巫柔陽(yáng)

（潮州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 521000）

神經(jīng)外科患者多為急危重癥患者，患者的腦血管、顱腦及其神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷。有研究指出，神經(jīng)外科危重癥患者在疾病及各項(xiàng)操作等多因素的作用下極易發(fā)生肺部感染，增加疾病死亡率。針對(duì)該類患者，臨床一直在尋找更好的方法提升搶救成功率，降低病死率，其中護(hù)理工作與治療工作同等重要[1]。研究顯示，神經(jīng)外科患者合并肺部感染多與其所處環(huán)境相關(guān)。相關(guān)的研究表明，肺部感染治療的關(guān)鍵在于痰液的排出，痰液引流順暢可有效減輕患者的感染癥狀，有利于患者的恢復(fù)，對(duì)減少并發(fā)癥具有十分重要的意義[2]。人工手法拍背是傳統(tǒng)的促排痰方法，但該方式可由于無法掌握適宜的拍背力度而增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，且對(duì)深部細(xì)支氣管中的痰液影響小，促排痰效果難以保證。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)全胸振蕩排痰機(jī)的應(yīng)用能夠獲取較好的促排痰效果。目前全胸振蕩排痰機(jī)應(yīng)用于神經(jīng)外科合并肺部感染患者的研究相對(duì)較為缺乏，本文旨在深入了解該法對(duì)促進(jìn)排痰、呼吸功能等方面的影響。詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年12 月本院收治的并發(fā)肺部感染的神經(jīng)外科患者60 例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=30）和研究組（n=30）。研究組：男12 例（40.00%）、女18 例（60.00%）；年齡46～91 歲，平均（70.58±15.65）歲。對(duì)照組：男15例（50.00%）、女15 例（50.00%）；年齡22～88，平均（71.42±15.59）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院神經(jīng)外科接受治療，且確診合并肺部感染，需接受排痰治療；全胸振蕩排痰適應(yīng)癥患者；患者及其家屬知情并同意參與本研究，且已簽署知情同意書；患者及家屬能夠配合此次研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：特重型顱腦損傷患者，生命體征尚未穩(wěn)定；有活動(dòng)性出血者；頭部和（或）頸部外傷還未做固定處理者；嚴(yán)重復(fù)合性損傷合并癥多的患者；存在全胸振蕩排痰機(jī)使用禁忌證的患者。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法

兩組均給予抗感染、藥物祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組采取人工手法拍背排痰實(shí)施排痰治療。參考人民衛(wèi)生出版社的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第五版中的指導(dǎo)內(nèi)容，詳細(xì)操作如下：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，護(hù)理人員手握成空杯狀，手指腹與大小魚際和患者皮膚接觸，通過手腕使出力氣，以每秒3 ～5 次的頻率拍背，由肺底至肺尖，由下而上，由外至內(nèi)，力度適中，每隔2h 翻身拍背1 次。叩擊過程中囑患者咳嗽，對(duì)于無自主咳嗽的患者采用中心負(fù)壓吸引裝置協(xié)助排痰。連續(xù)治療10d。

研究組在上述常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用全胸振蕩排痰機(jī)進(jìn)行排痰治療，具體方法是：指導(dǎo)患者選擇坐位或半坐臥位，將全胸充氣背心或胸帶穿戴好后，檢查背心或胸帶貼合效果，以能容納一個(gè)拳頭為宜，若患者感到不適應(yīng)重新固定。打開電源開關(guān)，在設(shè)備主界面點(diǎn)擊“設(shè)置”按鈕，進(jìn)入排痰功能“模式選擇”界面，界面有三種模式為：手動(dòng)模式、自動(dòng)模式和自定義治療模式，其中自動(dòng)模式界面分為兒童及成人兩大模式，各模式下又分為輕柔、標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)三個(gè)等級(jí)，共6 種治療模式，確定所需治療模式后輕按相應(yīng)模式按鍵進(jìn)入設(shè)置界面，設(shè)置完相應(yīng)參數(shù)后輕按“啟動(dòng)”鍵即可開始治療，如需退出或選擇其他功能，輕按“取消”。治療前可進(jìn)行20 分鐘霧化吸入。每日可治療2～4 次。在餐前1～2 小時(shí)或餐后2 小時(shí)進(jìn)行治療。對(duì)于無自主咳痰能力及昏迷的患者，應(yīng)在使用振蕩排痰機(jī)前準(zhǔn)備好吸痰設(shè)備，并在操作中隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，必要時(shí)及時(shí)吸痰。鼓勵(lì)患者多咳嗽，促進(jìn)痰液的排出。連續(xù)治療10d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）記錄兩組實(shí)施排痰治療第 1、2、4、7 天的排痰量。2）臨床療效：參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定如下：（1）顯效：患者的排痰效果得到明顯改善，7d 內(nèi)痰量減少很明顯，聽診肺部并無痰鳴音、濕啰音，呼吸頻率正常。（2）有效：患者排痰易咳出，聽診肺部并無明顯的濕啰音，呼吸基本趨向正常。（3）無效：聽診肺部出現(xiàn)明顯的濕啰音，同時(shí)伴有痰鳴音，聲音較弱。總有效率=（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。3）呼吸指標(biāo)：記錄兩組治療前、后氣道阻力（Raw）、動(dòng)脈氧合指數(shù)（Pao2/Fio2）及二氧化碳分壓（PaCO2）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、% 表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間的排痰量比較

研究組實(shí)施排痰治療第 1、2、4、7 天的排痰量均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組排痰治療第 1、2、4、7 天的排痰量（mL，± s）

表1 兩組排痰治療第 1、2、4、7 天的排痰量（mL，± s）

組別 第1 d 第2 d 第4 d 第7 d研究組（n=30）31.25±4.26 35.26±5.64 37.26±6.02 33.58±5.67對(duì)照組（n=30）28.78±4.12 31.26±5.23 34.25±5.46 30.23±5.12 t 值 2.283 2.848 2.029 2.402 P 值 0.026 0.006 0.047 0.020

2.2 兩組療效比較

研究組治療的總有效率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較[例(%)]

2.3 兩組呼吸指標(biāo)比較

治療前，兩組Raw、Pao2/Fio2及PaCO2的水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，研究組Raw、PaCO2的水平低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；研究組Pao2/Fio2的水平高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組呼吸指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組呼吸指標(biāo)比較（± s）

注：同組內(nèi)與治療前相比aP ＜0.05。

組別 Raw（cmH2O） Pao2/Fio2 PaCO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=30） 22.65±4.12 18.26±3.45a 281.56±23.02 302.62±23.12a 47.26±6.12 42.26±5.71a對(duì)照組（n=30） 22.64±4.35 20.56±4.02 280.65±22.56 290.12±23.02 47.12±6.18 46.60±6.02 t 值 0.009 2.378 0.155 2.099 0.088 2.205 P 值 0.993 0.021 0.878 0.040 0.930 0.031

3 討論

神經(jīng)外科患者機(jī)體受創(chuàng)，對(duì)疾病的抵御能力減弱，隨著疾病發(fā)展有可能發(fā)生意識(shí)障礙，影響其吞咽功能?；颊叩臋C(jī)體與多種管路相連接，難以行走，與其他病患比較，其發(fā)生肺部感染的幾率明顯增高，對(duì)患者身心健康的影響較大。文獻(xiàn)表明，在神經(jīng)外科患者并發(fā)肺部感染的護(hù)理工作中，促排痰一直是重中之重，可有效緩解肺部炎癥[4]。當(dāng)前輔助排痰的方法有很多，例如人工手法拍背排痰法，該法是臨床上最常應(yīng)用的排痰方法，雖能排痰，但該法需要涉及較多的人力，叩擊背部的力度不容易掌握，重則有可能會(huì)引起疾病變化，輕則達(dá)不到叩擊的效果，深層細(xì)支氣管內(nèi)的痰液難以排出；另外需要大量祛痰藥物稀釋痰液，促使排痰，從而會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，尋找另外一種更為便捷、實(shí)用的排痰方法很有必要。

全胸振蕩排痰機(jī)為目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域物理排痰中最節(jié)省人工、患者最舒適、最高效的排痰設(shè)備，是專門用于排痰的高效工具，尤其是肺部感染患者，利用設(shè)備叩擊原理，通過對(duì)體表機(jī)械性振蕩，將力量傳達(dá)到肺部組織，深層次地將肺內(nèi)部細(xì)小氣道中的痰液振動(dòng)后引起其松動(dòng)，增加痰液排出的順暢性[5]。該排痰方法簡(jiǎn)單易行、叩擊強(qiáng)度均勻，具有能夠根據(jù)患者不同體形選擇相應(yīng)模式的優(yōu)勢(shì)，與人工手法拍背排痰的方式比較，全胸振蕩排痰機(jī)的應(yīng)用更具有安全性，適應(yīng)證廣，能夠按照患者具體情況為其選擇不同模式，操作相對(duì)安全，且禁忌證少，因此對(duì)臨床促排痰很有意義。有助于改善神經(jīng)外科并發(fā)肺部感染患者的癥狀，清除患者的氣道分泌物（對(duì)該類患者的康復(fù)尤為關(guān)鍵）。本研究的結(jié)果顯示，實(shí)施排痰治療的第1、2、4、7 天，研究組的排痰量均高于對(duì)照組，且其臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，全胸振蕩排痰機(jī)應(yīng)用于神經(jīng)外科并發(fā)肺部感染患者中能夠有效促進(jìn)其排痰。人工手法拍背排痰法主要是使用手掌對(duì)著患者背部輕拍，目的是通過背部的振動(dòng)，促使氣道或是支氣管附著的分泌物松動(dòng)，順利排出；但鑒于每位醫(yī)護(hù)人員手掌力度有差異，拍背促排痰方法的效果難以保證[6]。全胸振蕩排痰機(jī)能夠在較短時(shí)間內(nèi)完成充氣，在氣道內(nèi)形成來回快速高頻率震顫移動(dòng)的小容積氣體，同時(shí)提供垂直于身體表面和平行身體表面的力，前者利于松弛和液化呼吸道附著的黏液，經(jīng)胸壁振蕩刺激纖毛，促使其擺動(dòng)，利于痰液的排出；而平行身體表面的力則能夠幫助患者將支氣管內(nèi)液化的痰液引出體外，能夠達(dá)到理想的促排痰效果，最大限度減少痰液堆積于氣道內(nèi)，減輕肺部感染。黎情艷等[7]選取96 例肺部感染患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)于肺部感染患者的排痰護(hù)理有效率可達(dá)80.00% ；付志紅[8]的研究結(jié)果同樣顯示，全胸振蕩排痰機(jī)的使用對(duì)促進(jìn)肺部感染患者排痰的有效率為94.00%。全胸振蕩排痰機(jī)能夠有效解決痰液堆積問題，促進(jìn)痰液排出，減輕呼吸道堵塞的程度，緩解患者的不適感。

神經(jīng)外科患者大多伴有不同程度的意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床機(jī)體抵抗力和免疫力下降，導(dǎo)致咳嗽和吞咽反射減弱或消失。咳痰無力，痰液不能有效排除，是造成肺部感染的最直接因素。由于廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用以及全球日益加重的院內(nèi)多重耐藥細(xì)菌感染的問題，致使肺部感染發(fā)病率增高。危重癥患者搶救的關(guān)鍵在于能夠?yàn)榛颊咛峁╉槙车暮粑ǖ?，而排痰是危重癥患者的常規(guī)干預(yù)措施之一，保持呼吸通道的順暢關(guān)乎患者的生命安全，同時(shí)也是減輕肺部炎癥的有效方法[9]。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療后，研究組的氣道阻力、二氧化碳分壓水平低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；研究組的動(dòng)脈氧合指數(shù)水平高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。這提示全胸振蕩排痰機(jī)能夠改善呼吸道狀態(tài)，改善患者的呼吸功能（對(duì)改善其預(yù)后很重要）。全胸振蕩排痰機(jī)根據(jù)胸部理療原理，使用體外振動(dòng)祛痰的方法，單純依靠機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生的綜合效果進(jìn)行排痰[10-12]。其排痰作用與垂直于體表的治療力有關(guān)，能夠通過對(duì)人體的敲擊及震顫作用，促使呼吸道黏膜表面的黏液緩慢松開和液化，使之變小[13]。另外則得益于平行體表的水平治療力，促使細(xì)支氣管中已液化的痰液沿著選定的方向慢慢地流向支氣管，最后順利排出。全胸振蕩排痰機(jī)的應(yīng)用能夠提升患者的日排痰量，減少氣道內(nèi)分泌物的淤積（影響通氣，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，加重感染），有利于提高肺通氣功能，促使病情好轉(zhuǎn)。鄧睿等[14]學(xué)者的研究顯示，治療后兩組患者的Raw 和PaCO2均較治療前顯著下降（P＜0.05），PaO2/FiO2較治療前顯著上升（P＜0.05），且觀察組的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。證實(shí)全胸振蕩排痰機(jī)對(duì)各類肺部感染性疾病的排痰均有效，按照患者的體形選擇適宜的模式，可體現(xiàn)個(gè)性化治療的原則，且禁忌證少，能夠充分促使痰液排出，改善呼吸[15]。除進(jìn)行排痰干預(yù)，還應(yīng)協(xié)助患者翻身、進(jìn)行口腔清理等，以促使分泌物及時(shí)排出，避免肺部感染加重；同時(shí)應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)及體液的補(bǔ)充，提升患者的抗病能力，有效縮短患者的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，將全胸振蕩排痰機(jī)用于神經(jīng)外科危重癥并發(fā)肺部感染患者的排痰工作中，可有效提高排痰效果，提升患者的呼吸功能，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。