朱宇芳，賀 艷，蔡 禮

（無(wú)錫市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 無(wú)錫 214023）

腹腔鏡手術(shù)是婦科較為常見(jiàn)的治療手段，屬于一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，安全性和有效性均較高。行婦科腹腔鏡手術(shù)會(huì)造成機(jī)體組織創(chuàng)傷，且會(huì)對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)造成一定程度的損傷，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩部酸痛，一些患者甚至?xí)憩F(xiàn)為肋間痛、上腹部脹痛等除手術(shù)切口疼痛以外的軀體疼痛，這被稱之為非切口疼痛[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生率高達(dá)50% 左右，一般疼痛持續(xù)2 ～3 d 可自行緩解，而當(dāng)患者術(shù)后翻身、深呼吸及下床活動(dòng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致軀體疼痛進(jìn)一步加重，這類疼痛有時(shí)甚至?xí)^(guò)切口疼痛[2]。對(duì)術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行分析，主要是由于腹腔鏡手術(shù)中建立氣腹導(dǎo)致膈肌受損，部分腹膜組織亦會(huì)出現(xiàn)損傷，從而引起神經(jīng)相關(guān)性反射性疼痛[3]。由于女性對(duì)軀體疼痛的耐受度較低，因此婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛較為多見(jiàn)，亦是這類患者群體的常見(jiàn)主訴。如何有效減輕婦科腹腔鏡手術(shù)后的非切口疼痛，已成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，亦成為護(hù)理人員提高患者術(shù)后生理舒適度主要面臨的問(wèn)題。目前，在緩解婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛方面，常用的干預(yù)手段有物理療法、體位法、給氧法等，雖然取得了一定成效，但仍未構(gòu)建規(guī)范化的照護(hù)體系，且仍需一定的數(shù)據(jù)支撐，方能保證研究的科學(xué)性和可及性。在本次調(diào)研中，筆者擬引入給氧體位康復(fù)訓(xùn)練，以分析該干預(yù)措施對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛及胃腸道功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院婦科2019 年6 月至2020 年2 月收診的59例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者為對(duì)照組，以我院婦科2020年3 月至11 月收診的61 例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者為研究組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：行婦科腹腔鏡手術(shù)，且手術(shù)過(guò)程順利；術(shù)后出現(xiàn)肋間、頸肩部、上腹部疼痛，且視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分＞4 分；認(rèn)知功能正常且自愿參與本研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前服用過(guò)布洛芬；術(shù)前已存在頸肩部疼痛；存在認(rèn)知功能障礙或精神異常。兩組患者的一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較（± s）

表1 兩組一般資料的比較（± s）

組別 年齡（歲） 術(shù)中二氧化碳分壓（cmH2O）體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）研究組（n=61） 42.8±3.1 12.1±1.6 62.5±4.2 124.3±3.9 58.7±3.9對(duì)照組（n=59） 43.1±3.2 12.4±1.7 62.7±4.3 124.5±4.1 60.1±4.2 t 值 0.618 0.982 1.074 0.320 0.782 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，包括低流量吸氧，持續(xù)吸氧時(shí)間達(dá)6 h，指導(dǎo)患者保持舒適的體位，并對(duì)非切口疼痛部位予以按摩、熱敷等處理。

1.2.2 研究組 研究組在對(duì)照組術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施給氧體位康復(fù)訓(xùn)練。在給氧（氧流量為3 L/min）的狀態(tài)下，于術(shù)后6 h 開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體的方法是：1）體位調(diào)整康復(fù)：指導(dǎo)患者取去枕側(cè)臥位，保持膝關(guān)節(jié)和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)呈90°屈曲狀態(tài)，搖動(dòng)床位，將軀干抬高15°～20°。引導(dǎo)患者延長(zhǎng)呼氣與吸氣時(shí)間，進(jìn)行深長(zhǎng)而緩慢的腹式呼吸訓(xùn)練。吸氣時(shí)，使膈肌盡量下移，呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間比為2:1，呼吸頻率為6 ～8 次/min，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)應(yīng)達(dá)到20 min。2）軀體訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取平臥位，保持雙臂呈伸直狀態(tài)，并上舉，與床面垂直。將雙手放置于肩部上方，以環(huán)形的方式旋轉(zhuǎn)肩部關(guān)節(jié)，在此過(guò)程中保證雙下肢呈屈膝狀態(tài)，雙足平抵床面，并交替上抬雙下肢，該動(dòng)作共重復(fù)5 次。2 次/d，共持續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后6 h、24 h、48 h 及72 h 采用VAS 評(píng)估兩組患者的非切口疼痛程度，VAS 的分值為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者術(shù)后非切口疼痛越嚴(yán)重。比較兩組患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和首次排便時(shí)間。比較兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)調(diào)研納入的數(shù)據(jù)行SPSS22.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別用%、±s表示，對(duì)重復(fù)資料采取Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)型資料采取t檢驗(yàn)，對(duì)離散型資料采取χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分的比較

術(shù)后6 h 及72 h，兩組的VAS 評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后24 h 及72 h，研究組的VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分的比較（分，± s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分的比較（分，± s）

注：* 與對(duì)照組同時(shí)間比較，P ＜0.05。

組別 VAS 評(píng)分術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h研究組（n=61） 7.5±1.4 4.3±0.6* 3.5±0.4* 0.6±0.2對(duì)照組（n=59） 7.3±1.3 6.9±1.0 6.2±0.7 0.7±0.3 P 值 P 交互＜0.05；P 時(shí)間＜0.05；P 組間＜0.05

2.2 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較

研究組的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和首次排便時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（h，± s）

表3 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（h，± s）

組別 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間 術(shù)后肛門排氣時(shí)間 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間 術(shù)后首次排便時(shí)間研究組（n=61） 7.5±1.2 8.2±1.3 6.0±0.8 10.7±1.3對(duì)照組（n=59） 13.1±2.3 16.9±2.8 16.5±2.6 19.1±2.5 t 值 15.078 13.621 11.089 13.020 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

研究組的術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較對(duì)照組少（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（± s）

表4 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（± s）

組別 術(shù)后住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）研究組（n=61） 3.2±0.6 0.8±0.2對(duì)照組（n=59） 5.9±1.1 1.3±0.3 t 值 16.321 12.087 P 值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是臨床婦科的重要治療手段之一。由于手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，因此會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)一定程度的切口疼痛，但在臨床上非切口疼痛亦是不可忽視的引起生理不適的因素來(lái)源[4]。非切口疼痛是腹腔鏡手術(shù)患者特有的軀體痛感，是手術(shù)損傷膈肌、腹膜等組織所誘發(fā)的軀體反射性疼痛。相關(guān)文獻(xiàn)[5]指出，有50% 左右的患者行腹腔鏡手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸肩部疼痛，有40% 左右的患者會(huì)出現(xiàn)明顯的上腹部脹痛，而大多數(shù)非切口疼痛均發(fā)生于手術(shù)后的2 ～3 d 內(nèi)，有時(shí)非切口疼痛的程度會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)切口疼痛。婦科腹腔鏡手術(shù)多采取頭低足高位，術(shù)中隨著腹腔臟器位置的移動(dòng)，會(huì)加重膈肌的損傷程度，導(dǎo)致患者在手術(shù)結(jié)束后呈現(xiàn)淺短呼吸狀態(tài)，再加上腹腔內(nèi)蓄積大量的二氧化碳，而機(jī)體對(duì)二氧化碳的吸收速率較慢，因此會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩部疼痛、上腹部脹痛等癥狀，且疼痛持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)。在本研究中，筆者引入了給氧體位康復(fù)訓(xùn)練，分析該干預(yù)措施對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛及胃腸道功能的影響，研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 及72 h，研究組的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）；研究組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較對(duì)照組少（P＜0.05）。提示該訓(xùn)練方案能減輕患者術(shù)后的非切口疼痛，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。多數(shù)行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者在全身麻醉后會(huì)出現(xiàn)淺呼吸狀態(tài)，無(wú)法保證術(shù)后機(jī)體獲取充足的氧氣，亦無(wú)法保證腹腔內(nèi)殘余的二氧化碳能夠被快速吸收。術(shù)后患者通過(guò)進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，能使膈肌處于上下移動(dòng)的狀態(tài)，并能最大程度地?cái)U(kuò)張胸廓組織，使外界的氧氣能夠大量進(jìn)入肺部，改善機(jī)體的通氣狀態(tài)，避免因大量二氧化碳蓄積而發(fā)生高碳酸血癥及代謝性酸中毒，且能有效減輕酸性物質(zhì)對(duì)膈肌和腹膜產(chǎn)生的不良刺激。此外，隨著膈肌的上下移動(dòng)，能改善膈肌的血液循環(huán)，促進(jìn)膈肌的營(yíng)養(yǎng)供給和修復(fù)，加速乳酸的吸收。有研究指出，腹腔鏡子宮全切術(shù)中為患者擺放頭低足高體位能使膈肌下部存留的二氧化碳向盆腔部位轉(zhuǎn)移，進(jìn)而可明顯減輕患者術(shù)后非切口疼痛的程度[6]。本研究中，術(shù)后通過(guò)指導(dǎo)患者取膝胸側(cè)臥位，能使上腹部肌肉得到最大程度的放松，可明顯減輕腹式呼吸引起的切口疼痛。本研究的結(jié)果顯示，研究組的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和首次排便時(shí)間均較對(duì)照組早（P＜0.05）。提示婦科腹腔鏡術(shù)后予以給氧體位康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)。究其原因主要是，該訓(xùn)練方案更側(cè)重于肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能有效減輕肌肉的異常痙攣和收縮，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)乳酸的吸收，有利于患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)而可促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為，婦科腹腔鏡手術(shù)后給予肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔以深呼吸訓(xùn)練，能降低患者非手術(shù)切口疼痛的發(fā)生率，且能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，縮短肛門排氣時(shí)間[7]。這與本研究結(jié)果基本一致。術(shù)后在進(jìn)行給氧體位康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）在婦科腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期，應(yīng)加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，不僅在手術(shù)前要做好健康宣教，在手術(shù)結(jié)束時(shí)還需充分排空患者腹腔內(nèi)的二氧化碳。2）明確患者術(shù)后吸氧的重要性，術(shù)后持續(xù)吸氧能提高血氧含量，避免因二氧化碳積聚過(guò)多而引發(fā)高碳酸血癥。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)將吸氧時(shí)間延長(zhǎng)至6 ～10 h。3）注重康復(fù)訓(xùn)練的重要性與適度性，避免患者在訓(xùn)練過(guò)程中因動(dòng)作幅度過(guò)大而引起手術(shù)切口出血或疼痛加重。4）著重強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，使患者自覺(jué)開(kāi)展各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，婦科腹腔鏡術(shù)后予以給氧體位康復(fù)訓(xùn)練，能減輕患者的非切口疼痛，縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用。