朱紅梅，魏琳琳，崔麗，魯業(yè)東，徐菁

貴陽強(qiáng)直醫(yī)院 風(fēng)濕科，貴州 貴陽 550000

0 引言

富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是將自體全血采用高速離心的方法提取、分離得到的高濃度血小板血漿。PRP的血小板濃度通常是全血血小板濃度的4倍以上[1]。血小板活化后會分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、成纖維細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子和表皮生長因子等多種生長因子[2]。研究顯示，成纖維細(xì)胞生長因子和血小板源性生長因子能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化，維持和促進(jìn)骨再生，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)心血管生成，保證組織再生所需營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸[3]，此外，諸多研究發(fā)現(xiàn)PRP在促進(jìn)創(chuàng)面愈合治療中起重要作用，其分泌出轉(zhuǎn)化生長因子-β、表皮生長因子、胰島素樣生長因子和血管內(nèi)皮生長因子可與創(chuàng)口處細(xì)胞結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化，引起創(chuàng)面結(jié)構(gòu)重塑，使創(chuàng)口快速愈合[4]。臨床上，PRP常被用于運(yùn)動康復(fù)、組織再生、植發(fā)、整形修復(fù)及難治性創(chuàng)面愈合等方面的治療。

1 PRP的制備

1842年，血小板首次出現(xiàn)在研究者的視野。1882年，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)血小板具有使血液凝固的作用。20世紀(jì)初，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血小板輸入可治療血小板減少癥，并在外科手術(shù)中通過補(bǔ)充血小板濃縮物可防止患者出血。1954年，有研究者提出使用PRP來描述血小板濃縮物[5]，1975年，PRP首次被用于重建治療，1987年，PRP在心臟手術(shù)中被用于自體輸血來源，以減少術(shù)中出血量[6]。自20世紀(jì)90年代起，PRP被廣泛用于下頜骨重建、促進(jìn)骨再生等。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PRP在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，相應(yīng)地，PRP的制備和提取也受到了研究者的關(guān)注。制備PRP時，為避免血小板提前活化需加入抗凝劑?？鼓齽┑倪x擇會影響PRP的治療效果，我國國家標(biāo)準(zhǔn)全血及成分血質(zhì)量要求的抗凝劑為枸櫞酸葡萄糖-B（ACD-B）、枸櫞酸磷酸葡萄糖（CPD）和枸櫞酸磷酸葡萄糖腺嘌呤（CPDA）。

PRP的提取方法主要有血漿分離置換法和密度梯度離心法。血漿分離置換法是利用專業(yè)的血細(xì)胞分離儀將全血分離獲得PRP，但儀器經(jīng)濟(jì)成本過高，不作為常用提取方法。密度梯度離心法的制備原理是利用血液中各成分沉降系數(shù)的差異進(jìn)行分離提取制備PRP，其依據(jù)離心次數(shù)不同分為一次離心法、二次離心法和三次離心法[7]，經(jīng)綜合考量，目前臨床多使用二次離心法制備PRP。

密度梯度離心法制備PRP受生物活性受離心時間、離心次數(shù)和離心力等多個因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，增大離心力可加速血液中各成分的沉降速率，但過高離心力會產(chǎn)生高剪切應(yīng)力，可能誘導(dǎo)血小板聚集、活化，生長因子提前釋放，降低PRP治療效果[8]，另外，離心時間也會影響血小板的回收率。多項實(shí)驗表明，離心次數(shù)和PRP中血小板濃度相關(guān)，一次離心法制備的PRP，其血小板濃度為全血濃度的2～3倍。二次離心法制備因沉降效果好，將多數(shù)血小板留存在血漿層，且通過二次離心使血漿層的更多血小板被保留，故得到濃度更高的血小板[9]。

除上述原因外，不同血液成分比例對PRP的生物活性也產(chǎn)生影響，但制備PRP尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的要求。為向臨床治療提供統(tǒng)一的、規(guī)范化的、質(zhì)量可控的PRP制備標(biāo)準(zhǔn)，中國輸血協(xié)會輸血管理學(xué)專業(yè)委員會聯(lián)合全國具有PRP制備經(jīng)驗的專家共同制定制備技術(shù)共識，規(guī)范制備PRP制品時對制備人員、設(shè)備、耗材、環(huán)境、方法、產(chǎn)品質(zhì)量和信息管理的要求[10]，對臨床制備PRP的高重復(fù)性、高質(zhì)量及高安全性要求具有重要意義。

2 PRP的臨床應(yīng)用

2.1 整形外科

PRP在整形外科領(lǐng)域中常被用于治療瘢痕修復(fù)、脫發(fā)、慢性創(chuàng)面愈合以及使面部年輕化等[11]。瘢痕是組織損傷后因成纖維細(xì)胞過度增生、膠原蛋白不規(guī)則堆積而形成。PRP作為再生醫(yī)學(xué)的一個分支，在瘢痕治療中發(fā)揮重要作用。辛增桃等[12]采用自體納米脂肪聯(lián)合自體富血小板血漿的方法對12例增生性瘢痕患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，較術(shù)前相比，治療6個月后患者瘢痕在色澤、瘢痕組織表皮狀態(tài)及瘙癢程度方面明顯改善且無復(fù)發(fā)、感染等癥狀。

脫發(fā)是一種常見疾病，臨床多見雄激素性脫發(fā)，主要表現(xiàn)為毛囊變小、發(fā)質(zhì)逐漸變細(xì)軟且色素減少。研究發(fā)現(xiàn)，PRP分泌大量生長因子，通過調(diào)控信號通路使毛囊休止期向生長期轉(zhuǎn)變，并使生長因子與細(xì)胞表面受體結(jié)合以延長生長期，實(shí)現(xiàn)提高毛發(fā)成活率、增加毛發(fā)密度及促進(jìn)毛囊重建的作用[13-14]。李琳琳等[15]對12名雄激素性脫發(fā)患者進(jìn)行PRP注射治療，1～2個月注射一次，治療周期為1～3次。結(jié)果顯示，除未完成治療的患者外，其他患者可見毛發(fā)生長且變黑，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)。PRP注射治療雄激素性脫發(fā)是一種安全有效的方法，可作為輔助治療方法應(yīng)用于臨床。

慢性難愈性創(chuàng)口是指傷口因某種因素導(dǎo)致創(chuàng)面不能正常愈合的狀態(tài)，由糖尿病導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)口最常見。研究表明，PRP中白細(xì)胞和多種生長因子共同作用，清除難愈性創(chuàng)面的壞死組織，增強(qiáng)抗感染能力、抗炎能力，并加速細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)傷口愈合[16]。劉振斌等[17]將62例糖尿病足創(chuàng)面患者分成治療組和對照組，對照組單純使用點(diǎn)狀植皮術(shù)治療，治療組在進(jìn)行點(diǎn)狀植皮術(shù)前，在創(chuàng)面處均勻覆蓋PRP凝膠。治療后一個月發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，治療組的皮片成活率和痊愈率顯著升高，且創(chuàng)面愈合時間明顯縮短。糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一，其治療周期長、致殘率高，嚴(yán)重者甚至要接受截肢治療，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者帶來巨大痛苦。PRP治療由糖尿病足引起的難愈性創(chuàng)面可縮短治療周期，降低致殘率，提高患者生活治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以炎性細(xì)胞浸潤和滑膜增生為特點(diǎn)的慢性自身免疫性疾病。炎性細(xì)胞和成纖維樣滑膜細(xì)胞的增殖在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程發(fā)展中起關(guān)鍵作用。PRP可分泌豐富的生長因子，通過影響與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)細(xì)胞因子和信號通路起到軟骨修復(fù)和抗炎的作用[18]。童士超[19]探究在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中PRP治療對炎癥因子和成纖維樣滑膜細(xì)胞的作用，結(jié)果顯示，PRP能夠下調(diào)CIA小鼠炎癥組織中多種炎性因子的表達(dá)，如IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17A、TNF-α等，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，減少體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制滑膜成纖維細(xì)胞。此外，研究顯示，PRP治療對減少軟骨破壞和骨損傷及關(guān)節(jié)組織修復(fù)方面有積極影響，其通過增加外周血中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、促生長因子-1、血小板源性生長因子的表達(dá)實(shí)現(xiàn)。

2.3 運(yùn)動康復(fù)

肌腱損傷是肌腱在運(yùn)動時產(chǎn)生過度收縮或牽拉造成的損傷，是運(yùn)動醫(yī)學(xué)中常見的疾病。傳統(tǒng)用藥治療效果持續(xù)時間短，PRP是目前肌腱損傷修復(fù)的新治療手段。研究表明，PRP產(chǎn)生多種類的生長因子可促使軟骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及成骨細(xì)胞等增殖，并加快細(xì)胞生長、遷移，促進(jìn)新血管的生成，加快肌腱愈合速度[20-21]。林海丹等[22]對41例肌腱損傷患者的病變部位注射PRP治療，治療后患者的肌腱厚度較治療前減小、形態(tài)結(jié)構(gòu)和周圍血管增生情況得到改善。治療1個月后評估患者恢復(fù)情況，患者的關(guān)節(jié)功能評分顯著增加，疼痛評分較治療前明顯降低。PRP通過促進(jìn)腱細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞增殖，并能在組織愈合時期誘導(dǎo)抗炎生長因子HGF的釋放，從多個方面共同作用加快肌腱愈合速度。

前交叉韌帶損傷為臨床常見的嚴(yán)重運(yùn)動損傷，常規(guī)的前交叉韌帶重建術(shù)治療成功率低，治療后恢復(fù)較差。研究顯示，PRP輔助前交叉韌帶重建術(shù)可以提高骨愈合速度及質(zhì)量，并縮短恢復(fù)時間[23]。

肩袖具有支撐和穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，由肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱，共同包圍在肱骨。肩袖損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受損，目前有藥物治療和手術(shù)治療等，但存在不足之處。PRP的出現(xiàn)為肩袖損傷提供新的治療方案，PRP治療肩袖損傷可單獨(dú)注射，也可聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。研究表明，PRP含白細(xì)胞并能釋放大量生長因子，可有效清除壞死組織，并促進(jìn)組織再生和愈合。肩袖損傷處注射PRP，能緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，實(shí)驗表明其治療效果優(yōu)于激素注射[24]。

PRP在運(yùn)動損傷康復(fù)中應(yīng)用廣泛，但因損傷程度、損傷部位、個體差異和PRP的血小板濃度、質(zhì)量等因素的影響，PRP的治療效果還需進(jìn)一步觀察研究，但就其治療原理及基礎(chǔ)實(shí)驗研究結(jié)果，PRP表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

3 小結(jié)

綜上所述，PRP含白細(xì)胞并可釋放豐富的生長因子可取自患者本人，具有良好的抗炎、抗感染、促進(jìn)組織愈合等作用，因安全性高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、有效性高且制作簡單，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。當(dāng)前雖有諸多關(guān)于PRP的研究，但仍處于探索階段。受患者個體差異、疾病種類差異等影響，PRP還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化制備要求作為參考，無法評估其對疾病的治療效果。因此，對PRP的規(guī)范制備、臨床應(yīng)用及治療效果還需進(jìn)一步研究。