(xí)，帶教老師所布置問題需在下堂課前解決，并在課堂上做匯報。如針對老年男性排尿困難，帶教老師需在PBL病案中作出相應(yīng)引導(dǎo)，如對此病案的診斷和診斷結(jié)論依據(jù)是什么？診斷中需將此疾病與什么疾病作出鑒別？需如何追問患者病史？生理變化和病理變化有哪些？針對疾病病因、癥狀，可采用什么治療方式？有無手術(shù)治療指征？自學(xué)中，通過討論、網(wǎng)絡(luò)資料、教科書等途徑，查詢答案，問題解決過程中，有無發(fā)生缺失知識點(diǎn)、查體遺漏、收集病史等。各醫(yī)學(xué)生深入認(rèn)識此病案后，可讓其進(jìn)一步接觸患者，根據(jù)其主要癥狀做出進(jìn)一步拓展，促進(jìn)其掌握治療技巧、診斷鑒別等，課后讓學(xué)生自行查閱文獻(xiàn)，進(jìn)一步自學(xué)關(guān)鍵臨床問題，并在下次課堂報告自學(xué)狀況。SBME教學(xué)：模擬典型案例，以固定的帶教老師扮演SP病人，以典型病例進(jìn)行情景模擬患者的就診過程，帶教老師負(fù)責(zé)講解膀胱穿刺造瘺、導(dǎo)尿、直腸指診等操作和器械，分組練習(xí)，完成練習(xí)后，每組選派人員進(jìn)行操作示范，并講解（10min內(nèi)）。完成后，由老師和醫(yī)學(xué)一起點(diǎn)評存在的不足和優(yōu)勢。

1.3 指標(biāo)判定

考核成績：臨床技能操作考核主要采用直接觀察操作技能（DOPS）評價量表進(jìn)行評價。臨床綜合處理能力采用迷你臨床評估訓(xùn)練（Mini-CEX）對學(xué)員進(jìn)行醫(yī)療面談、人文關(guān)懷、溝通技巧、組織效能、整體臨床能力、體格檢查以及臨床判斷等方面的評價。得分越高則表明越良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績的比較

帶教前兩組醫(yī)學(xué)生操作技能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組操作技能得分高于對照組（P＜0.05）；帶教前兩組醫(yī)學(xué)生臨床綜合處理能力得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；帶教后，試驗組醫(yī)療面談、人文關(guān)懷、溝通技巧、組織效能、整體臨床能力、體格檢查以及臨床判斷（t=45.8996）得分高于對照組（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生操作技能得分的比較（，分）

表1 兩組醫(yī)學(xué)生操作技能得分的比較（，分）

表2 兩組醫(yī)學(xué)生臨床綜合處理能力得分的比較（，分）

表2 兩組醫(yī)學(xué)生臨床綜合處理能力得分的比較（，分）

3 討論

見習(xí)為各醫(yī)學(xué)生的主要階段，外科見習(xí)更需重視實(shí)際實(shí)踐中強(qiáng)化自身理論知識，特別是泌尿外科，其理論知識具有一定抽象性[4-5]，確保各醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)性掌握和強(qiáng)化理論知識，并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。常規(guī)帶教模式，無法更好的調(diào)動醫(yī)學(xué)生主動性和積極性，醫(yī)學(xué)生在見習(xí)后因無法及時轉(zhuǎn)換自身角色[6-7]，會失去主動性和計劃性，加之見習(xí)方式不當(dāng)和缺乏對見習(xí)的重視度，學(xué)生在見習(xí)培訓(xùn)階段多處于被動接受，無法直接參與自身學(xué)習(xí)中，進(jìn)而降低見習(xí)質(zhì)量。因傳統(tǒng)帶教模式較為固定，帶教時間有限，無法很好的鍛煉臨床思維能力，相關(guān)新技術(shù)和科研進(jìn)展也無法延伸至課堂之外[8-9]，限制了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)。

目前PBL帶教法已得到全球認(rèn)可，此教學(xué)方式是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，讓各醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)資料中發(fā)現(xiàn)開放性問題，進(jìn)而解決所存在的疑問。此過程可讓醫(yī)學(xué)生溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、獲取知識能力等方面得到提升[10-11]。而SBME法可向醫(yī)學(xué)生提供真實(shí)模擬環(huán)境和條件，不受次數(shù)和時間限制，可鍛煉并提升其操作技能。相比于傳統(tǒng)帶教模式，SBME法具有以下優(yōu)勢：①體現(xiàn)了人文關(guān)懷，泌尿外科有較多操作項目，即膀胱鏡檢、導(dǎo)尿、直腸指診等，往往牽涉患者隱私，且各患者的隱私保護(hù)意識逐步加強(qiáng)，加之擔(dān)憂醫(yī)患關(guān)系等問題，各醫(yī)學(xué)生對治療操作存在抵觸情緒，SBME法帶教過程中，采用真實(shí)模擬場景和患者，很好的避免了因醫(yī)學(xué)生工作技能不熟練而導(dǎo)致患者反感，誘發(fā)醫(yī)療糾紛等問題，體現(xiàn)了人文關(guān)懷；②可靠安全：泌尿外科存在較多操作，若處理不當(dāng)則會誘發(fā)多種并發(fā)癥，采用SBME教學(xué)，確保各項操作無傷害性，降低醫(yī)療危險性；③反復(fù)、仿真練習(xí)：SBME帶教法提供的教學(xué)資源和模型高度仿真，與真實(shí)人體結(jié)構(gòu)接近，各醫(yī)學(xué)生可多次操作、鞏固，滿足信息化、仿真化的訓(xùn)練需求，體現(xiàn)了醫(yī)療環(huán)境，但確保無醫(yī)療風(fēng)險的特點(diǎn)；④提升各醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊溝通和臨床思維能力：SBME帶教法通過培訓(xùn)各醫(yī)學(xué)生間互相反饋和探討，提升團(tuán)隊協(xié)作和臨床思維能力，及時反饋理解知識并合理利用。將以上兩者聯(lián)合用于泌尿外科帶教中，目前醫(yī)學(xué)界暫無此方面報告。本研究顯示，試驗組醫(yī)學(xué)生考核成績均高于對照組（P＜0.05），提示SBME聯(lián)合PBL法帶教對醫(yī)學(xué)生自身知識掌握、教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)滿意度等方面均有積極意義。綜上所述，泌尿外科在帶教見習(xí)醫(yī)學(xué)生時，可采用SBME聯(lián)合PBL法進(jìn)行帶教，此方式相比于傳統(tǒng)帶教法，可顯著提升醫(yī)學(xué)生考核成績、學(xué)習(xí)認(rèn)同度，進(jìn)一步改善教學(xué)質(zhì)量。