陳蘭香，馮萍香，曾婷婷，陳武鎮(zhèn)

（普寧華僑醫(yī)院超聲科，廣東 普寧 515300）

瘢痕妊娠是指妊娠胚胎在子宮切口的瘢痕處種植而出現(xiàn)的一種子宮內(nèi)異位妊娠。瘢痕妊娠患者早期并無(wú)特異性癥狀或表現(xiàn)，易發(fā)生誤診或漏診。當(dāng)子宮肌層與絨毛粘連后易發(fā)生胎盤(pán)植入，穿透子宮壁，導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，并引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血等。瘢痕妊娠不僅會(huì)對(duì)患者的健康造成影響，甚至?xí){其生命安全，因此需要及早診斷與處理，以改善患者的預(yù)后[1]。近年來(lái)，隨著經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，其在瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。相比于經(jīng)陰道二維超聲技術(shù)，經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)可以將宮腔內(nèi)的情況清晰地顯示出來(lái)，還可顯示局部子宮肌層形態(tài)、宮頸內(nèi)口，觀察宮腔的回聲、結(jié)構(gòu)，同時(shí)可將子宮下段妊娠組織及其與子宮切口之間的關(guān)系立體地顯示出來(lái)，進(jìn)而有助于診斷異位妊娠[2]。超聲造影可使超聲影像增強(qiáng)，將組織血流灌注信號(hào)顯示出來(lái)，方便對(duì)病灶的粘連、植入等情況進(jìn)行判斷。本研究分析在瘢痕妊娠診斷中應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021 年6 月至2022 年5 月我院經(jīng)診的疑似瘢痕妊娠患者135 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡處于22 ～35 周歲之間的育齡女性；2）未合并有生理及器質(zhì)性疾病因素，如因畸形、疾病等因素不能正常行經(jīng)陰道超聲檢查者；3）能較好耐受宮腔超聲造影檢查，造影過(guò)程中瘢痕處可有生理鹽水潴留者；4）血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平＞8 mIU/mL 者；5）既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重出血者；2）置入宮內(nèi)節(jié)育器，檢查期間再次妊娠或可疑妊娠者；3）合并嚴(yán)重性疾病如冠心病、腦卒中、嚴(yán)重自身免疫性疾病者。這些患者年齡最大38 歲，最小22 歲，均值（32.23±5.15）歲；停經(jīng)時(shí)間最長(zhǎng)74 d，最短34 d，均值（49.58±12.12）d ；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)6 年，最短1.5 年，均值（2.78±1.02）年。所有納入的研究對(duì)象及其家屬均對(duì)研究知情，并簽署了知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查 檢查之前，指導(dǎo)患者將膀胱排空。檢查時(shí)選擇膀胱截石位，使用彩色多普勒超聲診斷儀（SIEMENSACUSONS2000 型）進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)為7.5 MHz。常規(guī)消毒后經(jīng)陰道置入超聲探頭，從多個(gè)切面觀察子宮及其附件的情況。

1.2.2 經(jīng)陰道三維超聲檢查 采用實(shí)時(shí)三維彩色多普勒超聲診斷儀（GEVolusonE8 及ALOKEA10）進(jìn)行檢查，配合使用腔內(nèi)容積探頭（RIC5-9-D 型），將探頭頻率設(shè)為5 ～9 MHz。檢查之前，指導(dǎo)患者將膀胱排空。檢查時(shí)選擇膀胱截石位，常規(guī)消毒后經(jīng)陰道置入超聲探頭，先行二維超聲探查，對(duì)子宮及其附件進(jìn)行掃查，包括橫斷面掃查、矢狀面掃查。之后開(kāi)啟三維功能，對(duì)容積取樣框進(jìn)行調(diào)節(jié)，并移動(dòng)感興趣區(qū)，采用斷層顯像技術(shù)，實(shí)施矢狀面掃查、冠狀面掃查、水平面掃查。

1.2.3 超聲造影檢查 采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)進(jìn)行檢查，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.06。經(jīng)患者肘正中靜脈團(tuán)注1.0 mL Sono Vue 造影劑，在5 s 內(nèi)注射完成。之后注入5 mL 生理鹽水，通過(guò)雙幅造影界面予以動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)造影增強(qiáng)、消退狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)3 min 的觀察，儲(chǔ)存影像過(guò)程。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)生學(xué)組”制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：妊娠囊部分或全部在子宮瘢痕部位著床，子宮前壁下段呈現(xiàn)出肌層變薄狀態(tài)，同時(shí)瘢痕部位存在滋養(yǎng)層血流低阻信號(hào)。瘢痕妊娠分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：部分妊娠囊在瘢痕位置著床，并呈現(xiàn)出向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)狀態(tài)，子宮前壁下段肌層厚度超過(guò)3mm 為Ⅰ型；部分孕囊在瘢痕處著床，并呈現(xiàn)出向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)狀態(tài)，子宮下段肌層厚度≤3 mm 為Ⅱ型；孕囊全部在瘢痕位置著床，并往膀胱方向呈現(xiàn)出突起狀態(tài)，宮腔、宮頸管內(nèi)為空虛狀態(tài)，子宮下段肌層變薄甚至缺失，厚度≤3 mm 為Ⅲ型。

1.4 觀察指標(biāo)

比較單純經(jīng)陰道二維超聲檢查、經(jīng)陰道三維超聲檢查及經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)瘢痕妊娠的檢出率。比較經(jīng)陰道三維超聲檢查及經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)瘢痕妊娠的診斷效能，包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。比較經(jīng)陰道三維超聲檢查及經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查在瘢痕妊娠分型診斷中的應(yīng)用效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對(duì)瘢痕妊娠的檢出率

經(jīng)術(shù)后病理診斷，135 例疑似瘢痕妊娠患者中有100 例患者確診。100 例瘢痕妊娠患者單純行經(jīng)陰道二維超聲檢查檢出80 例，檢出率為80.00% ；單純行經(jīng)陰道三維超聲檢查檢出90 例，檢出率為90.00%；行經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查檢出99 例，檢出率達(dá)99.00%。經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)瘢痕妊娠的檢出率高于單純經(jīng)陰道二維超聲檢查或單純經(jīng)陰道三維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同檢查方法對(duì)瘢痕妊娠的診斷效能

經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)瘢痕妊娠的診斷效能（包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值）高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法對(duì)瘢痕妊娠的診斷效能（%）

2.3 不同檢查方法在瘢痕妊娠分型診斷中的應(yīng)用效果對(duì)比

經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)，100 例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分別有25 例、53 例、22 例。單純行經(jīng)陰道三維超聲檢查提示，100 例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分別有14 例、49 例、17 例；行經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查提示，100例瘢痕妊娠患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者分別有25 例、53 例、21 例。在瘢痕妊娠分型診斷符合率方面，經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方法在瘢痕妊娠分型診斷中的應(yīng)用效果對(duì)比

3 討論

當(dāng)前，伴隨我國(guó)三胎政策的開(kāi)放，行剖宮產(chǎn)手術(shù)女性的數(shù)量明顯增多，使得我國(guó)瘢痕妊娠的發(fā)生率明顯增高。瘢痕妊娠通常是因在宮內(nèi)有創(chuàng)操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中使得連續(xù)的子宮內(nèi)膜基底層、肌層中斷，對(duì)正常血液供應(yīng)產(chǎn)生影響，愈合期間形成瘢痕，并在子宮內(nèi)膜之間產(chǎn)生裂隙或瘺道，再次妊娠后孕囊著床在裂隙中或裂隙周?chē)?，在?xì)胞發(fā)育期間逐漸穿透子宮基底層或基層，子宮下段的孕囊被子宮肌層及纖維組織包繞，最終導(dǎo)致瘢痕妊娠[5-6]。瘢痕妊娠屬于異位妊娠的常見(jiàn)類(lèi)型之一，不僅會(huì)對(duì)患者的健康產(chǎn)生影響，還會(huì)威脅其生命安全，因此需要予以重視，及早治療非常關(guān)鍵。但有效治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確診斷，因此需要對(duì)瘢痕妊娠的診斷方式進(jìn)行深入研究[7]。超聲檢查不僅操作簡(jiǎn)單、方便，且不會(huì)對(duì)受檢者造成輻射傷害，具備較高的可重復(fù)性，已經(jīng)成為瘢痕妊娠患者重要的診斷方式之一。特別是經(jīng)陰道超聲檢查，可以更好地貼近宮頸進(jìn)行檢查，不會(huì)受到腸壁氣體、腹部脂肪等因素的影響，具有較高的分辨率[8]。經(jīng)陰道三維超聲檢查可以將異位妊娠的詳細(xì)情況顯示出來(lái)，在二維超聲X 軸信息的前提下，獲得Y 軸與Z 軸的相關(guān)信息，進(jìn)而可實(shí)現(xiàn)空間定位作用，對(duì)包塊的部位、形態(tài)及大小進(jìn)行影像重建。但經(jīng)陰道三維超聲檢查也有局限性，因其建立三維圖像需要基于清晰的二維圖像，所以對(duì)切面標(biāo)準(zhǔn)要求高，加上容積取樣框應(yīng)盡可能以宮體為中心進(jìn)行取樣[9-10]。超聲造影作為新興的影像學(xué)技術(shù)之一，在多種疾病的診斷中均取得顯著效果。該技術(shù)可以將病變與正常組織的血液灌注情況反映出來(lái)，進(jìn)而將常規(guī)超聲無(wú)法有效分辨的血流信號(hào)顯示出來(lái)，得到微小血管的灌注成像，對(duì)增強(qiáng)部位進(jìn)行正確辨別，對(duì)病灶種植部位進(jìn)行有效判斷。此外，利用低機(jī)械指數(shù)下的造影成像，可通過(guò)諧振行為獲得非線性回聲，對(duì)周邊組織信號(hào)有抑制作用，提高其與周邊組織之間的分辨率，利于將子宮漿膜層的連續(xù)性顯示出來(lái)，并與無(wú)灌注壞死組織之間進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而可對(duì)病灶的大小進(jìn)行判斷，了解其與子宮漿膜層之間的關(guān)系[11]。

本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)瘢痕妊娠的檢出率高于單純經(jīng)陰道二維超聲檢查或單純經(jīng)陰道三維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)瘢痕妊娠的診斷效能高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在瘢痕妊娠分型診斷符合率方面，經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查高于單純經(jīng)陰道三維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查在瘢痕妊娠的診斷中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。經(jīng)陰道三維超聲檢查具備較高的分辨率，可以將盆腔及其周?chē)M織的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)，不會(huì)受到腹部、腸管等因素的影響，另外檢查期間無(wú)需憋尿，可縮短檢查時(shí)間，但聚焦較短，遠(yuǎn)場(chǎng)效果有限，因此對(duì)于宮底病變、子宮粘連及宮頸延長(zhǎng)的顯示不足，對(duì)水平位子宮顯示有限制。相關(guān)的研究指出，多數(shù)剖宮產(chǎn)患者腹壁、宮底均有一定的粘連現(xiàn)象，宮頸、子宮被拉長(zhǎng)，且大部分女性婚后多伴有宮頸炎、宮頸肥大現(xiàn)象，因此單獨(dú)行經(jīng)陰道三維超聲檢查無(wú)法將宮底、宮體的情況全面反映出來(lái)，有一定誤診、漏診現(xiàn)象[12]。超聲造影可將病變組織的血流灌注情況顯示出來(lái)，進(jìn)而可對(duì)常規(guī)超聲很難確定的血流信號(hào)進(jìn)行判斷，使經(jīng)陰道三維超聲檢查的不足得到彌補(bǔ)，因此經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查可以使瘢痕妊娠的診斷效能得到提升。通過(guò)超聲造影檢查可將切口與孕囊下段的位置關(guān)系反映出來(lái)，顯示滋養(yǎng)層血流侵入瘢痕，進(jìn)而可以提高診斷的準(zhǔn)確度。

綜上所述，在瘢痕妊娠的診斷中，經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合超聲造影檢查可提高診斷效能，且有利于分型診斷，值得臨床推廣。