辛 浩，徐 升

涎腺良性淋巴上皮病又稱(chēng)為Mikulicz病，是一種病因不明的以腮腺、頜下腺、淚腺對(duì)稱(chēng)性為特征的慢性自身免疫性疾病，多為雙側(cè)性，影像學(xué)表現(xiàn)不典型[1]。腺淋巴瘤又稱(chēng)為Warthin瘤，是一種生長(zhǎng)緩慢的涎腺良性腫瘤，好發(fā)于腮腺，發(fā)病率僅次于腮腺混合瘤[2]。隨著對(duì)Mikulicz病認(rèn)識(shí)的深入研究發(fā)現(xiàn)，該病常規(guī)超聲表現(xiàn)呈多樣性，與腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)有所重疊，但兩者生物學(xué)行為不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確地診斷病變性質(zhì)有助于臨床制定下一步診療計(jì)劃。自O(shè)phir J等[3]提出彈性成像后，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、肝臟、淺表等組織器官的良惡性病變的輔助診斷中。因此，筆者回顧性研究旨在探討應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）在鑒別腺淋巴瘤與Mikulicz病中的應(yīng)用價(jià)值，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2020年10月于遼寧省金秋醫(yī)院行超聲檢查后經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查證實(shí)為涎腺病變患者54例，其中男性36例，女性18例；年齡32～81歲，平均年齡63.7歲（標(biāo)準(zhǔn)差13.4歲）。所有患者于穿刺或手術(shù)前由同一位具有5年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行SWE檢查。

1.2 方法

1.2.1 彈性成像方法

采用法國(guó)聲科超聲成像儀，Supersonic Aix Plorer線(xiàn)陣探頭頻率4～15 MHz。患者取仰臥位，頭輕微偏向健側(cè)，露出病變側(cè)腮腺或頜下腺，探頭輕放于病變處，在二維超聲下清楚顯示病灶后啟動(dòng)SWE條件，設(shè)施右上角量程范圍0～100 kPa，待取樣框充填均勻并基本穩(wěn)定時(shí)凍結(jié)圖像并測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3～5次取平均值。記錄患者病變楊氏模量均值（Emean）、最小值（Emin）和最大值（Emax）。

1.2.2 病理檢查

穿刺所得組織條或手術(shù)所得大體標(biāo)本，立即放入10%甲醛溶液中固定，對(duì)于大體標(biāo)本常規(guī)取材，并石蠟包埋后連續(xù)切片，行蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色，在光學(xué)顯微鏡下對(duì)病理組織標(biāo)本進(jìn)行分析。

1.2.3 指標(biāo)分析

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)患者進(jìn)行分組，對(duì)Mikulicz病和腺淋巴瘤發(fā)病年齡、性別分布及Emean、Emin和Emax在鑒別兩者中的診斷效能進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。所有計(jì)數(shù)資料均符合正態(tài)性分布，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)兩組患者性別采用卡方檢驗(yàn)，年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)Mikulicz病組與腺淋巴瘤組楊氏模量值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)并建立受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)其診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果與分組

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將54例患者分為腺淋巴瘤38例（腺淋巴瘤組），Mikulicz病16例（Mikulicz病組）。

Mikulicz病組男性7例，女性9例；年齡43～78歲，平均年齡60.8歲（標(biāo)準(zhǔn)差12.3歲）。腺淋巴瘤組男性29例，女性9例；年齡32～81歲，平均年齡64.5歲（標(biāo)準(zhǔn)差15.2歲）。兩組性別比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.37，P＜0.05），但年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.03，P=0.40）。

2.2 楊氏模量值比較

Mikulicz病組與腺淋巴瘤組Emean、Emin、Emax比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組楊氏模量值比較Tab.1 Comparison of Young’s modulus between 2 groups

2.3 診斷效能

兩組楊氏模量值（Emean、Emin、Emax）ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.854、0.776、0.816（圖2），其中Emean ROC曲線(xiàn)下面積最大。以Emean≤38.9 kPa作為診斷Mikulicz病的界值時(shí)，診斷的靈敏度及特異度分別為97.4%和68.7%。

3 討論

涎腺主要由腺泡構(gòu)成，其內(nèi)間雜脂肪組織，超聲聲像圖上表現(xiàn)為細(xì)而均勻的中等回聲。當(dāng)病變累及時(shí)，其聲像圖可出現(xiàn)相應(yīng)改變。邱金鸞等[4]根據(jù)聲像圖改變將Mikulicz病分為彌漫型、結(jié)節(jié)型、腫塊型和硬化萎縮型，其聲像圖改變?nèi)狈μ禺愋?。腺淋巴瘤則多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、完整包膜及較少伴鈣化等良性腫瘤的超聲征象[5]。兩種病變常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)有重疊，較難區(qū)分涎腺病變的病變性質(zhì)，且目前涎腺腫物病變性質(zhì)的確診仍需病理學(xué)檢查。

筆者研究中腺淋巴瘤組楊氏模量值（Emean、Emin、Emax）均明顯高于Mikulicz病組，當(dāng)以Emean≤38.9 kPa作為診斷Mikulicz病的界點(diǎn)時(shí)，診斷的靈敏度和特異度分別為97.4%和68.7%，說(shuō)明患者中腺淋巴瘤病變相對(duì)于Mikulicz病較硬，這可能與病變病理類(lèi)型有關(guān)。腺淋巴瘤多由淋巴結(jié)或淋巴組織內(nèi)迷走涎腺組織增殖，即腺體內(nèi)淋巴組織在發(fā)育的同時(shí)，淋巴細(xì)胞聚集成團(tuán)、尚無(wú)被膜，后當(dāng)被膜形成，部分腮腺組織被包繞于淋巴結(jié)內(nèi)，后因刺激引起迷走腮腺組織導(dǎo)管上皮異常增殖形成腫瘤[6]，因而病變受侵程度高，硬度較大。而Mikulicz病因病理類(lèi)型不同，其彈性聲像圖也有所差異，彌漫型患者聲像圖表現(xiàn)為無(wú)明顯包塊顯示、呈低回聲、蜂窩狀改變，這屬于病理炎癥早期改變，淋巴細(xì)胞游于疏松結(jié)締組織內(nèi)，因而形成蜂窩狀，因此此期硬度改變相對(duì)較輕。結(jié)節(jié)型聲像圖表現(xiàn)為腺體內(nèi)多發(fā)低回聲或無(wú)回聲區(qū)，結(jié)節(jié)樣，對(duì)應(yīng)病理改變的進(jìn)行期，腺泡被破壞并消失，被廣泛的淋巴即組織細(xì)胞所代替，因此此期患者病變硬度相對(duì)較高。腫塊型表現(xiàn)為聲像圖中較大的單發(fā)腫塊，呈低回聲，與之對(duì)應(yīng)的病理改變?yōu)樾∪~內(nèi)導(dǎo)管上皮增生，形成實(shí)性團(tuán)塊，同時(shí)也可增生擴(kuò)張從而形成囊腔。硬化萎縮型聲像圖表現(xiàn)為腺體縮小，回聲增強(qiáng)不均勻，并可見(jiàn)條索狀強(qiáng)回聲，與之對(duì)應(yīng)的病理改變?yōu)橄袤w淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，幾乎無(wú)腺泡，有時(shí)可見(jiàn)殘存的腺導(dǎo)管及肌上皮島[4，7]，此期病變腺體硬度較大，與腺淋巴瘤彈性聲像圖有所重疊。

超聲彈性成像在涎腺良惡性腫物及局灶性與彌漫性病變性質(zhì)的診斷與鑒別診斷中目前應(yīng)用較多。翟齊西等[8]對(duì)腮腺混合瘤、頜下腺混合瘤、腮腺淋巴瘤、頜下腺淋巴瘤的楊氏模量值進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)腮腺及頜下腺淋巴瘤楊氏模量值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腮腺淋巴瘤楊氏模量值為（65.60±2.33）kPa。邱金鸞等[9]對(duì)腺淋巴瘤及混合瘤進(jìn)行的實(shí)時(shí)SWE檢查，得出腺淋巴瘤的楊氏模量值為（53.67±32.44）kPa。侯怡如等[10]對(duì)國(guó)內(nèi)外11篇涎腺腫物的彈性成像進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為超聲彈性成像在診斷涎腺腫物良惡性方面有較高的臨床價(jià)值。筆者研究中腺淋巴瘤的楊氏模量值與以往報(bào)道相近，而以往對(duì)Mikulicz病的超聲彈性無(wú)相關(guān)報(bào)道。筆者研究經(jīng)試驗(yàn)后得出，Mikulicz病的楊氏模量值相對(duì)腺淋巴瘤低，且兩組病變彈性值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于筆者研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，同時(shí)在留存彈性成像時(shí)部分患者未能統(tǒng)一彈性成像深度，再者M(jìn)ikulicz病患者相對(duì)較少，未能進(jìn)一步對(duì)其超聲表現(xiàn)進(jìn)行分型對(duì)比研究。

總之，實(shí)時(shí)SWE在鑒別Mikulicz病與腺淋巴瘤中有一定的價(jià)值，是一種術(shù)前能較為準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)的無(wú)創(chuàng)輔助檢查方法，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。