方永有，劉 莉，劉建平，于海龍，劉 凌

（惠州市第三人民醫(yī)院1.心血管內(nèi)科2. 心臟檢測(cè)室，廣東 惠州 516000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是臨床上常見(jiàn)的急重病，AMI 常伴多種并發(fā)癥，其中心源性休克（cardiogenic shock,CS）是AMI 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在陳舊性心肌梗死、高齡、肺部感染患者中[1]。AMI 合并CS 患者需要應(yīng)用升壓藥物保障各重要器官灌注壓，同時(shí)又需要積極預(yù)防急性心力衰竭，借助可靠的監(jiān)測(cè)手段，合理評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)，這在指導(dǎo)臨床治療中具有重要意義。脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse index continu-ous cardiac output,PICCO）是一種先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，其原理為結(jié)合經(jīng)肺熱稀釋與動(dòng)脈輪廓分析法，能得到心功能指數(shù)（Cardiac index,CI）、血管外肺水（extravascular lung water,EVLW）、心輸出量（cardiac output,CO）等參數(shù)，指導(dǎo)醫(yī)生臨床治療[2]。目前，PICCO 在指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克、嚴(yán)重?zé)齻菘嘶颊唧w液復(fù)蘇、膿毒癥休克等疾病的治療中具有重要的價(jià)值[3-5]。為研究PICCO 在指導(dǎo)AMI 合并CS 患者治療，及評(píng)估患者預(yù)后中的價(jià)值，我院開(kāi)展如下研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的60例AMI 合并CS 患者納為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者均符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床上有典型心絞痛，且疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min ；體表心電圖導(dǎo)聯(lián)相鄰2 個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV ；心肌損傷標(biāo)記物升高2 倍以上。2）急診PCI 開(kāi)通犯罪血管。3）收 縮 壓（systolic blood pressure,SBP） ＜90 mmHg 或需要升壓藥物維持收縮壓，且患者出現(xiàn)神志模糊、少尿、肺水腫導(dǎo)尿管CS 相關(guān)臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除病毒性心肌炎者，慢性心力衰竭或其他重大先天性心臟病引起心源性休克者，合并惡性腫瘤者、多器官功能障礙綜合征者。分組方法：根據(jù)患者是否行PICCO監(jiān)測(cè)，將其分為PICCO 組與對(duì)照組，其中PICCO 組共42 例，其中男26 例，女16 例，年齡35 ～78 歲，平 均 年 齡（56.69±11.63） 歲， 入 院 時(shí)APACHE Ⅱ評(píng) 分（14.95±3.25） 分， 平 均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure,MAP）（72.14±9.43）mmHg，外 周 血 肌 鈣 蛋白I（cardiac troponini I,cTnI）（73.54±13.65）ng/mL，腦利鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide,proBNP)（12336.54±4569.11）pg/mL。對(duì)照組共18 例，其中男12 例，女6 例，年齡35 ～75 歲，平均年齡（58.03±10.03）歲，入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分（15.41±3.33）分，平均MAP（74.21±10.02）mmHg，外周血cTnI（75.63±12.22）ng/mL，Pro-BNP（11983.34±4637.17）pg/mL。兩組一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1）常規(guī)治療：患者入院后，送入冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU），監(jiān)測(cè)其呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖等，給予止痛藥止痛、抗血小板凝聚及抗凝治療、消除心律失常，待患者病情稍穩(wěn)定后，應(yīng)用小劑量β 受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑等二級(jí)預(yù)防藥物。2）抗休克治療：PICCO 組患者診斷為CS 后立即給予PICCO 置管監(jiān)測(cè)，并在PICCO 監(jiān)測(cè)參數(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行體液復(fù)蘇、強(qiáng)心、改善循環(huán)及利尿治療。對(duì)照組患者被診斷為CS 后，醫(yī)生根據(jù)患者血壓、心率、中心靜脈壓等生理參數(shù)進(jìn)行用藥。3）PICCO 置管：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)內(nèi)段交接點(diǎn)下方3 cm 與股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)定位為穿刺點(diǎn)，2% 利多卡因局麻后進(jìn)針，一邊進(jìn)針一邊回抽針筒，在針管內(nèi)形成負(fù)壓，回抽見(jiàn)動(dòng)脈血后，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿氩⑼顺龃┐提槨?dǎo)管引入股動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，回血通暢后給予肝素鹽水封管，再次消毒后使用無(wú)菌敷貼覆蓋。穿刺置管結(jié)束后連接動(dòng)脈測(cè)壓管與溫度探測(cè)接頭，將鎖骨下靜脈穿刺置管連接溫度探測(cè)接頭，進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較PICCO 組與對(duì)照組入住CCU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺水腫率及28 d 死亡率。2）比較PICCO 組中28 d 死亡者與存活者監(jiān)測(cè)相關(guān)參數(shù)，包括心功能指數(shù)（CL）、全心舒張末期容積（GEDVI）、血管外肺水（EVLWI）、系統(tǒng)血管阻力（SVRI）及全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）。繪制受試者工作曲線（ROC），分析PICCO 監(jiān)測(cè)參數(shù)在評(píng)估AMI 合并CS 患者心功能及預(yù)后中的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

PICCO 組入住CCU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），其28 d 內(nèi)死亡率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組肺水腫率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 PICCO 組28d 死亡者與存活者PICCO 監(jiān)測(cè)參數(shù)比較

PICCO 組中死亡者及存活者在治療24 h 后，CL及GEF 水 平 較 其PICCO 即 刻 顯 著 上 升（P＜0.05），而EVLWI、SVRI 水平均較其PICCO 即刻顯著下降（P＜0.05），兩組治療后GEDVI 水平與其PICCO 即刻無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；此外，治療24 h 后，存活者CL及GEF 水 平 顯 著 高 于 死 亡 者（P＜0.05），EVLWI、SVRI 水平顯著低于死亡者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PICCO 組28 d 死亡者與存活者PICCO 監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（± s ）

表2 PICCO 組28 d 死亡者與存活者PICCO 監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（± s ）

注：與同組PICCO 即刻比較，*P ＜0.05。

組別 時(shí)間 CL[L/(kg·m2)] GEDVI（mL/m2） EVLWI（mg/Lg） SVRI（dny·s·cm-5·m2）GEF（%）死亡者 PICCO 即時(shí) 2.31±0.65 783.66±102.47 11.03±2.22 2363.69±175.54 15.41±2.47（n=9） 治療24 h 后 2.76±0.56* 791.65±113.02 8.63±1.36* 2203.36±156.69* 18.06±2.54*存活者 PICCO 即時(shí) 2.29±0.46 781.06±116.52 11.18±2.41 2378.95±195.54 15.79±2.38（n=33） 治療24 h 后 3.46±0.74* 786.36±126.14 6.87±1.54* 2046.69±173.54* 22.17±3.21*兩組治療24 h 后比較t 值 2.630 0.114 3.108 2.446 3.540 P 值 0.012 0.910 0.004 0.019 0.000

2.3 PICCO 相關(guān)參數(shù)在預(yù)測(cè)AMI 合并CS 患者預(yù)后中的價(jià)值分析

兩組治療24 h 后，PICCO 相關(guān)參數(shù)GEDVI、SVRI及GEF 在預(yù)測(cè)患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值較高，其AUC 均＞0.75，CL 及LVLWI 在預(yù)測(cè)患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值一般。見(jiàn)表3、圖1。

表3 PICCO 相關(guān)參數(shù)在預(yù)測(cè)AMI 合并CS 患者預(yù)后中的價(jià)值分析

圖1 PICCO 相關(guān)參數(shù)在預(yù)測(cè)AMI 合并CS 患者預(yù)后中的價(jià)值分析

3 討論

AMI 合并CS 患者梗死心肌面積大，其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了大幅度改變，受損心肌周?chē)M織及冠脈得不到有效灌注，后期死亡率極高。

既往常使用Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管需將肺動(dòng)脈導(dǎo)管通過(guò)上腔靜脈置入右心，再到肺動(dòng)脈與肺小動(dòng)脈，是一種有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)；此外，該監(jiān)測(cè)方法價(jià)格高昂，并可能誘導(dǎo)心臟瓣膜關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈栓塞及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，PICCO 的問(wèn)世逐漸取代了SwanGanz 漂浮導(dǎo)管。PICCO 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)創(chuàng)傷小、可留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥相對(duì)較少，能連續(xù)監(jiān)測(cè)患者CI、SVR、GEDV 等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[9]。

本研究將我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的60 例AMI 合并CS 患者納為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否行PICCO 監(jiān)測(cè)將其分為PICCO 組與對(duì)照組，PICCO組在PICCO 監(jiān)測(cè)下進(jìn)行抗休克治療，而對(duì)照組主要由醫(yī)生根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等生理參數(shù)進(jìn)行抗休克治療。治療24 h 后，結(jié)果顯示PICCO 組入住CCU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，其28 d 內(nèi)死亡率顯著高于對(duì)照組。提示在PICCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下用藥，進(jìn)行抗休克治療具有更好的療效，這與PICCO 能得到客觀的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床精確用藥，避免過(guò)度用藥，有效改善患者預(yù)后有關(guān)。

本文PICCO 組中42 例AMI 合并CS 患者中共9 例在28 d 內(nèi)死亡，比較死亡者與存活者PICCO 即刻與24 h 后監(jiān)測(cè)相關(guān)參數(shù)發(fā)現(xiàn)， PICCO 組中死亡者及存活者在治療24 h 后，CL 及GEF 水平較其PICCO 即刻顯著上升，而EVLWI、SVRI 水平均較其PICCO 即刻顯著下降；此外，治療24 h 后，存活者CL 及GEF 水平顯著高于死亡者，EVLWI、SVRI 水平顯著低于死亡者。以上結(jié)果說(shuō)明PICCO 監(jiān)測(cè)相關(guān)參數(shù)在預(yù)測(cè)患者預(yù)后中可能也具有一定的效能。繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，PICCO 相關(guān)參數(shù)GEDVI、SVRI 及GEF 在預(yù)測(cè)患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值較高，其AUC 均＞0.75，CL 及LVLWI 在預(yù)測(cè)患者28 d 死亡中的應(yīng)用價(jià)值一般。

綜上所述，PICCO 具有操作簡(jiǎn)單可重復(fù)性強(qiáng)，安全性高等優(yōu)勢(shì)，能全面反映AMI 合并CS 患者血流動(dòng)力學(xué)，能為臨床體液管理提供可靠參考，并在預(yù)測(cè)患者預(yù)后中也具有一定的效能。