付光慶

（1. 自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科，四川 自貢 643000 ；2. 自貢市醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)與人工智能研究院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究所，四川 自貢 643000）

近年來(lái)腎結(jié)石的治療已從開(kāi)放性腎盂切開(kāi)取石術(shù)發(fā)展到腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和逆行腎內(nèi)手術(shù)[1-2]。1976 年，F(xiàn)ernstr?m 和Johnson[3]首 次 報(bào) 道 了PCNL 技術(shù)。該技術(shù)的進(jìn)步以及經(jīng)驗(yàn)的積累和技能的提高提升了手術(shù)的安全性和有效性。PCNL 適用于總腎結(jié)石負(fù)荷超過(guò)2cm 且有癥狀患者的一線治療。然而，一些患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重的是術(shù)后出血及術(shù)后延遲出血。大多數(shù)術(shù)后出現(xiàn)此類并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療可治愈，然而有0.3% ～1.4% 的患者需要以介入栓塞的形式進(jìn)行干預(yù)[4-5]。由于術(shù)后出血可能造成嚴(yán)重后果，因此早期診斷和處理至關(guān)重要。本研究中我們回顧性分析了接受PCNL 的患者，并試圖尋找可預(yù)測(cè)PCNL 后嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

回顧性分析2011 年至2021 年在我院接受PCNL 的583 例患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病情符合腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足PCNL 的指征；臨床資料完整，病歷記錄中詳細(xì)記錄了患者的病史和體檢結(jié)果。術(shù)前對(duì)所有患者均行血象、血清肌酐、血清電解質(zhì)、凝血功能、血糖、泌尿系超聲檢查及尿液培養(yǎng)。對(duì)血清肌酐水平正常的患者進(jìn)行尿路造影和CT 檢查，而對(duì)血清肌酐水平升高（＞1.4 mg/dL）的患者進(jìn)行腹部CT 平掃。

1.2 方法

1.2.1 PCNL 所有患者均在超聲的引導(dǎo)下行PCNL。術(shù)中于俯臥位行經(jīng)皮穿刺，然后使用一次性筋膜擴(kuò)張器連續(xù)擴(kuò)張至24 Fr 或26 Fr。所有手術(shù)均在輸尿管鏡或腎鏡下進(jìn)行，采用鈥激光將結(jié)石粉碎。手術(shù)結(jié)束后為所有患者均留置巴德雙J 管及腎造瘺管。除計(jì)劃進(jìn)行二次手術(shù)的患者外，其余患者的腎造瘺管均在術(shù)后1 ～3 d 拔除，尿管在造瘺管拔除后1 ～2 d 拔除。術(shù)后立即對(duì)所有患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，并在24 h 后復(fù)查血常規(guī)。術(shù)后第1 d 進(jìn)行KUB 檢查，了解碎石效果?；颊哂诎纬蚬芎? ～2 d 內(nèi)出院，巴德雙J 管視具體情況于術(shù)后1 ～1.5 個(gè)月內(nèi)拔除。對(duì)于PCNL 后發(fā)生出血的患者，其中輕度血尿（血紅蛋白下降1g/dL）者采取保守治療，中度血尿（血紅蛋白下降2g/dL）者除采取保守措施外，還需行輸血治療。部分患者在出院3 周內(nèi)會(huì)發(fā)生延遲出血，這些患者均通過(guò)靜脈輸液和輸血好轉(zhuǎn)。血清肌酐正常、立即和延遲出血的患者首先接受腹部CT 血管造影，若造影結(jié)果顯示存在可疑病變，且在CT 下未能明確病變類型且臨床懷疑率較高的情況下，行數(shù)字減影血管造影（DSA），隨后對(duì)病變進(jìn)行超選擇性栓塞術(shù)。進(jìn)行DSA 的適應(yīng)證是持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心動(dòng)過(guò)速和低血壓），盡管采取了復(fù)蘇措施，但仍出現(xiàn)持續(xù)性肉眼血尿或復(fù)發(fā)性膀胱血塊潴留，血紅蛋白下降超過(guò)2g/dL。

1.2.2 介入栓塞術(shù) 所有DSA 和介入栓塞術(shù)均在我院介入放射科完成。行DSA 時(shí)，通過(guò)同側(cè)股總動(dòng)脈進(jìn)入，選擇性腎動(dòng)脈插管后，注入5 mL 非離子等滲造影劑行DSA。通過(guò)初始診斷導(dǎo)管，使用3F 微導(dǎo)管和導(dǎo)絲超選擇性對(duì)供血假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的動(dòng)脈進(jìn)行插管。在線圈栓塞后進(jìn)行對(duì)照DSA，以確認(rèn)出血停止和病變閉塞。臨床治療成功定義為血尿完全停止。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，每天行全血計(jì)數(shù)和腎功能檢測(cè)，直到病情穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血需行介入栓塞術(shù)患者的術(shù)前情況、術(shù)中表現(xiàn)和術(shù)后因素進(jìn)行記錄，并與PCNL 后無(wú)出血的患者進(jìn)行比較。其中術(shù)前因素包括年齡、性別、是否存在糖尿病和高血壓、血清肌酐水平、尿液培養(yǎng)結(jié)果、既往有無(wú)開(kāi)放性/ 腹腔鏡腎手術(shù)史、腎盂擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度和結(jié)石大小負(fù)荷；術(shù)中因素包括通道數(shù)量、通道直徑、漏斗部狹窄、有無(wú)出血導(dǎo)致低血壓、總手術(shù)時(shí)間。術(shù)后，我們分析了血紅蛋白水平下降與術(shù)前血紅蛋白水平、血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)所需時(shí)間、輸血量以及延遲出血出現(xiàn)日期之間的關(guān)系。另外，對(duì)于術(shù)后介入栓塞時(shí)機(jī)、DSA 結(jié)果和栓塞結(jié)果均進(jìn)行記錄分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 進(jìn)行記錄，并采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。多變量分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、術(shù)前情況及術(shù)中情況

本研究共納入589 例接受PCNL 的患者，其中583例在我院進(jìn)行了手術(shù)，其余6 例因PCNL 后出血從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院。在我院進(jìn)行PCNL 的583 例患者中，有3 例（0.51%）患者需要行介入栓塞術(shù)。最終納入9 例術(shù)后出血的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在9 例需要行介入栓塞術(shù)以控制嚴(yán)重術(shù)后出血的患者中，有男性6 例，女性3 例，平均年齡為（45.6±11.3 歲）。其余580 例患者的平均年齡為（43.3±12.6）歲，其中有男性345 例（59.48%），女性235 例（40.52%），均采取保守治療。全部9 例行介入栓塞術(shù)的患者和其余580 例患者中的18 例（3.10%）患者需要接受輸血。行介入栓塞術(shù)與保守治療患者的年齡、性別、合并癥、血清肌酐水平、既往腎臟手術(shù)史、尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石GSS 分級(jí)及結(jié)石直徑見(jiàn)表1。術(shù)前基本情況包括有同側(cè)腎臟手術(shù)史（P=0.0025）和復(fù)雜性結(jié)石（P=0.006）是引發(fā)術(shù)后出血的重要危險(xiǎn)因素，而術(shù)中的重要危險(xiǎn)因素是腎盂系統(tǒng)損傷（P=0.0005）和多通道損傷（P=0.022）。在多變量分析中，以上4 個(gè)因素均顯示與術(shù)后嚴(yán)重出血存在顯著性相關(guān)。行介入栓塞術(shù)與保守治療患者的術(shù)中情況見(jiàn)表2。

表1 行介入栓塞術(shù)與保守治療患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和術(shù)前情況

表2 行介入栓塞術(shù)與保守治療患者的術(shù)中情況（例）

2.2 行介入栓塞術(shù)患者的術(shù)后情況和DSA 結(jié)果

本研究中9 例患者出現(xiàn)術(shù)后出血的時(shí)間從術(shù)后2 d到15 d 不等，平均時(shí)間為（7.8±5.8）d。其術(shù)后出血的早期表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而延遲出血患者的表現(xiàn)為血尿、膀胱血栓滯留和腰痛。所有患者的血紅蛋白水平均顯著下降（＞2g/dL），需要輸血。9 例患者行DSA 顯示其中有2 例患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，7 例患者出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。全部9 例患者均接受了超選擇性介入栓塞術(shù)，術(shù)后均痊愈。栓塞后行對(duì)照DSA 顯示，其中有6 例患者的腎灌注保持正常，其余3 例患者栓塞遠(yuǎn)端的腎段灌注減少。術(shù)后多數(shù)患者的血尿立即消退，其中有3 例患者在術(shù)后2 d 內(nèi)出現(xiàn)間歇性血凝塊。在9 例患者中，2 例接受DSA 患者的基線血清肌酐水平高于1.4 mg/dL，其中1 例基線血清肌酐水平為1.9 mg/dL 的患者在DSA 后血清肌酐水平出現(xiàn)短暫上升，達(dá)到2.3 mg/dL，隨后在72 h 內(nèi)恢復(fù)到基線值。無(wú)1 例患者需要再次插管。行介入栓塞術(shù)患者的術(shù)后情況和DSA 結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 行介入栓塞術(shù)患者的術(shù)后情況和DSA 結(jié)果（n=9）

3 討論

PCNL 已成為目前臨床上治療腎結(jié)石的常用方法，出血是PCNL 后最重要的并發(fā)癥[6]。由于腎臟是一個(gè)非常容易出血的器官，因此每位患者行PCNL 后都會(huì)發(fā)生一定程度的出血。在腎鏡檢查或結(jié)石操作過(guò)程中，當(dāng)引入針頭、擴(kuò)張腸道時(shí)，可能會(huì)發(fā)生出血。大部分情況下，出血源是微小靜脈，可行保守治療。大出血最常見(jiàn)的部位是節(jié)段動(dòng)脈，而不是小弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈[7]。這些小動(dòng)脈周圍有致密的實(shí)質(zhì)組織，腎造口管很容易將其填塞。術(shù)中嚴(yán)重出血會(huì)引起視覺(jué)受損，通常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。文獻(xiàn)報(bào)道，PCNL 后的輸血率在3% ～23% 之間[8-9]。動(dòng)脈損傷并隨后發(fā)展為動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致PCNL 后出血的重要原因，本研究中有0.51% 的術(shù)后出血嚴(yán)重到足以對(duì)病變進(jìn)行DSA 和介入栓塞術(shù)，這與之前報(bào)道的0.3% ～1.4% 相當(dāng)。我們發(fā)現(xiàn)，與PCNL后出血增加顯著相關(guān)的兩個(gè)術(shù)前因素是既往有同側(cè)腎臟手術(shù)史和復(fù)雜性結(jié)石。關(guān)于同側(cè)腎臟手術(shù)史，目前尚無(wú)相關(guān)共識(shí)。Said 等[9]和Yesil 等[10]也認(rèn)為有同側(cè)腎臟手術(shù)史是引起PCNL 后出血的重要因素。Kukreja 等[11]對(duì)66 名有同側(cè)開(kāi)放性結(jié)石手術(shù)史的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，盡管這些患者需要多次通過(guò)手術(shù)才能徹底清除結(jié)石，但并未導(dǎo)致其出血增加。復(fù)雜性結(jié)石被一致認(rèn)為是引起術(shù)后出現(xiàn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。復(fù)雜和巨大的結(jié)石可能需要多個(gè)通道取石，在腎鏡檢查過(guò)程中需要更多的操作才能進(jìn)入不同的腎盞，這會(huì)增加出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道稱使用柔性腎鏡可減少此類出血。本研究發(fā)現(xiàn)，腎盂系統(tǒng)損傷和多通道損傷是兩個(gè)重要的術(shù)中危險(xiǎn)因素。多囊腎的多次穿刺會(huì)增加腎血管系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。一些研究指出，通路的數(shù)量是引起血管損傷和出血的危險(xiǎn)因素。在擴(kuò)張尿道或使用輸尿管硬鏡操作時(shí)，可能會(huì)損傷腎盂系統(tǒng)。隨著結(jié)石負(fù)擔(dān)的增加和復(fù)雜性的增加，腎盂系統(tǒng)穿孔的可能性也會(huì)相應(yīng)增加。一些研究還報(bào)道了其他危險(xiǎn)因素，如操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、上腎盞穿刺、體質(zhì)指數(shù)升高、無(wú)腎積水、有腎盂腎炎病史、存在糖尿病和孤立腎等，這些因素也可能是導(dǎo)致PCNL 后出血增加的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，PCNL 后嚴(yán)重出血時(shí)間為術(shù)后2 ～15 d 不等，Nouralizadeh 等[12]報(bào)道PCNL 后嚴(yán)重出血時(shí)間分別在第8 d 和第5.8 d，其出現(xiàn)時(shí)間未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在DSA 中，動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)，其次是動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈撕裂。本研究中，在9 例行DSA 的患者中有7 例顯示為假性動(dòng)脈瘤，其余2 例顯示為動(dòng)靜脈瘺。據(jù)報(bào)道，DSA 在識(shí)別腎臟病變方面的準(zhǔn)確率接近95%，且其在治療方面具有相似的效果。本研究中，通過(guò)DSA 明確了9例術(shù)后出血患者的病因。本研究中9 例術(shù)后出血患者均接受了超選擇性介入栓塞術(shù)，這有助于最大限度地保留腎實(shí)質(zhì)。栓塞術(shù)或超選擇性栓塞術(shù)后，由于血液供應(yīng)受阻，會(huì)出現(xiàn)節(jié)段性腎功能喪失，而孤立腎患者則可能出現(xiàn)或不出現(xiàn)此類表現(xiàn)。節(jié)段性腎功能喪失可能導(dǎo)致術(shù)后血清肌酐水平升高或腎小球?yàn)V過(guò)率降低。本研究中我們發(fā)現(xiàn)1 例患者在行DSA 后血清肌酐水平短暫升高，72 h后恢復(fù)到基線水平，表明其發(fā)生了急性腎損傷，但未發(fā)生功能性腎實(shí)質(zhì)喪失。本研究屬于單中心回顧性研究，存在一定的局限性。此外，這些手術(shù)不是由同一名外科醫(yī)生完成的，也存在操作者的選擇性偏倚。

總之，盡管PCNL 徹底改變了大直徑腎結(jié)石的治療方式，但術(shù)后可能引起嚴(yán)重出血。本研究已明確既往有同側(cè)腎臟手術(shù)史、復(fù)雜性結(jié)石、多通道損傷和腎盂系統(tǒng)損傷是引起PCNL 后嚴(yán)重出血的重要危險(xiǎn)因素。因此，在術(shù)前必須對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行全面評(píng)估，并在發(fā)生術(shù)中或術(shù)后出血時(shí)立即進(jìn)行干預(yù)。另外，在PCNL 后發(fā)生嚴(yán)重出血且經(jīng)保守治療無(wú)效的情況下，需早期行DSA 和介入栓塞術(shù)，以改善患者的預(yù)后。