劉剛，崔磊

醫(yī)學影像報告是影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的關(guān)鍵組成部分，傳統(tǒng)的自由文本報告(free-text reporting，F(xiàn)TR)允許報告醫(yī)師擁有自主權(quán)，但難免出現(xiàn)主觀性描述，可能引起臨床醫(yī)師的理解偏差[1]。醫(yī)學影像結(jié)構(gòu)式報告(structured reporting，SR)遵循專業(yè)標準，在準確性、完整性以及數(shù)據(jù)收集和研究等方面表現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，國際上許多放射學會正在開發(fā)和完善這項技術(shù)[2]，并在結(jié)構(gòu)式報告中關(guān)鍵數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)整合、半自動報告書寫、數(shù)據(jù)共享以及數(shù)據(jù)挖掘等方面進行了深入和較廣泛的研究。尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，基于新型冠狀病毒肺炎的胸部CT結(jié)構(gòu)式報告受到了廣泛的討論和研究[3]，并被證實能較為準確地對患者病情進行分類，為臨床診療提供決策指導[4]。基于特定疾病或部位的結(jié)構(gòu)式報告作為新興的報告形式，具有廣闊的應用前景，本文就結(jié)構(gòu)式報告在腫瘤的診斷、治療及隨訪過程中的應用特點及發(fā)展方向進行綜述。

結(jié)構(gòu)式報告的實現(xiàn)

結(jié)構(gòu)式報告這一概念早在2000年就已提出[5]，近年來隨著高分辨率成像技術(shù)及計算機技術(shù)的發(fā)展，結(jié)構(gòu)式報告得以進一步推廣。Nobel等[6]為了更清晰地解釋結(jié)構(gòu)式報告，在2020年對其重新進行定義：結(jié)構(gòu)式報告是利用信息技術(shù)的手段，在影像報告中輸入和安插醫(yī)學內(nèi)容。兩個因素可以獨立地影響報告質(zhì)量：一個是標準化，另一個是創(chuàng)建報告的方式。

在標準化方面，許多專業(yè)機構(gòu)提出和制訂了一些標準來支持結(jié)構(gòu)式報告[7-8]。北美放射學會組織編寫了RadLex詞典(http://radlex.org/)以促進放射學術(shù)語的統(tǒng)一和標準化，還提出開發(fā)結(jié)構(gòu)式報告模板并免費在網(wǎng)站上(https://radreport.org/)發(fā)布的倡議，也已得到了廣大專家的積極支持。除了術(shù)語的標準化和報告模板盡可能規(guī)范化，還需遵循指南或?qū)＜夜沧R中提到的掃描方案、圖像后處理及影像標注等規(guī)范化內(nèi)容[9]。

在創(chuàng)建報告的方式上，首先需要開發(fā)一個基于信息技術(shù)的報告工具，設(shè)計合理的結(jié)構(gòu)化布局；其次是要將預先設(shè)計好的報告內(nèi)容嵌入到報告工具中。常用的形式有下拉菜單、復選框、選擇列表、點擊式系統(tǒng)、插入病變圖層和腫大淋巴結(jié)位置圖示等[10]。當影像科醫(yī)師在電腦上完成報告時，只需用鼠標點擊選擇術(shù)語，就可安插到報告中，節(jié)省輸入文字和編排文本的時間。最后，還需要報告系統(tǒng)提供一個能夠及時修改結(jié)構(gòu)式報告模板的功能，方便后續(xù)對其進行完善和管理。

結(jié)構(gòu)式報告在腫瘤診斷中的應用

影像學檢查對于腫瘤初步診斷和進一步的治療指導具有重要意義，結(jié)構(gòu)式報告在腫瘤診斷、分期、治療決策及療效評估等方面的作用得到了腫瘤科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业目隙ā?/p>

1.在腫瘤良惡性診斷中的應用

目前結(jié)構(gòu)式報告在腫瘤良惡性診斷的應用中，主要依據(jù)美國放射學會的報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Reporting and Data System,RADS)，可以避免不同報告醫(yī)師在診斷結(jié)論中使用“可能”、“考慮”、“不除外”等主觀描述，通過評分等方式提高了報告的一致性和可重復性?；赗ADS的結(jié)構(gòu)式報告規(guī)范了影像征象報告術(shù)語并統(tǒng)一了診斷標準，從而減少了診斷中主觀因素的干擾，可使低年資醫(yī)師快速、系統(tǒng)地掌握新知識，并使報告的書寫更規(guī)范、也更易推廣[11]。

多數(shù)學者報道了基于RADS的結(jié)構(gòu)式報告比自由文本報告具有較高的清晰性和簡潔性。Zhang等[12]通過實施基于腦腫瘤影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BT-RADS)的結(jié)構(gòu)式報告后，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)式報告比自由文本報告在報告內(nèi)容和結(jié)論中的字數(shù)都明顯減少，報告完成時間明顯縮短。Bink等[13]研究了結(jié)構(gòu)式報告與自由文本報告的信息量，腫瘤數(shù)量及其位置是結(jié)構(gòu)式報告與自由文本報告中一致性最高的內(nèi)容。Shaish等[10]引入結(jié)構(gòu)式報告后，發(fā)現(xiàn)前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)詞典的使用率從32.9%提高到88.4%。當然，也應注意避免模板過度簡化帶來的風險，可以在模板最后附上RADS分類的具體含義及相應的處理建議。

RADS是一個針對惡性腫瘤的影像診斷指南，其主要任務(wù)是判斷病灶惡性的概率。結(jié)構(gòu)式報告模板中引入這些分類或評分系統(tǒng)后，就可以顯示出良好的診斷效能。有研究結(jié)果顯示，結(jié)合PI-RADS詞匯和分類規(guī)則的結(jié)構(gòu)化模板使MRI對臨床顯著性前列腺癌的敏感性從53%提高到70%[10]。結(jié)構(gòu)式報告與基于證據(jù)的指南或共識一起，不僅可以減少錯誤，還有助于提高報告的總體質(zhì)量。當然，依據(jù)RADS及一些國外指南來書寫結(jié)構(gòu)式報告時，也要結(jié)合國內(nèi)的具體情況，在實際應用中遇到爭議的部分，需要與高年資醫(yī)師進行充分的討論，以達到最優(yōu)診斷效果[14]。

2.在腫瘤分期中的應用

腫瘤準確分期對臨床決策治療至關(guān)重要，TNM分期在確定腫瘤范圍、反映腫瘤負荷及進行危險度分級等方面都具有重要作用[15]。進行影像TNM分期的主要目的是為腫瘤科醫(yī)師和外科醫(yī)師提供更多與腫瘤有關(guān)的信息，包括腫瘤局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處侵犯等詳細內(nèi)容，因而也增加了?？漆t(yī)師對TNM分期結(jié)構(gòu)式報告的滿意度。

基于腫瘤的結(jié)構(gòu)式報告促使影像科醫(yī)師將特定檢查和臨床診斷所需的關(guān)鍵信息納入進來，可以提高診斷報告中對腫瘤分期的完整性和準確性[16-17]。Schoeppe等[18]認為結(jié)構(gòu)式報告可能尤其適合于腫瘤的術(shù)前分期，結(jié)構(gòu)式報告提高了與腫瘤分期相關(guān)的影像表現(xiàn)的報告頻率，減少了診斷報告中對腫瘤的位置、大小和強化程度等特征以及淋巴結(jié)、血管受累情況等方面信息的遺漏。而且，利用信息技術(shù)可相應生成病變的位置或淋巴結(jié)受累區(qū)的矢量圖，提高報告信息的可視性和可讀性[19]，?？漆t(yī)師也就能直觀地提取所需信息。結(jié)構(gòu)式報告促使影像科醫(yī)師更加注重對腫瘤病變的系統(tǒng)評價，注重腫瘤病變的早期征象、解剖定位、與鄰近重要器官的關(guān)系等特征及腫瘤定量參數(shù)的測量等，從而有利于提高影像診斷水平。Dimarco等[20]研究顯示使用結(jié)構(gòu)式報告后，在評估胰腺癌血管侵犯方面可以顯著改善閱片者間的一致性，不同資歷的影像報告醫(yī)師在評估胰腺癌CT分期時可以獲得相似的結(jié)果，也增加了臨床醫(yī)師對結(jié)構(gòu)式報告中診斷結(jié)果的認可度。

3.在臨床決策中的應用

隨著腫瘤治療領(lǐng)域的迅速發(fā)展，越來越多的個性化治療方案可以被選擇?；谀[瘤影像的結(jié)構(gòu)式報告可以預先設(shè)定更多的關(guān)鍵特征，提供更充分的信息，提高臨床醫(yī)師的滿意度[21]。分診醫(yī)師可以從結(jié)構(gòu)式報告中快速提取信息，參加多學科會診的醫(yī)師可以更快地全面了解患者的病情，可以幫助外科醫(yī)師確定患者的治療計劃。相關(guān)研究表明，?？漆t(yī)師對結(jié)構(gòu)式報告中臨床決策所需信息的清晰度和總體報告的滿意度高于自由文本報告，結(jié)構(gòu)式報告的實施有利于腫瘤患者手術(shù)方案的制訂和治療效果的提高，增加了外科醫(yī)師對腫瘤可切除性的信心，提高了外科醫(yī)師的工作效率和總體綜合診療水平[22-23]。

結(jié)構(gòu)式報告促使影像科醫(yī)師對具體細節(jié)進行描述，減少了臨床醫(yī)師因報告中不確定內(nèi)容而向影像科醫(yī)師溝通的次數(shù)。就?？漆t(yī)師對腫瘤處理中經(jīng)常需要溝通的問題，許多學者也設(shè)計了相應的結(jié)構(gòu)式報告模板。Alsaikhan等[24]介紹了腎腫瘤的測量評分系統(tǒng)，將開放手術(shù)、機器人輔助手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和射頻消融術(shù)等多種手術(shù)方式需考慮的內(nèi)容均涵蓋進去，有助于外科醫(yī)師選擇手術(shù)計劃和預防并發(fā)癥。Poullos等[25]報道了一個針對T2期肝癌患者創(chuàng)建的結(jié)構(gòu)式報告模板，將一些額外因素考慮進去，以利于?？漆t(yī)師評判是否可以移植以及移植的緊迫性。

4.在預后和隨訪中的應用

結(jié)構(gòu)式報告包含了豐富的數(shù)據(jù)，并且結(jié)構(gòu)式報告的標準化和一致性可以提高收集數(shù)據(jù)的質(zhì)量，可以整合分析影像學、臨床和實驗室數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系，提高診斷效能及預測價值。Tang等[26]根據(jù)結(jié)構(gòu)式報告中腫瘤的MRI表現(xiàn)和相關(guān)臨床數(shù)據(jù)建立了一個預測模型，在預測直腸癌晚期患者新輔助放化療后的反應和術(shù)后不良反應等方面取得了較好的結(jié)果。

對于需要隨訪觀察或者療效評估的患者來說，結(jié)構(gòu)式報告可以改善患者的就醫(yī)體驗和治療效果。先后多次檢查的結(jié)構(gòu)式報告使得病變的測量值更易于進行動態(tài)觀察和比較，精確的定位也有利于病灶的局部治療和隨訪，也增加了影像科醫(yī)師在患者管理中的作用。目前，在區(qū)分某些腫瘤的進展情況和治療效果等方面仍具有挑戰(zhàn)性，可能導致影像報告的描述比較模糊和不一致，Weinberg等[27]開發(fā)了一個結(jié)構(gòu)化的神經(jīng)膠質(zhì)瘤監(jiān)測報告系統(tǒng)，并整合到結(jié)構(gòu)式報告模板中，旨在準確監(jiān)測疾病進展和制訂臨床決策，促進醫(yī)師與患者之間進行明確和有效的溝通。Benson等[28]通過運用放療后顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤分類的結(jié)構(gòu)式報告模板，也促使報告醫(yī)師減少了使用模糊語言的次數(shù)。

有專家組提出了一個新的概念——腫瘤學結(jié)構(gòu)式報告(Structured Oncology Reporting，SOR)[29]，主要用于晚期腫瘤患者的臨床評估，目的是提供一個全面的診斷手段，以利于腫瘤科醫(yī)師做出最適當?shù)闹委煕Q策。在其全面實施后的第一年，共有7471份影像學檢查報告被選擇使用SOR形式，且SOR的使用率在幾個月內(nèi)從49%上升到95%，正面評價比例相對于自由文本報告也較高。

不足及展望

隨著CT和MRI的廣泛應用以及工作量不斷上升，對于不同的疾病或部位，在常規(guī)簡單的報告模板和更加細化的結(jié)構(gòu)式報告模板之間取得平衡是很重要的[30]。有人認為使用結(jié)構(gòu)式報告可能不會改善臨床醫(yī)師對報告的解讀能力，也不會減少閱讀時間[31]。結(jié)構(gòu)式報告具有限制性和僵化的形式，尤其是基于TNM分期的結(jié)構(gòu)式報告篇幅甚至達到3～4頁，潛在的分散了報告醫(yī)師的注意力，且并未顯著提高報告的質(zhì)量，還限制了對復雜病變或意外發(fā)現(xiàn)的描述，影像科醫(yī)師須在模板的末尾補充一些特殊征象，如瘤內(nèi)壞死、腫瘤實性成分等，而這些內(nèi)容通常在自由文本報告中都習慣于被優(yōu)先描述。

由于目前對判斷小淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移仍然具有一定的難度，所以TNM分期仍具有挑戰(zhàn)性[32]，這也可以解釋為什么一些影像科醫(yī)師不愿意使用結(jié)構(gòu)式報告進行TNM分期。腫瘤的初始分期對于進一步的臨床治療決策以及患者的預后至關(guān)重要，分期過度會導致不必要的放療或化療，分期不足則可能會增加腫瘤復發(fā)的風險，因此最好在報告中解釋分期的不確定性或在模板上添加一些術(shù)語(如“T2～T3早期”、“T3～T4期可能”等等)，而不是強行將它們確定為某個固定的TNM分期[33]。

結(jié)構(gòu)式報告仍然是一個不斷發(fā)展的領(lǐng)域，一個重要的發(fā)展方向是與人工智能結(jié)合，利用人工智能算法自動化生成報告中某些繁瑣的部分，從而提高工作效率，并可與影像組學相結(jié)合，在腫瘤的良惡性鑒別及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定上提高影像科醫(yī)師的診斷信心，從而彌補結(jié)構(gòu)式報告的不足。如，人工智能算法可以提取和對比既往的檢查結(jié)果，并自動將其插入報告中，然后將這些信息和參數(shù)與相關(guān)的診斷標準相結(jié)合，提出適當?shù)脑\斷分類或建議[34]；Loveymi等[35]設(shè)計了一種基于CT多層圖像分析的特征提取方法，可提高測量準確性并自動生成一個包含肝臟體積、血管和病變的結(jié)構(gòu)式報告；朱麗娜等[36]研究表明在結(jié)構(gòu)式報告系統(tǒng)中整合計算機輔助診斷系統(tǒng)后，低年資醫(yī)師平均診斷效能高于其獨立診斷，平均診斷信心也顯著提高。人工智能還可以根據(jù)患者、臨床醫(yī)師、審核醫(yī)師不同角色自動生成多個版本的影像學報告，以適合不同資歷醫(yī)師的書寫和閱讀，這將有助于改善影像科醫(yī)師、臨床醫(yī)師及患者之間的溝通。尤其是以患者為中心的報告仍處于初級階段，可以在報告中插入“非專業(yè)”的解釋、圖像、鏈接或二維碼等，以利于患者能充分理解報告的內(nèi)容[1]。

基于腫瘤的結(jié)構(gòu)式報告規(guī)范了報告內(nèi)容并提供了更多細節(jié)，具有清晰性、準確性、完整性和一致性等特點，加強了多學科之間的交流，許多研究已經(jīng)證實了其在腫瘤診療領(lǐng)域中的積極作用。但是結(jié)構(gòu)式報告也遠未普及，還存在一些局限性和挑戰(zhàn)，尚需要更多有力的證據(jù)來證實其在臨床實踐中的必要性和附加價值，特別是在改善腫瘤患者預后方面的作用。相信在人工智能和大數(shù)據(jù)醫(yī)療的背景下，未來結(jié)構(gòu)式報告將會進一步發(fā)展，成為精準醫(yī)療的重要組成部分。