席子涵，趙吉倩，張 玄*

（1. 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710000 ；2. 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)教研保障中心，陜西 西安 710000）

肝癌是全球發(fā)病率及死亡率都較高的一類(lèi)惡性腫瘤，其病理類(lèi)型主要分為肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及混合型癌，其中最為常見(jiàn)的類(lèi)型為肝細(xì)胞性肝癌，占比約為85% ～90%[1]。根治性切除術(shù)是早期肝癌的首選治療方式。接受肝癌根治性切除的患者，中位生存期可長(zhǎng)達(dá)53 個(gè)月[2]。肝臟血供十分豐富，由肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈雙重供血，術(shù)中出血的控制是肝臟手術(shù)中的重難點(diǎn)[3]。肝切除術(shù)中肝臟血流阻斷方式多樣，如全肝血流阻斷、全入肝血流阻斷、選擇性入肝血流阻斷、肝臟懸吊技術(shù)等[4]，不同方法存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)。Pringle 法阻斷第一肝門(mén)血流則是肝臟切除手術(shù)中重要的控制出血的方法[5]，但使用該方法對(duì)肝門(mén)血流阻斷時(shí)間長(zhǎng)短的不同對(duì)患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。本研究選擇2019 年1 月至2021 年1 月于中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科行肝部分切除術(shù)的100 例肝癌患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究評(píng)估在肝切除術(shù)中使用Pringle法阻斷第一肝門(mén)血流時(shí)間不同對(duì)于患者術(shù)后肝功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的100 例肝癌患者，所有入組患者術(shù)前均未接受其他治療，肝功能Child-Pugh 分級(jí)均為A 級(jí)，肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)ICGR15均＜10%，無(wú)門(mén)靜脈及肝靜脈內(nèi)癌栓，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)方式均為包括腫瘤所在肝段的肝部分切除術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)并控制中心靜脈壓維持在0 ～5 cmH2O，術(shù)后病理診斷均為肝細(xì)胞性肝癌，治療過(guò)程中無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，患者均順利出院。手術(shù)中均采取Pringle 法阻斷第一肝門(mén)血流，根據(jù)總阻斷時(shí)間不同，將這些患者分為阻斷時(shí)間≤30 min 組（A 組）和阻斷時(shí)間＞30 min 組（B 組），其中A 組患者50 例，男性31 例，女性19 例，年齡在22 ～71 歲之間，平均年齡為（43.2±11.4）歲；B 組患者50 例，男性35 例，女性15 例，年齡在26 ～82 歲之間，平均年齡為（46.5±10.2）歲。兩組患者基線(xiàn)資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入組患者均接受包括腫瘤所在肝段的肝部分切除術(shù)，術(shù)中打開(kāi)小網(wǎng)膜孔，游離第一肝門(mén)并預(yù)置肝門(mén)阻斷帶，收緊阻斷帶阻斷第一肝門(mén)入肝血流，每次阻斷≤15 min，松解阻斷約5 min，循環(huán)至手術(shù)結(jié)束，記錄比較第一肝門(mén)血流阻斷總時(shí)長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

使用日立生化試驗(yàn)試劑盒對(duì)兩組患者術(shù)后第1、3、5 天肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并分析對(duì)比兩組患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清總膽紅素（TBil）、術(shù)中出血量及腹水量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量的比較

A 組患者的術(shù)中出血量為（490±409）mL，B 組患者的術(shù)中出血量為（439±370）mL，兩組患者術(shù)中出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量比較（mL，± s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量比較（mL，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量A 組 50 490±409 B 組 50 439±370 P 值 0.329696633

2.2 術(shù)后腹水量的比較

A 組患者的術(shù)后總腹水量為（1460±1061）mL，B組患者的術(shù)后總腹水量為（2240±1620）mL。A 組患者的術(shù)后總腹水量明顯小于B 組患者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后腹水量比較（mL，± s）

表2 兩組患者術(shù)后腹水量比較（mL，± s）

組別 例數(shù) 總腹水量A 組 50 1460±1061 B 組 50 2240±1620 P 值 0.00048

2.3 術(shù)后肝功能血清指標(biāo)的比較

A 組患者術(shù)后第1、3 天血清ALT 的水平明顯低于B 組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組患者術(shù)后第1 天血清AST 的水平明顯低于B 組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組患者術(shù)后第3 天血清TBil 的水平明顯低于B 組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后肝功能血清指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組患者術(shù)后肝功能血清指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) ALT（IU/L） AST（IU/L） TBil（μmol/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d A 組 50 310±182 239±161 116±86 302±178 115±79 42±26 18±9 17±9 23±33 B 組 50 478±276 339±242 132±107 443±264 153±119 40±27 20±12 24±18 23±21 P 值 0.0021 0.0419 0.5229 0.0096 0.1471 0.5851 0.1877 0.0329 0.9645

3 討論

肝癌常年位于全球惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的前列，近年來(lái)我國(guó)肝癌的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)小幅度上升的趨勢(shì)[6]，且每年我國(guó)的新發(fā)病例數(shù)及死亡例數(shù)都要在全球總例數(shù)的50% 以上[2]。在肝癌的各種治療手段中，腫瘤所在肝段的肝部分切除術(shù)是早期肝癌最常用的根治方法[7]。依據(jù)肝癌門(mén)靜脈流域肝內(nèi)轉(zhuǎn)移理論，精準(zhǔn)性解剖性肝段切除被越來(lái)越多應(yīng)用于肝臟外科手術(shù)[8-9]，Cho JY[10]曾提出對(duì)肝癌所在肝段行解剖性切除可大大降低術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。依據(jù)腫瘤部位明確所需切除肝段，并對(duì)該肝段行選擇性Glission 蒂阻斷，達(dá)到選擇性入肝血流阻斷，進(jìn)而根據(jù)肝臟表面缺血線(xiàn)行解剖性肝段切除成為當(dāng)下較優(yōu)的手術(shù)方式，然而肝臟解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，同時(shí)因個(gè)體化差異的存在，不同肝臟的不同肝段往往擁有多個(gè)Glission 蒂[11]，致使術(shù)中達(dá)到精準(zhǔn)性選擇性肝段血流阻斷仍有較大難度，并且在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)尋找Glission蒂和切除目標(biāo)肝段時(shí)，剩余肝臟斷面也會(huì)有較多出血[12]，Pringle 法阻斷肝門(mén)血流則可在此時(shí)更好地控制出血。

Pringle 法肝門(mén)阻斷在1908 年由英國(guó)外科醫(yī)生J.H Pringle 提出，通過(guò)阻斷第一肝門(mén)入肝血流以減少術(shù)中出血，是肝臟外科手術(shù)中最重要且最有效的控制出血的方法，然而目前學(xué)界就Pringle 法肝門(mén)阻斷時(shí)長(zhǎng)對(duì)肝癌患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后的影響仍存在較大爭(zhēng)議。Han S 曾提出，第一肝門(mén)血流阻斷時(shí)長(zhǎng)及次數(shù)與肝組織再灌注損傷有密切的關(guān)系，若總時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)或次數(shù)過(guò)多將會(huì)對(duì)肝組織及細(xì)胞造成不可逆的損傷。Ishizuka 等通過(guò)對(duì)接受手術(shù)治療的肝癌患者的術(shù)中肝門(mén)血流阻斷時(shí)長(zhǎng)與生存時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，Pringle 法血流阻斷時(shí)間與術(shù)后生存率有一定的相關(guān)性。Pringle 法肝門(mén)血流阻斷對(duì)接受肝部分切除術(shù)的患者預(yù)后無(wú)明顯影響。對(duì)于術(shù)中阻斷肝門(mén)血流時(shí)長(zhǎng)多久為宜亦無(wú)明顯定論，阻斷時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)達(dá)120 min 也不會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。本研究中顯示，術(shù)中采用Pringle法肝門(mén)血流阻斷總時(shí)長(zhǎng)≤30 min 患者在術(shù)后腹水量、ALT水平（術(shù)后第1、3 天）、AST 水平（術(shù)后第1 天）及TBil 水平（術(shù)后第3 天）方面預(yù)后均優(yōu)于術(shù)中肝門(mén)血流阻斷總時(shí)長(zhǎng)＞30 min 患者，由此可見(jiàn)肝門(mén)血流阻斷時(shí)長(zhǎng)超過(guò)30 min 就可對(duì)患者術(shù)后肝功能產(chǎn)生一定影響，分析其主要原因應(yīng)為阻斷與松解阻斷肝門(mén)血流時(shí)會(huì)引起肝臟缺血再灌注損傷。在肝臟細(xì)胞的缺氧與復(fù)氧過(guò)程中，氧自由基的生成、炎性介質(zhì)的激活可導(dǎo)致肝細(xì)胞的炎癥、損傷及凋亡，進(jìn)而反映在術(shù)后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)中。在臨床上，減少缺血再灌注損傷的措施主要有缺血預(yù)處理、藥物干預(yù)及缺血后處理，而縮短肝門(mén)血流阻斷時(shí)長(zhǎng)則是在肝臟手術(shù)中降低缺血再灌注損傷的重要手段。

綜上所述，在肝癌手術(shù)治療中，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者肝臟及全身情況做好充分評(píng)估，術(shù)中選擇最優(yōu)的肝臟切除范圍及多種手段聯(lián)合應(yīng)用的血流阻斷方式，嚴(yán)格控制阻斷時(shí)間，減少缺血再灌注損傷，進(jìn)而降低對(duì)術(shù)后肝功能的影響，使患者能夠達(dá)到較好的預(yù)后。