陳榮煥，李雪鵬，陳國梅，陳艷艷

（臺(tái)山市中醫(yī)院放射科，廣東 臺(tái)山 529200）

從附件區(qū)腫瘤樣病變及腫瘤的角度來分析，其具有分類復(fù)雜的特點(diǎn)，尤其是在檢查過程中異病同影及同病異影的發(fā)生率較高，加之組織學(xué)類型十分豐富，因此導(dǎo)致針對(duì)附件區(qū)含實(shí)性腫塊的定性診斷始終是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)。常規(guī)的MRI 檢查雖然在形態(tài)學(xué)方面有著十分顯著的優(yōu)勢，但若附件區(qū)含實(shí)性腫塊屬于不典型的腫塊，則在鑒別腫塊良惡性方面依然有著較高的難度。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）屬于分子水平MRI功能成像的一種，能夠?qū)ΤＲ?guī)的MRI 序列進(jìn)行有效的補(bǔ)充，提供病灶水分子擴(kuò)散受限程度的微觀信息，可間接反映病變組織的結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)階段，在針對(duì)腹腔腫塊的診斷中，DWI 的應(yīng)用依然處于探索階段。本次研究就表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值在附件區(qū)含實(shí)性腫塊定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析臺(tái)山市中醫(yī)院2020 年4 月至2022 年3月經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的46 例附件區(qū)含實(shí)性腫塊患者的MR 資料。將其中20 例惡性腫瘤患者納入惡性組，將其中19 例交界性腫瘤患者納入交界組，將其中7 例良性腫瘤患者納入良性組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具備完整的MRI 平掃、增強(qiáng)掃描的相關(guān)資料及DWI 序列檢查的相關(guān)資料，并有病理學(xué)檢查結(jié)果；2）接受MRI 檢查前未接受過放療、化療、穿刺檢查及手術(shù)治療等[1]；3）對(duì)研究內(nèi)容表示知情，并簽署了知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）接受DWI 序列檢查的過程中存在較大偽影，無法對(duì)ADC 值進(jìn)行測量[2]；2）合并成熟囊性畸胎瘤或子宮內(nèi)膜異位囊腫；3）存在轉(zhuǎn)移瘤；4）病歷資料缺失、中途退出本研究或同期參與其他臨床試驗(yàn)。惡性組20 例患者的最小年齡為31 歲，最大年齡為56 歲，平均年齡（44.31±1.80）歲。交界組19 例患者的最小年齡為29 歲，最大年齡為58 歲，平均年齡（45.64±1.45）歲。良性組7 例患者的最小年齡為30 歲，最大年齡為57 歲，平均年齡（45.18±1.26）歲。三組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

參與本次研究的所有患者均接受MR 盆腔掃描，掃描所用的儀器為SIEMENS 1.5T（SIEMENS ESSENZA）MR 機(jī)，接收信號(hào)使用八通道體部相控陣線圈。掃描過程中所使用的序列主要包括抑脂F(xiàn)SE T2WI（冠狀位、橫軸位）、不抑脂F(xiàn)SE T2WI（矢狀位、橫軸位）、不抑脂F(xiàn)SE T1WI（橫軸位）、橫軸位兩個(gè)b 值DWI（b=0s/mm2、800s/mm2）、抑脂T1WI（矢狀位、橫軸位及冠狀位）。在對(duì)患者實(shí)施DWI 掃描的過程中，使用單次激發(fā)平面回波技術(shù)，相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：層厚為5 mm，層間距為3 mm，b 值為0s/mm2、800 s/mm2，TE 為72 ms，TR 為4100 ms，矩陣為94×122，視野為32 cm×24.7 cm[3]。所有患者接受DWI 掃描后都需要上傳相關(guān)的檢查圖像信息，并將獲得的信息上傳至Womsoft Version 5.0 工作站，對(duì)圖像進(jìn)行后期處理。進(jìn)行圖像后期處理使用的是SIEMENS ESSENZA 機(jī)自帶的工作站，處理后可獲得ADC 圖及b 值為0s/mm2、800s/mm2的DWI 的圖像。對(duì)所獲得的DWI 圖像信號(hào)進(jìn)行記錄，測量腫塊的ADC 值[4]。在實(shí)際判斷DWI 信號(hào)的過程中，主要與患者的盆底肌信號(hào)進(jìn)行對(duì)比。若DWI 信號(hào)與盆底肌信號(hào)等同或是偏低，則判定為等信號(hào)或低信號(hào)；若DWI 信號(hào)與盆底肌信號(hào)相比更高，則判斷為高信號(hào)。在實(shí)際測定ADC 值的過程中，需由兩名主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生共同探討病變的實(shí)性部分并測量相應(yīng)區(qū)域的ADC 值，測量過程中要保證感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）大于30 mm2，測量過程中要盡量避開患者的囊變區(qū)域、壞死區(qū)域及出血區(qū)域。若患者的病變部位存在信號(hào)不均勻的情況，需要對(duì)ADC 值的最低區(qū)域進(jìn)行測量[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較三組患者的ADC 值。統(tǒng)計(jì)并比較采用ADC 值診斷三組患者病情的準(zhǔn)確率[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)本研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；借助受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）判斷ADC 值在診斷附件區(qū)含實(shí)性腫塊中的效能，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者ADC 值的比較

惡性組患者平均的ADC 值為（0.83±0.14）×10-3mm2/s，交界組患者平均的ADC 值為（1.38±0.12）×10-3mm2/s，良性組患者平均的ADC 值為（1.67±0.54）×10-3mm2/s。在三組患者中，惡性組患者的ADC 值最低，其次為交界組患者，最后為良性組患者，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 三組患者ADC 值的比較（mm2/s）

2.2 采用ADC 值診斷三組患者病情的準(zhǔn)確率

經(jīng)ROC 分析可知，采用ADC 值診斷惡性組患者病情的準(zhǔn)確率為95.00%，診斷交界組患者病情的準(zhǔn)確率為94.74%，診斷良性組患者病情的準(zhǔn)確率為85.71%。采用ADC 值診斷三組患者病情的準(zhǔn)確率均較高，但組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 采用ADC 值診斷三組患者病情的準(zhǔn)確率[例（%）]

3 討論

附件腫瘤是發(fā)生率較高的一類婦科疾病，包括附件區(qū)良性腫瘤、交界性腫瘤及惡性腫瘤。交界性腫瘤也叫中間性腫瘤，是指組織形態(tài)和生物學(xué)行為介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一類腫瘤。在所有附件惡性腫瘤中，卵巢癌的致死率最高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一期卵巢癌患者的五年生存率為90%，二期卵巢癌患者的五年生存率僅為70%，而三期或四期卵巢癌患者的五年生存率僅有30%。最近幾年，附件區(qū)含實(shí)性腫塊的發(fā)生率在我國呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢。針對(duì)此類患者，要遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的基本原則，以改善患者的預(yù)后，特別是延長附件惡性腫瘤患者的生存期。從臨床診斷的角度來看，附件良性腫瘤的診斷難度相對(duì)較低，但對(duì)于附件惡性小腫瘤來說，由于此類腫瘤都屬于實(shí)性瘤，加之其體積較小，解剖位置較為隱蔽，因此被發(fā)現(xiàn)的難度較大，有時(shí)很難將其和一些血流豐富的生理性包塊區(qū)分開來，這就導(dǎo)致一些附件惡性小腫瘤的早期診斷難度較高，有著較高的漏診率和誤診率。通常情況下，若患者附件包塊的直徑在5cm 以內(nèi)，醫(yī)生會(huì)建議其定期復(fù)查，并對(duì)其實(shí)施定期隨訪。若患者附件包塊的直徑超過5cm，通常情況下會(huì)選擇對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。對(duì)于一些體積較大的附件惡性腫瘤來說，往往在發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤就已經(jīng)進(jìn)展至晚期，治療的難度較高，患者的預(yù)后較差。因此，臨床上應(yīng)在附件惡性腫瘤發(fā)病的初期盡量做到明確診斷，并及時(shí)予以治療，最大限度地改善患者的預(yù)后。本次研究主要采用回顧性分析的方法，針對(duì)參與研究的46 例附件區(qū)含實(shí)性腫塊患者的ADC 值進(jìn)行測量。研究結(jié)果顯示，在三組患者中，惡性組患者的ADC 值最低，其次為交界組患者，最后為良性組患者，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于附件區(qū)含實(shí)性腫塊患者來說，惡性腫瘤及交界性腫瘤患者多表現(xiàn)出DWI 的高信號(hào)，而多數(shù)良性腫瘤更多地表現(xiàn)為DWI 的低信號(hào)[7]。本研究中惡性組患者、交界組患者、良性組患者的ADC 值呈現(xiàn)出由低到高的狀態(tài)，由此可見，通過分析患者的ADC 值有助于區(qū)分附件區(qū)惡性腫瘤、交界性腫瘤及良性腫瘤，診斷的整體效能較高，對(duì)于附件腫瘤的定性診斷有著十分重要的參考價(jià)值。本研究的結(jié)果顯示，采用ADC 值診斷三組患者病情的準(zhǔn)確率均較高，但組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與凌利等[8]的研究結(jié)果相一致。在附件區(qū)腫塊良惡性鑒別診斷的過程中，關(guān)于ADC值及DWI 的應(yīng)用已有很多報(bào)道，在CNKI 數(shù)據(jù)庫中也能搜索到較多的相關(guān)文獻(xiàn)。但從各個(gè)文獻(xiàn)的研究結(jié)果來看，存在著較多的爭議性。主要原因在于，附件區(qū)腫塊的成分相對(duì)復(fù)雜，分類較多，不同文獻(xiàn)入組病例的種類及數(shù)量差異較大，存在DWI 掃描時(shí)d 值不統(tǒng)一及ROI 選擇不一致的情況。從形態(tài)角度分析，附件區(qū)腫塊大體可分為實(shí)性腫塊、囊實(shí)性腫塊及囊性腫塊三類；從囊性病變角度分析，液體成分及其黏稠度都會(huì)對(duì)腫塊的ADC 值產(chǎn)生直接影響[9]。若腫塊的液體成分中含有大量的角蛋白、黏液及血液，則在實(shí)際DWI 檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)高信號(hào)的狀態(tài)，而ADC 值也會(huì)相應(yīng)地呈現(xiàn)減低的狀態(tài)[10]。若附件區(qū)腫塊的性質(zhì)為惡性，則會(huì)出現(xiàn)核質(zhì)比增大及細(xì)胞密集的情況，在進(jìn)行DWI 掃描時(shí)會(huì)呈現(xiàn)出高信號(hào)狀態(tài)，而ADC值也會(huì)相應(yīng)下降。子宮內(nèi)膜異位囊腫和成熟囊性畸胎瘤在DWI 序列中易混淆為惡性病變。但是由于這兩種病變內(nèi)部均含有脂肪成分及存在出血問題，因此在實(shí)際辨認(rèn)的過程中可結(jié)合常規(guī)的MRI 序列，進(jìn)而達(dá)到明確診斷的目的。本次研究在入組階段，為了保證后續(xù)研究工作能夠得以順利展開，沒有納入子宮內(nèi)膜異位囊腫及成熟囊性畸胎瘤病例。有研究指出，對(duì)于附件區(qū)純囊性病變患者來說，通過常規(guī)的MRI 序列就很容易進(jìn)行診斷，因此在研究中應(yīng)刪除此類病例[11]。本次研究中，患者的病變主要包括實(shí)性腫塊及囊實(shí)性腫塊，通過分析患者腫塊實(shí)性部分的ADC 值，對(duì)腫塊的良惡性質(zhì)進(jìn)行了有效的鑒別。

從最近幾年相關(guān)工作的開展情況來看，在DWI 掃描中各研究應(yīng)用的最大b 值從500s/mm2到1000s/mm2不等，而對(duì)ADC 值進(jìn)行測量及分析DWI 信號(hào)強(qiáng)度時(shí)，受b 值的影響相對(duì)較多。這也是導(dǎo)致不同研究結(jié)果出現(xiàn)差異的重要原因。對(duì)附件病變患者進(jìn)行DWI 掃描時(shí)，歐洲泌尿生殖協(xié)會(huì)提出應(yīng)將b 值控制在800 ～1000mm2/s之間。因此，本研究在對(duì)患者進(jìn)行DWI 掃描時(shí)，將b 值設(shè)為0mm2/s、1000mm2/s，能夠較為準(zhǔn)確地反映腫瘤是否存在擴(kuò)散受限。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤和交界性腫瘤在實(shí)性部分多表現(xiàn)為低ADC 值，而良性腫瘤則表現(xiàn)為高ADC 值，這與既往相關(guān)文獻(xiàn)[12-15]報(bào)道的結(jié)果大致相仿。由此可見，通過ADC 值對(duì)附件區(qū)含實(shí)性腫塊進(jìn)行定性診斷有較高的參考價(jià)值，有利于臨床醫(yī)生對(duì)腫塊的性質(zhì)進(jìn)行判斷。但本研究在開展的過程中也存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在組內(nèi)的病變類型較多，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定的差異性。另外，由于本研究納入了部分囊實(shí)性病變患者，對(duì)于一些腫塊實(shí)性部分較小的患者來說，測量結(jié)果易受到囊液成分的影響，準(zhǔn)確性有待提升。

綜上所述，在附件區(qū)含實(shí)性腫塊患者中，由于惡性腫瘤患者、交界性腫瘤患者及良性腫瘤患者的ADC 值存在著十分顯著的差異性，因此在對(duì)附件區(qū)含實(shí)性腫塊患者進(jìn)行臨床診斷的過程中，ADC 值有著十分重要的參考價(jià)值，有助于判斷腫塊的良惡性質(zhì)，診斷的準(zhǔn)確率整體較高，是一種值得在臨床上大力推廣的診斷方法。