馮結(jié)映，黃飚，黃少飛，胡海菁

低顱壓綜合征(intracranial hypotension)是由于各種原因?qū)е履X脊液容量減少及壓力降低的一種神經(jīng)綜合征。其特征性臨床癥狀為直立性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、眩暈、頸痛、懼光、視野缺失、聽(tīng)力障礙和感覺(jué)異常等，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為腦神經(jīng)麻痹或者昏迷[1]。由于低顱壓綜合征患者并非均出現(xiàn)典型的臨床癥狀，容易在臨床上常被誤診為偏頭痛和腦膜炎等，而導(dǎo)致對(duì)患者的治療被延誤[2]。低顱壓綜合征的主要MRI表現(xiàn)有硬腦膜增厚強(qiáng)化、腦下垂、硬膜下積液和靜脈竇擴(kuò)張等[3-4]，但這些征象并非低顱壓綜合征所特有且對(duì)這些征象的評(píng)估有一定主觀性，與影像科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。因此需要一個(gè)更為客觀的指標(biāo)來(lái)提示腦脊液壓力及容量的降低。大腦腳腳間角(interpeduncular angle，IPA)與腳間池局部腦脊液容量相關(guān)，當(dāng)后者減少時(shí)可使得IPA減小。因此，我們嘗試對(duì)臨床診斷的低顱壓綜合征患者的IPA進(jìn)行測(cè)量并與正常對(duì)照組進(jìn)行比較，旨在探討其在診斷低顱壓綜合征中的臨床價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2010年1月-2020年12月經(jīng)臨床診斷為低顱壓綜合征的43例患者的臨床和影像資料，其中32例患者的資料來(lái)自于廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣東省人民醫(yī)院，11例來(lái)自于佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院。

所有患者符合國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)提出的低顱壓性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛與體位改變相關(guān)；②腦脊液壓力降低(小于60 mmH2O)和/或影像學(xué)檢查顯示有腦脊液漏；③頭痛與腦脊液壓力降低或腦脊液漏相關(guān)；④患者的臨床表現(xiàn)無(wú)法用ICHD-Ⅲ中的其它診斷解釋。排除標(biāo)準(zhǔn)為有顱內(nèi)腫瘤、腦積水、腦膜炎、外傷性硬膜下積液或積血、先天性小腦扁桃體疝以及顱內(nèi)高壓等。另選取同時(shí)期年齡、性別相匹配的43例健康志愿者作為對(duì)照組。

本研究為回顧性研究，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.檢查方法

使用GE Signa Excite-II HD 3.0T磁共振成像系統(tǒng)和8通道標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。所有研究對(duì)象行頭顱MRI平掃或增強(qiáng)掃描(包括矢狀面、冠狀面和橫軸面)，掃描序列和參數(shù)如下。橫軸面FLAIR序列T1WI：TR 2700 ms，TE 24 ms，TI 860 ms，矩陣320×256；橫軸面FSE T2WI：TR 5100 ms，TE 130 ms，矩陣512×288；橫軸面T2-FLAIR：TR 9600 ms，TE 110 ms，TI 2400 ms，矩陣288×224；所有橫軸面序列：視野24 cm×24 cm，掃描層厚5.0 mm，層間距1.0 mm；矢狀面FSE T2WI：TR 5160 ms，TE 96 ms，矩陣456×512，掃描層厚5.0 mm，層間距1.0 mm。增強(qiáng)檢查采用Gd-DTPA經(jīng)肘前靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg，注射流率1.0 mL/s。

3.圖像分析

由兩位具有10年或以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不了解實(shí)驗(yàn)對(duì)象臨床資料的前提下獨(dú)立分析圖像，評(píng)價(jià)以下5個(gè)征象：①硬膜下積液(圖1a)；②靜脈竇擴(kuò)張，表現(xiàn)為靜脈竇腔飽滿擴(kuò)大、靜脈竇外緣往外凸(圖1b)；③腦下垂，表現(xiàn)為正中矢狀面圖像上腳間池縮小或消失、橋腦前緣扁平(圖1c)，伴有或不伴有小腦扁桃體下疝；④硬腦膜增厚及/或強(qiáng)化(圖1d)；⑤腦脊液漏，？。兩位醫(yī)師意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。由兩位醫(yī)師分別在經(jīng)過(guò)乳頭體層面的橫軸面T2WI上測(cè)量?jī)山M受試者的大腦腳腳間角，其定義為雙側(cè)大腦腳的前內(nèi)側(cè)緣之間的角度(圖2)，取兩位醫(yī)師測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值作為最終結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)。對(duì)兩位觀察者測(cè)量的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)，其中大腦腳腳間角測(cè)量數(shù)據(jù)的一致性檢驗(yàn)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)，對(duì)典型MRI征象的判別一致性使用kappa檢驗(yàn)。Kappa≥0.7代表一致性較高，0.7>Kappa≥0.4代表一致性中等，Kappa<0.4代表一致性較低。兩組大腦腳腳間角的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并采用ROC(receiver operating characteristic)曲線分析其診斷效能，計(jì)算大腦腳腳間角的閾值。使用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)大腦腳腳間角與各征象之間是否存在相關(guān)性。由于大腦腳腳間角與腦脊液壓力不服從正態(tài)分布，因此檢驗(yàn)兩者是否存在相關(guān)性用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本臨床信息

43例低顱壓綜合征患者中男13例，女30例，年齡(46.3±2.2)歲；主要癥狀為頭痛，其中11例(25.58%)表現(xiàn)為體位相關(guān)性頭痛，病程為數(shù)天至數(shù)月，伴隨癥狀有頸強(qiáng)直、頸痛、惡心、嘔吐和眩暈等。所有患者的腦脊液壓力均小于60 mmH2O，平均(32.30±3.12)mmH2O。對(duì)照組中男14例，女29例，年齡(51.0±2.4)歲。低顱壓綜合征組和對(duì)照組之間性別構(gòu)成和年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054，P=0.82；t=-1.403，P=0.16)。

2.大腦腳腳間角的測(cè)量及ROC曲線分析

低顱壓綜合征組大腦腳腳間角為47.41°±2.30°(95%CI：42.77°～52.06°)，對(duì)照組為67.16°±1.40°(95%CI：64.34°～69.99°)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.33，P<0.01)，患者組的大腦腳腳間角顯著低于正常對(duì)照組(圖3～5)。

圖3 女，27歲，健康志愿者。橫軸面T2WI示大腦腳腳間角為75°。 圖4 低顱壓綜合征患者，女，29歲，頭暈、頭痛1個(gè)月，腦脊液壓力為40mmH2O，橫軸面T2WI示大腦腳腳間角(38°)縮小。 圖5 低顱壓綜合征患者，男，55歲，腦脊液穿刺時(shí)無(wú)腦脊液流出。橫軸面T2WI示大腦腳腳間角(為0°)明顯縮小。

兩位醫(yī)師測(cè)量所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象的大腦腳腳間角的一致性較高(ICC=0.95)。

繪制大腦腳腳間角診斷低顱壓綜合征的ROC曲線(圖6)，當(dāng)大腦腳腳間角閾值為53.98°時(shí)(即大腦腳腳間角<53.98°判斷為低顱壓綜合征)，曲線下面積(Az)最大，為0.897(P<0.001)，Az標(biāo)準(zhǔn)誤為0.04，95%CI為0.82～0.97，診斷敏感度為74.40%，特異度為97.70%，約登指數(shù)值為1.72，誤診率與漏診率之和(0.28)最小。

圖6 大腦腳腳間角診斷低顱壓綜合征的ROC曲線，曲線下面積為0.897。

3.影像征象及相關(guān)性分析

兩位醫(yī)師對(duì)低顱壓綜合征患者典型MRI征象的一致性分析結(jié)果及各征象的出現(xiàn)率見(jiàn)表1。43例低顱壓綜合征患者中14例(32.6%)可見(jiàn)雙側(cè)硬膜下積液，其中2例有硬膜下出血；18例(41.9%)可見(jiàn)腦下垂征象；12例(27.9%)可見(jiàn)靜脈竇外凸；8例(？%)患者顯示腦脊液漏。；43例中31例行頭顱MRI增強(qiáng)掃描，其中26例(83.9%)出現(xiàn)硬腦膜增厚、強(qiáng)化。

表1 低顱壓綜合征患者典型MRI征象的出現(xiàn)率及kappa值

大腦腳腳間角的大小與腦下垂征象之間負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.44，P<0.001)；大腦腳腳間角與腦脊液壓力呈正相關(guān)r=0.42，P=0.005)。對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)硬膜下積液、腦下垂、靜脈竇外凸、腦膜增厚強(qiáng)化及腦脊液漏等征象。

討 論

低顱壓綜合征分為原發(fā)性及繼發(fā)性，既往有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為5/100,000，但隨著影像檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，有學(xué)者指出其發(fā)病率被顯著低估[2,5]。既往文獻(xiàn)亦報(bào)道，由于低顱壓綜合征患者腦脊液壓力或容量降低，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦下移征象[6-7]，但有些腦下移改變比較細(xì)微，僅通過(guò)典型的“腦下垂”等影像征象分析不容易發(fā)現(xiàn)[8]，因此定量分析有利于低顱壓綜合征的診斷。本研究中發(fā)現(xiàn)，低顱壓綜合征患者的大腦腳腳間角較對(duì)照組明顯減小，以大腦腳腳間角<53.98°作為判斷低顱壓綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感度(74.40%)和特異度(97.70%)均較高；而且在橫軸面T2WI上測(cè)量大腦腳腳間角，在臨床工作中的可操作性強(qiáng)。

低顱壓綜合征的主要病理生理基礎(chǔ)是腦脊液容量減少，導(dǎo)致腦脊液浮力減低和水的緩沖作用減低，直立位時(shí)腦組織向下移位、受壓，稱為腦下移。因腦內(nèi)各腦池是相通的，當(dāng)腦脊液減少及壓力降低時(shí)，腳間池的容量降低，腦脊液對(duì)大腦腳的浮力減少，使得大腦腳受壓[6]，其前緣的腳間角就會(huì)縮小[9]。本研究結(jié)果表明，大腦腳腳間角減小與腦下垂征象呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；其角度與腦脊液壓力呈正相關(guān)，即腦脊液壓力越低、腦脊液浮力的減低更為顯著，因此大腦腳受壓，使得其前緣角度縮小更為顯著[10]。在本研究中，低顱壓綜合征組的大腦腳腳間角小于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[9]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，腦下垂征象診斷低顱壓綜合征具有較高的特異度，但敏感度不高[11]。在本研究中僅有18例(41.9%)患者出現(xiàn)腦下垂征象，且兩位觀察者之間判別的一致性欠佳。根據(jù)本研究結(jié)果，當(dāng)大腦腳腳間角診斷低顱壓綜合征的閾值取53.98°時(shí)(即大腦腳腳間角小于53.98°支持低顱壓綜合征的診斷)，敏感度為74.40%，特異度為97.7%，顯示這一指標(biāo)的診斷效能明顯優(yōu)于腦下垂征象。

曾有文獻(xiàn)報(bào)道在正中矢狀面圖像上測(cè)量中腦-橋腦角[12-13]或乳頭體下緣與橋腦上緣的距離[6,7,12]有助于評(píng)判腦下垂征象，且它們?cè)\斷低顱壓綜合征亦具有較高的敏感度和特異度。這2個(gè)定量指標(biāo)與大腦腳腳間角縮小的病理基礎(chǔ)相似，均為腦脊液減少導(dǎo)致其緩沖作用降低、中腦受壓向下移位，導(dǎo)致中腦-橋腦角縮小、乳頭體下緣與橋腦上緣的距離減小[14]。這兩個(gè)定量指標(biāo)均需要在正中矢狀面圖像上進(jìn)行測(cè)量，并且要額外添加輔助線。在橫軸面T2WI上測(cè)量較正中矢狀面圖像上測(cè)量更利于在日常工作中廣泛推行，因在橫軸面圖像上測(cè)量大腦腳腳間角不易受到掃描角度等掃描條件的影響，而且測(cè)量時(shí)只需要利用PACS自帶的角度測(cè)量工具，簡(jiǎn)便易行，可操作性強(qiáng)；另一方面，在經(jīng)乳頭體層面的橫軸位T2WI上測(cè)量大腦腳腳間角大小，測(cè)量的生理標(biāo)志(大腦腳)為大家所熟知，大腦腳腳間角的兩條邊為大腦腳的前內(nèi)側(cè)緣，較為平直，不需要添加額外的輔助線，因此測(cè)量出來(lái)的角度較為準(zhǔn)確。在本研究中，兩位觀察者測(cè)量大腦角前緣夾角的一致性較高(ICC=0.95)，其一致性高于對(duì)其它征象的評(píng)估。因此，大腦腳腳間角的測(cè)量誤差較小，受觀察者主觀因素的影響較少，不同觀察者間具有很高的一致性。

本研究存在一定的不足：本研究為回顧性分析，未對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，未能對(duì)比治療前后患者典型MRI征象及大腦腳腳間角的變化。曾有文獻(xiàn)報(bào)道治療后低顱壓綜合征患者的典型MRI征象會(huì)消失或明顯改善[11]；中腦橋腦角和腦下垂的距離較治療前分別增大和縮小[13]，說(shuō)明治療后患者的MRI表現(xiàn)會(huì)發(fā)生改變，由于腦脊液壓力逐漸恢復(fù)，腦脊液對(duì)腦組織的緩沖作用增大，腦下垂改善。因此，今后的研究重點(diǎn)則為低顱壓患者治療前后大腦腳腳間角的變化。

綜上所述，低顱壓綜合征患者的大腦腳腳間角較對(duì)正常照組減小，在乳頭體層面橫軸面T2WI上測(cè)量大腦腳腳間角，在臨床工作中的可操作性強(qiáng)，對(duì)于診斷低顱壓綜合征有較高的敏感和特異性，是診斷低顱壓綜合征的重要客觀指標(biāo)。