胡 翔，陳 猛,張 偉

（徐州市中心醫(yī)院放療科，江蘇 徐州 221000）

腫瘤是一種由多種致病因素、高危因素共同作用引起的局部病變，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部腫塊、潰瘍、出血、梗阻等癥狀，影響患者日常生活[1]。腫瘤的病因尚未明確，普遍認(rèn)為與不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、職業(yè)、慢性刺激、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等有關(guān)。腫瘤的臨床治療可以通過手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射線治療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等方式，將腫瘤病灶消除或減小，延長(zhǎng)患者生存期[2]。有研究指出，中晚期腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療的意義不大，且治療費(fèi)用高，患者需承受較大手術(shù)創(chuàng)傷，因此常進(jìn)行放射線治療[3]。另外早期腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)切除治療的同時(shí)，為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，會(huì)配合化療、放射線治療等。但是，部分患者放療后會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況，此時(shí)患者可能無法再次接受手術(shù)治療，并且會(huì)對(duì)化療藥物產(chǎn)生一定耐藥性，影響化療效果。對(duì)患者進(jìn)行再程放療治療的過程中，會(huì)涉及放射治療劑量的問題，同時(shí)需要考慮到對(duì)患者其他正常健康器官的保護(hù)問題[4]。三維適形放療是目前臨床上應(yīng)用較多的一種再程放療技術(shù)。脈沖式低劑量率放射治療技術(shù)是一種近些年開始普遍應(yīng)用，并且取得良好療效的新技術(shù)，在放療治療復(fù)發(fā)腫瘤患者的再程放療中發(fā)揮很大作用，一方面可以提高疾病緩解率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，另一方面可以減少放療對(duì)患者造成的放射線損害[5]。本研究對(duì)脈沖式低劑量率放射治療技術(shù)在放療后復(fù)發(fā)腫瘤再程放療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年1 月期間我院收治的放療后復(fù)發(fā)腫瘤患者作為研究對(duì)象，病例數(shù)總數(shù)為43 例，按照隨機(jī)數(shù)表法對(duì)患者分組，分成對(duì)照組與試驗(yàn)組，患者一般資料比較如表1 所示?；颊咭话阗Y料差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）兩組患者均經(jīng)病理檢查確診為腫瘤疾??；2）患者均接受放療治療并治愈，發(fā)生放療后復(fù)發(fā)；3）患者及家屬對(duì)本次研究知情同意，并自愿參加研究，且已簽署研究知情同意書；4）患者精神狀況良好，病情穩(wěn)定；5）本次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者再程放療不耐受；2）精神疾病患者；3）妊娠期或哺乳期女性；4）臨床資料不全；5）預(yù)計(jì)生存期＜1 年；6）其他影響研究結(jié)果的因素。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

放療后復(fù)發(fā)腫瘤患者再次入院接受檢查和治療時(shí)，首先了解患者腫瘤病史、治療過程、現(xiàn)病史、癥狀體征等，對(duì)患者腫瘤病情進(jìn)行全面了解，做好病情評(píng)估與初步診斷。指導(dǎo)患者完善各項(xiàng)檢查，例如CT 檢查、血常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室生化檢驗(yàn)、病理活檢等，對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、侵犯情況等進(jìn)行明確。明確告知復(fù)發(fā)腫瘤患者實(shí)際病情，并向其說明、介紹再程放療的治療方案、計(jì)劃，結(jié)合以往臨床治療病例說明再程放療的具體操作、作用、目的、意義、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)等，征得患者及家屬同意后，安排再程放療時(shí)間，根據(jù)患者實(shí)際病情對(duì)再程放療的劑量、時(shí)間、放療技術(shù)應(yīng)用等進(jìn)行科學(xué)規(guī)范與設(shè)計(jì)。

進(jìn)行再程放療治療前，做好再程放療的準(zhǔn)備工作，并對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤患者進(jìn)行再程放療治療前的心理疏導(dǎo)，給予患者言語鼓勵(lì)和暗示，幫助患者消除、緩解再程治療前緊張、焦慮等。對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤患者進(jìn)行體膜固定、真空墊固定等，通過CT 掃描將患者腫瘤靶區(qū)、臨床靶區(qū)、計(jì)劃靶區(qū)以及正常組織完整勾畫出來。

對(duì)照組復(fù)發(fā)腫瘤患者接受三維適形放療，放療劑量總數(shù)為46 Gy,每周放療治療1 次，每次腫瘤放療劑量2 Gy，每周放療治療5 次。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)腫瘤患者接受脈沖式低劑量率放射治療，患者進(jìn)行脈沖式低劑量率放射治療的劑量為2 Gy/d，通過10 個(gè)脈沖照射進(jìn)行，每次20 cGy，脈沖間隔3 分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組放療后復(fù)發(fā)腫瘤患者再程放療的疾病緩解率，同時(shí)對(duì)比兩組患者再程放療后1 年、2 年生存率，放射損傷情況。再程放療的疾病緩解率：患者接受再程放療后腫瘤病灶組織消失，且1 個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，視為完全緩解；患者接受再程放療后腫瘤病灶縮小≥30%，維持1 個(gè)月，且未出現(xiàn)新發(fā)病灶，視為部分緩解；患者再程放療后腫瘤病灶縮小不足30%，且增加小于20%，無新發(fā)病灶，視為穩(wěn)定；患者再程放療后腫瘤病灶增加20% 以上，或出現(xiàn)新發(fā)病灶，視為進(jìn)展。疾病緩解率=（完全緩解例數(shù)+ 部分緩解例數(shù)）/( 完全緩解例數(shù)+ 部分緩解例數(shù)+ 穩(wěn)定例數(shù)+ 進(jìn)展例數(shù)）×100%。再程放療后1 年、2 年生存率：對(duì)本研究全部患者進(jìn)行為期2 年的再程放療后隨訪，統(tǒng)計(jì)并計(jì)算患者1 年、2年生存情況，對(duì)比兩組1 年、2 年生存率。放射損傷：對(duì)患者再程放療治療過程中發(fā)生的放射損傷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括急性放射性損傷和晚期放射性損傷，分別包括輕度、中度、重度損傷，計(jì)算中重度放射性損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究中獲取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)] 形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再程放療后疾病緩解率比較

兩組患者再程放療后疾病緩解率比較，試驗(yàn)組患者再程放療后完全緩解4 例、部分緩解10 例，穩(wěn)定7 例，進(jìn)展1 例。對(duì)照組患者再程放療后完全緩解2 例、部分緩解5 例，穩(wěn)定12 例，進(jìn)展2 例。試驗(yàn)組疾病緩解率（63.64%）明顯高于對(duì)照組疾病緩解率（33.33%）；兩組再程放療后疾病緩解率比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2 所示。

表2 兩組患者再程放療后疾病緩解率比較[例(%)]

2.2 兩組患者再程放療后1 年、2 年生存率比較

試驗(yàn)組患者再程放療后1 年生存率72.73%，2 年生存率54.5%，明顯高于對(duì)照組患者再程放療后1 年生存率（42.86%）、2 年生存率（23.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3 所示。

表3 兩組患者再程放療后1 年、2 年生存率比較[例(%)]

2.3 兩組患者再程放療后放射性損傷情況比較

試驗(yàn)組急性放射性損傷中重度發(fā)生概率為22.73%，顯著低于對(duì)照組急性放射性損傷中重度發(fā)生概率（52.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組晚期放射性損傷中重度發(fā)生率27.27%，顯著低于對(duì)照組晚期放射性損傷中重度發(fā)生率（61.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表4、表5 所示。

表4 急性放射性損傷發(fā)生率[例(%)]

表5 晚期放射性損傷發(fā)生率[例(%)]

3 討論

腫瘤疾病具有較高的臨床發(fā)病率，與人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變有很大關(guān)系，并且腫瘤疾病臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，同時(shí)有年輕化趨勢(shì)。腫瘤具有良性腫瘤和惡性腫瘤之分，需要根據(jù)腫瘤類型、病程、侵犯程度、腫瘤位置等綜合因素，選擇合適的治療方案，獲得理想的治療效果。一般情況下，腫瘤疾病的治療首選手術(shù)切除方案，可以根治病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)，減少對(duì)患者造成的不良反應(yīng)[6]。對(duì)于手術(shù)不耐受的兒童或者高齡患者，可以選擇保守治療，通過化療、放療、靶向治療等方式對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，消除腫瘤、阻止腫瘤生長(zhǎng)。另外，腫瘤患者接受手術(shù)治療的同時(shí)，為了提高手術(shù)治療效果，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，經(jīng)常會(huì)對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行化療、放療輔助治療，臨床治療效果確切。但是，腫瘤患者復(fù)發(fā)概率依然比較高，尤其是放療后復(fù)發(fā)腫瘤，通常為無法進(jìn)行再次手術(shù)或者對(duì)手術(shù)不耐受的患者，也可能是中晚期惡性腫瘤患者，手術(shù)的療效不顯著。此時(shí)，臨床上對(duì)于放療后復(fù)發(fā)腫瘤患者普遍開展再程放療，在治療過程中需要特別注意對(duì)患者腫瘤病灶周圍正常組織的有效保護(hù)，減少放射性損傷。有研究指出，目前臨床上在再程放療治療中應(yīng)用較多的技術(shù)是三維適形放療技術(shù)，放療劑量一般為2 Gy/ 次，使用直線加速器進(jìn)行放療治療，再程放療率一般在2 ～6 Gy/min[7]。對(duì)放療后復(fù)發(fā)腫瘤患者進(jìn)行的再程放療治療，可以在幾分鐘內(nèi)完成操作，由于放療時(shí)間非常短，患者腫瘤病灶周圍的正常組織無法及時(shí)反應(yīng)并進(jìn)行修復(fù)，可形成放射性損傷。為此，為了減少再程放療放射劑量對(duì)正常組織的放射性損傷，需要將放療的放射劑量率降低，以此將放療操作時(shí)間延長(zhǎng)，給予正常組織足夠的反應(yīng)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)良好的修復(fù)。

王康馨[8]在研究中指出，采用脈沖式低劑量率放療技術(shù)對(duì)胃癌腹腔轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放療治療，可以獲得比較高的局部治療有效率與腫瘤局部控制率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。溫馨[9]的研究表明，低劑量輻射超敏感性分子的機(jī)制效應(yīng)包括細(xì)胞周期調(diào)控、細(xì)胞凋亡、DNA 損傷修復(fù)以及輻射誘導(dǎo)四個(gè)方面，對(duì)于腫瘤疾病的治療起到一定促進(jìn)作用。說明低劑量輻射可以阻止腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，并滅殺腫瘤細(xì)胞，提高治療效果。黃雪梅[10]在研究中對(duì)脈沖低劑量率再程放療減少阻止損傷的效應(yīng)及臨床療效進(jìn)行分析，得出結(jié)論為：在復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤患者的再程放療治療中，應(yīng)用IMRT 脈沖式低劑量率放療技術(shù)，可以獲得較高的腫瘤疾病治療緩解率，并且在再程放療治療過程中，患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率低，僅有患者出現(xiàn)皮膚損傷（且在再程放療結(jié)束后1 個(gè)月左右得以修復(fù)），患者均未出現(xiàn)3 級(jí)及以上嚴(yán)重放療副反應(yīng)。說明IMRT 脈沖式低劑量率放療是用于治療復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤的一種有效模式，在再程放療的臨床治療中應(yīng)用可取得理想的效果，應(yīng)用價(jià)值高。

本次研究中，試驗(yàn)組腫瘤緩解率明顯高于對(duì)照組，患者再程放療治療后1 年、2 年生存率高于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組患者再程放療中發(fā)生急性、晚期中重度放射性損傷的概率低于對(duì)照組。提示說明放療后復(fù)發(fā)腫瘤再程放療中應(yīng)用脈沖式低劑量率放射治療技術(shù)可提高腫瘤緩解率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，減少放療副反應(yīng)。

綜上所述，脈沖式低劑量率放射治療技術(shù)可提高放療后復(fù)發(fā)腫瘤再程放療的臨床療效，應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣使用。