楊世強(qiáng)，葉春霞，彭柳玲，張艷華，盧玉炫，陸莎莎，鐘 玲

（柳州市潭中人民醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

頸椎病是一種常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病年齡段分布廣泛，多見(jiàn)于青年人及中老年人。頸椎病的發(fā)病原因是頸椎間盤(pán)出現(xiàn)退行性改變、頸椎骨質(zhì)增生、頸部肌肉勞損等，引起脊柱內(nèi)、外平衡失調(diào)，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、脊髓或交感神經(jīng)，進(jìn)而引起一系列的癥狀[1]。頸性眩暈是由于頸部病變引起椎動(dòng)脈供血不足所致的眩暈，是頸椎病變累及椎動(dòng)脈后刺激交感神經(jīng)引起的一種疾病。其臨床發(fā)病急、癥狀較重，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，降低患者的生活質(zhì)量。頸性眩暈的直接原因是椎-基底動(dòng)脈供血不足[2-3]。目前臨床上治療頸性眩暈主要以保守治療為主，但不同治療方案的臨床療效存在較大差異。其治療原理基本上都是通過(guò)改變椎- 基底動(dòng)脈的血流情況，減少由于椎- 基底動(dòng)脈供血不足而引起的大腦缺血。經(jīng)顱多普勒（TCD）超聲能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)椎動(dòng)脈血流速度的變化，是反映椎- 基底動(dòng)脈血流情況的常規(guī)檢查[4]，可為頸性眩暈的治療提供相應(yīng)的參考數(shù)據(jù)。中醫(yī)稱(chēng)頸性眩暈為“眩暈病”。近年來(lái)我院采用中藥包熱敷配合推拿手法治療頸性眩暈，取得了較好的療效。該治療方案主要是通過(guò)中藥及推拿的活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)等功效及熱效應(yīng)來(lái)緩解頸肩部肌肉痙攣，減輕肌肉對(duì)血管的壓迫，改變椎動(dòng)脈的血流，改善椎-基底動(dòng)脈供血不足，從而緩解大腦缺血，改善眩暈癥狀。本文就中藥包熱敷聯(lián)合推拿手法對(duì)頸性眩暈患者椎動(dòng)脈血流的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

以我院收治的頸性眩暈患者200 例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為治療組和對(duì)照組，各100 例。在治療組中，有男37 例，女63 例；年齡25 ～69 歲，平均（45.7±7.6）歲；病程7 d ～36 個(gè)月。在對(duì)照組中，有男40 例，女60 例；年齡25 ～70 歲，平均（45.7±8.2）歲；病程6 d ～36 個(gè)月。兩組的年齡、性別、病程等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)》[5]、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：1）患者存在慢性或急性發(fā)作的眩暈、頭痛、耳鳴、猝倒、惡心嘔吐、視物不清等癥狀，頸部活動(dòng)時(shí)癥狀加重，部分患者伴有記憶力減退；2）患者的頸肩部、背部酸脹不適，頸肌緊張，部分患者有肌肉結(jié)節(jié)及條索狀，按之疼痛；3）患者的頸部活動(dòng)受限，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；4）患者長(zhǎng)時(shí)間伏案工作或有長(zhǎng)時(shí)間頸部固定的生活習(xí)慣（如長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)看電視、長(zhǎng)時(shí)間低頭玩手機(jī)等），或有頸部長(zhǎng)時(shí)間慢性勞損史；5）進(jìn)行頸椎X 線檢查可見(jiàn)：頸椎骨質(zhì)增生，頸椎階段性失穩(wěn)，生理曲度改變，項(xiàng)韌帶鈣化等；6）進(jìn)行頸椎CT 檢查可見(jiàn)：頸椎退行性改變，椎間盤(pán)突出，椎間孔狹窄，椎間關(guān)節(jié)增生。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡在25 ～70 歲之間，且住院治療；3）病程≤3 年；4）若在其他醫(yī)院接受過(guò)任何治療（包括藥物治療及物理治療），必須經(jīng)過(guò)5 d 以上的洗脫期；5）知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與，并簽署《知情同意書(shū)》。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在耳源性、眼性眩暈，或由腦血管疾病、高血壓、糖尿病導(dǎo)致的眩暈；2）存在頸椎或頸部軟組織損傷；3）由脊髓腫瘤或腦部腫瘤引起的眩暈；4）有出血傾向或合并血液系統(tǒng)疾病；5）年齡＜25 歲或＞70 歲；6）由脊髓型頸椎病導(dǎo)致的眩暈；7）合并頸椎結(jié)核；8）合并嚴(yán)重的感染性疾??；9）伴有嚴(yán)重的心、肺、腎等器官功能不全；10）患有精神疾?。?1）有中藥外用過(guò)敏史；12）存在頸肩部皮膚裂傷或皮膚病。

1.4 方法

治療組予以中藥包熱敷聯(lián)合頸肩部推拿手法治療。1）頸肩部推拿手法：先點(diǎn)按患者頸肩部的風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、肩井穴、天宗穴，各穴均點(diǎn)按1 min。采用滾法推揉頸肩部5 min，再用拿法拿頸部及肩部5 min，最后用輕柔的揉法對(duì)頸肩部肌肉進(jìn)行放松，每日1 次。2）中藥包熱敷：（1）熱敷所用的中藥包是本科自行擬定的中藥協(xié)定方（紅花15 g、桂枝15 g、沒(méi)藥15 g、伸筋草15 g、路路通25 g、防風(fēng)15 g、千年健20 g、木瓜15 g、香樟葉15 g、葡萄藤15 g、桑寄生15 g、透骨草20 g、細(xì)辛15 g、海桐皮15 g、柴胡15g。中藥主要以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)等功效為主）。（2）將中藥打碎后裝進(jìn)特制的純棉布袋里，扎好袋口，放在蒸鍋里蒸熱（在水中加入一定量的白酒、米醋及生姜）。（3）指導(dǎo)患者取仰臥位，將蒸熱后的中藥包置于枕頭上，上面覆蓋4 ～5 層與中藥包一起在蒸鍋蒸后放置變涼的毛巾，患者將后頸肩部枕在中藥包上，溫度以其能耐受為宜。隨著中藥包溫度的降低，逐層遞減下面的毛巾。（4）推拿手法結(jié)束后行中藥包熱敷治療，每日1 次，每次持續(xù)約40 min（以藥包變涼為止）。對(duì)照組予以頸肩部推拿手法聯(lián)合西比靈（鹽酸氟桂利嗪膠囊）治療。頸肩部推拿手法的具體操作方法同治療組。西比靈的用法是：口服，每天服1 次，每次服5mg，于每晚睡前服用。兩組均持續(xù)治療1 周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）分別于兩組患者治療前及治療1 周后對(duì)其進(jìn)行TCD 超聲檢查，記錄并比較其椎動(dòng)脈收縮期峰值流速（SPV）、舒張末期最低血流速度（EDV）、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈峰值血流速度比（VICA/VCCA）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）。2）分別于兩組患者治療前及治療1周后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分[7]的方式了解其各臨床癥狀的改善情況：（1）眩暈：無(wú)眩暈計(jì)3 分；偶有眩暈但癥狀較輕計(jì)2 分；眩暈癥狀明顯，頸部活動(dòng)時(shí)癥狀加重計(jì)1 分；眩暈癥狀嚴(yán)重，甚則不能睜眼或猝倒計(jì)0 分。（2）頭痛：無(wú)頭痛計(jì)3 分；稍有頭痛，時(shí)間較短、癥狀較輕計(jì)2 分；頭痛癥狀明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但尚能忍受計(jì)1 分；出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的劇烈頭痛，需通過(guò)服用藥物方能控制計(jì)0 分。（3）耳鳴：無(wú)耳鳴計(jì)3 分；偶有耳鳴，但癥狀較輕計(jì)2 分；間歇性耳鳴，但癥狀較明顯計(jì)1 分；經(jīng)常耳鳴，癥狀嚴(yán)重，甚至聽(tīng)力下降計(jì)0 分。（4）視物不清：無(wú)視物不清計(jì)3 分；稍有眼花癥狀計(jì)2 分；經(jīng)常出現(xiàn)眼花癥狀，甚至視物欠清計(jì)1 分；視物不清計(jì)0 分。（5）頸部癥狀：無(wú)頸部癥狀（頸部僵硬、疼痛）計(jì)3 分；頸部癥狀輕微，不影響日常生活和工作計(jì)2 分；頸部癥狀較嚴(yán)重，可對(duì)日常生活和工作造成一定影響計(jì)1 分；頸部癥狀嚴(yán)重，可對(duì)日常生活和工作造成嚴(yán)重影響計(jì)0 分。3）比較兩組患者的臨床療效，參考以下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：經(jīng)治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀完全消失，頸部恢復(fù)正常狀態(tài)，不影響工作和生活；顯效：經(jīng)治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀大部分消失，頸部癥狀明顯改善，日常生活基本恢復(fù)正常，能恢復(fù)部分工作；有效：經(jīng)治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀部分改善，頸部癥狀稍有改善，工作及生活仍受到明顯影響；無(wú)效：經(jīng)治療患者眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀未改善或在加重，嚴(yán)重影響工作和生活。臨床總有效率=（臨床治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理本研究中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（本研究中的所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布）用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較行χ2 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組治療前后的椎動(dòng)脈血流情況

治 療 前， 兩 組 的SPV、EDV、VICA/VCCA、PI、RI 比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的SPV、EDV、VICA/VCCA 與治療前比較均明顯增加（P＜0.05），PI、RI 與治療前比較均明顯降低（P＜0.05）。治療后，相較于對(duì)照組，治療組的SPV、EDV、VICA/VCCA 均更高（P＜0.05），PI、RI 均更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組治療前后的椎動(dòng)脈血流情況（± s）

表1 對(duì)比兩組治療前后的椎動(dòng)脈血流情況（± s）

注：▼與對(duì)照組治療后比較，P ＜0.05 ；●與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 側(cè)別 時(shí)間 SPV（cm/s） EDV（cm/s） VICA/VCCA PI RI治療組（n=100）左椎動(dòng)脈 治療前 51.08±3.36 21.29±3.09 37.31±2.11 0.88±0.10 0.61±0.07治療后 64.66±2.85●▼ 28.51±3.41●▼ 48.03±2.35●▼ 0.73±0.03●▼ 0.56±0.01●▼右椎動(dòng)脈 治療前 51.08±3.36 20.91±3.29 35.73±2.52 0.93±0.12 0.63±0.09治療后 64.66±2.85●▼ 29.01±2.28●▼ 48.24±3.11●▼ 0.76±0.06●▼ 0.55±0.02●▼對(duì)照組（n=100）左椎動(dòng)脈 治療前 51.11±3.33 21.33±3.11 37.29±2.08 0.86±0.09 0.62±0.06治療后 59.58±2.79● 25.11±3.30● 43.44±2.28● 0.80±0.05● 0.59±0.08●右椎動(dòng)脈 治療前 55.53±3.66 20.88±3.32 35.71±2.49 0.91±0.11 0.61±0.08治療后 61.05±3.71● 25.02±2.67● 44.53±2.61● 0.82±0.07● 0.58±0.04●t 值組間 治療前 0.333 0.093 0.736 0.177 t 值組間 治療后 4.732 62.962 4.623 5.682 P 值組間 治療前 0.741 0.925 0.424 0.858 P 值組間 治療后 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對(duì)比兩組治療前后的臨床癥狀評(píng)分

治療前，兩組的眩暈評(píng)分、頭痛評(píng)分、耳鳴評(píng)分、視物不清評(píng)分、頸部癥狀評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的眩暈評(píng)分、頭痛評(píng)分、耳鳴評(píng)分、視物不清評(píng)分、頸部癥狀評(píng)分與治療前比較均明顯升高（P＜0.05）。治療后，相較于對(duì)照組，治療組的眩暈評(píng)分、頭痛評(píng)分、耳鳴評(píng)分、視物不清評(píng)分、頸部癥狀評(píng)分均更高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組治療前后的臨床癥狀評(píng)分（分，± s）

表2 對(duì)比兩組治療前后的臨床癥狀評(píng)分（分，± s）

注：▼與對(duì)照組治療后比較，P ＜0.05 ；●與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 眩暈評(píng)分 頭痛評(píng)分 耳鳴評(píng)分 視物不清評(píng)分 頸部癥狀評(píng)分治療組（n=100） 治療前 1.33±0.54 1.22±0.53 1.09±o.39 1.53±0.60 1.31±0.50治療后 2.47±0.53●▼ 2.24±0.63●▼ 2.43±0.57●▼ 2.74±0.24●▼ 2.69±0.24●▼對(duì)照組（n=100） 治療前 1.38±0.49 1.19±0.51 1.19±0.0.44 1.57±0.50 1.22±0.46治療后 2.12±0.53● 1.93±0.52● 2.03±0.18● 2.10±0.41● 1.78±0.42●P 值治療后組間 3.474 2.882 5.079 8.101 10.206

2.3 對(duì)比兩組的臨床總有效率

治療組的臨床總有效率為100.00%，對(duì)照組的臨床總有效率為92.00%。相較于對(duì)照組，治療組的臨床總有效率更高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組的臨床總有效率[例（%）]

3 討論

頸性眩暈也叫“頸椎眩暈”“椎動(dòng)脈壓迫綜合征”“頸性偏頭痛”，多由椎動(dòng)脈型頸椎病所致，其臨床表現(xiàn)為眩暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、頸部不適等。根據(jù)椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，當(dāng)頸椎及其周?chē)M織發(fā)生異常改變時(shí)，就會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈造成影響，導(dǎo)致其供血量減少，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀（如眩暈、頭痛、耳鳴）。椎動(dòng)脈型頸椎病是一種以頸椎退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，包括頸椎韌帶鈣化增厚、椎間盤(pán)突出、頸椎長(zhǎng)期勞損等，致使椎動(dòng)脈受壓。近年來(lái)，受我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快及人們生活習(xí)慣改變的影響，頸椎病的發(fā)病率越來(lái)越高，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴(yán)重影響人們的日常生活及工作[8]。椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病分型之一，在各類(lèi)頸椎病中，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病，居于第二位[9]。椎動(dòng)脈型頸椎病是引起頸性眩暈的最主要因素。頸性眩暈的治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種。其中保守治療因不需要特殊的治療設(shè)備、簡(jiǎn)單易行且安全可靠，被廣大患者所接受，其對(duì)早期頸性眩暈的療效較好。臨床上治療頸性眩暈常用的保守療法有推拿按摩、針灸、拔罐、中頻脈沖、中藥內(nèi)服、中藥熱敷等。只有少數(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)的保守治療后效果不明顯，才需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療頸性眩暈有一定風(fēng)險(xiǎn)，易干擾頸椎正常的生物力學(xué)穩(wěn)定性與生理功能，手術(shù)主要以頸椎減壓和穩(wěn)定頸椎為目的。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎動(dòng)脈型頸椎病屬于“痹病”“萎病”“骨痹”“項(xiàng)強(qiáng)”“眩暈”等范疇，其病因有內(nèi)因、外因之分，其中肝腎失調(diào)、氣滯血瘀、氣血虧虛、頸脊筋骨痿軟為內(nèi)因[10]，頸部外傷、勞損及外感風(fēng)寒濕邪等為外因。在上述因素的影響下，導(dǎo)致風(fēng)寒濕等外邪乘虛而入，瘀滯經(jīng)脈，以致氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為痹病。本病有痹痛型、眩暈型和痙癥型三種類(lèi)型。若筋骨虛寒，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，則發(fā)為痹痛型，以上肢竄痛、麻木為主要特征；若肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛或痰濁中阻，則發(fā)為眩暈型，以眩暈為主要特征；若肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，則發(fā)為痙癥型，以手足拘攣為主要特征。本研究中的椎動(dòng)脈型頸椎病類(lèi)型為眩暈型，治療上以活血化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為主。本研究所用中藥包的組成為：紅花15 g、桂枝15 g、沒(méi)藥15 g、伸筋草15 g、路路通25 g、防風(fēng)15 g、千年健20 g、木瓜15 g、香樟葉15 g、葡萄藤15 g、桑寄生15 g、透骨草20 g、細(xì)辛15 g、海桐皮15 g、柴胡15g。在加熱的過(guò)程中，于水中加入白酒、米醋、生姜，通過(guò)中藥、白酒、米醋、生姜及熱力效應(yīng)，以加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)的作用，配合推拿治療能更好地促進(jìn)頸部的血液循環(huán)，同時(shí)又能軟化頸肩部的肌肉、肌腱等組織，以達(dá)到解除血管及神經(jīng)壓迫的目的。有研究顯示，大部分椎動(dòng)脈型頸椎病患者的椎動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)走形彎曲或內(nèi)徑變細(xì)的情況，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[11]。而中藥熱敷可活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，使緊張的椎枕肌群得到舒緩，使椎動(dòng)脈及交感神受壓得到緩解，有效調(diào)節(jié)血管舒縮功能，降低血流阻力，使頸部血液循環(huán)得以通暢[12]。TCD 超聲可無(wú)創(chuàng)探測(cè)基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的血流速度[13]，重復(fù)觀察血流狀態(tài)，能精確地反映椎- 基底動(dòng)脈的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而為椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷及治療提供依據(jù)。本研究不僅監(jiān)測(cè)了患者的椎動(dòng)脈RI，還監(jiān)測(cè)了椎動(dòng)脈PI 的變化，以反映椎動(dòng)脈的生理狀態(tài)和彈性。以TCD 超聲測(cè)量椎動(dòng)脈系統(tǒng)的供血量，對(duì)判斷患者的腦部血液供應(yīng)有重要意義，是一項(xiàng)可靠的觀察指標(biāo)，可作為評(píng)價(jià)患者治療效果的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后相較于對(duì)照組，治療組的椎 動(dòng) 脈SPV、EDV、VICA/VCCA 均 更 高（P＜0.05），椎動(dòng)脈PI、RI 均更低（P＜0.05）；治療后相較于對(duì)照組，治療組的眩暈評(píng)分、頭痛評(píng)分、耳鳴評(píng)分、視物不清評(píng)分、頸部癥狀評(píng)分均更高（P＜0.05）；相較于對(duì)照組，治療組的臨床總有效率更高（P＜0.05）?？梢?jiàn)，采用中藥包熱敷聯(lián)合推拿手法治療頸性眩暈?zāi)苡行Ц纳苹颊咦祫?dòng)脈的血流狀態(tài)，減輕其眩暈、頭痛、耳鳴、視物不清等癥狀，緩解其病情。