滕立臣 王文濤 李浩 潘宏鑫 李長(zhǎng)福

因先天性或后天性獲得因素導(dǎo)致一側(cè)腎臟切除或失去功能，僅留存對(duì)側(cè)腎被稱為孤立腎，發(fā)病率極低，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅為0.5‰～2.0‰[1-2]。孤立腎罹患腎癌更為罕見，腎部分切除術(shù)是主要的治療方式。與單側(cè)散發(fā)性腎癌不同，因必須兼顧保證有良好的腫瘤學(xué)和腎功能結(jié)果，對(duì)于大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來說其治療仍然具有較大的挑戰(zhàn)性。近年來，腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在腎部分切除術(shù)方面發(fā)展迅速，但對(duì)于腫瘤體積較大（T1b 及以上）、位置接近腎門部或內(nèi)生性等復(fù)雜性孤立腎腎癌，在腎部分切除術(shù)時(shí)，為保證手術(shù)順利進(jìn)行需阻斷腎動(dòng)脈，而隨著腎臟缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)不可避免損害腎功能，因而導(dǎo)致肌酐升高和少尿，甚至無尿。雖然腹腔鏡（包括機(jī)器人輔助腹腔鏡）手術(shù)已廣泛應(yīng)用，但也需要阻斷動(dòng)脈，否則可能引起出血，造成操作困難或其他嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。為了避免這種不利因素、最大限度保留腎單位和減少腎臟缺血再灌注損傷，零缺血腎部分切除術(shù)可全程保持腎臟正常的血液灌注無疑是最佳選擇。本研究旨在通過對(duì)開放性零缺血結(jié)合同步切縫的腎部分切除術(shù)進(jìn)行探討，為復(fù)雜性孤立腎腎癌的治療提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年10 月至2021 年10 月5 例于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的復(fù)雜性孤立腎腎癌患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、側(cè)別、臨床TNM 分期、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后的肌酐、尿素氮及胱抑素變化、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤學(xué)結(jié)果等，其中因一側(cè)行腎癌根治術(shù)后對(duì)側(cè)的腎臟繼發(fā)腎癌3 例、先天性功能性孤立腎腎癌1 例、先天性解剖性孤立腎腎癌1 例。病理結(jié)果均為腎透明細(xì)胞癌，腫瘤直徑≥7 cm 為 2 例，4 例腎癌Fuhrman 分級(jí)為2 級(jí)、1 例為3 級(jí)，由單一術(shù)者完成開放性零缺血結(jié)合同步切縫的腎部分切除術(shù)。適應(yīng)證：1) 臨床分期T1b 及以上；2）腎竇部腫瘤，包括腎門前唇或后唇腫瘤；3）內(nèi)生性腫瘤；4）需行半腎切除術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者麻醉后，取健側(cè)臥位，后取患側(cè)第11 肋間切口，進(jìn)入腹膜后間隙，切開側(cè)椎筋膜后顯露腎動(dòng)脈，根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果在腫瘤邊緣處切開腎周脂肪，但保留腫瘤表面的脂肪，顯露輸尿管。對(duì)于腎門部腫瘤，沿輸尿管向上顯露腎門部腎腫瘤，明確腫瘤與腎盂壁及腎動(dòng)脈和靜脈之間的解剖關(guān)系，避免切除過程中損傷上述結(jié)構(gòu)。緊鄰腎盂，距離腫瘤邊緣約0.5 cm 處使用組織剪切開腎實(shí)質(zhì)，沿著腫瘤的輪廓始終在腫瘤周圍正常腎組織內(nèi)保持切除，小的靜脈出血點(diǎn)使用電刀或雙極電凝鉗止血，對(duì)于葉間動(dòng)脈斷端的搏動(dòng)性出血或較大的靜脈出血?jiǎng)t使用可吸收3-0 倒刺線垂直于血管方向連續(xù)縫合或“8”字縫合，對(duì)于腎段動(dòng)脈出血也可以采用2-0 倒刺線于尾端夾一枚Hemlock夾，經(jīng)出血點(diǎn)鄰近的腎被膜入針，跨過出血點(diǎn)出針，輕輕牽拉，必要時(shí)再貫穿出血點(diǎn)縫扎，均能確切止血，保持術(shù)野清晰繼續(xù)切除剩余部分的腫瘤，以利于精準(zhǔn)切除腫瘤，避免切破腫瘤包膜造成癌細(xì)胞播散種植，保持腎臟的血供。為了保證無瘤操作，避免針尖刺破包膜，縫合方向多是背向腫瘤，即由內(nèi)向外反針縫合，如果腎集合系統(tǒng)切開也一并縫合，直至腫瘤完整切除，再完整縫合腎組織創(chuàng)面的基底部，根據(jù)出血情況必要時(shí)加縫一層。再根據(jù)腫瘤的位置使用2-0 可吸收倒刺線行連續(xù)鎖邊縫合（腎竇部腫瘤）或腎臟切緣連續(xù)縫合（腎上下極腫瘤）。最后檢查腎縫合創(chuàng)面無出血后再使用可吸收線連續(xù)縫合腎周脂肪囊，覆蓋腎臟切緣。

1.2.2 隨訪 術(shù)后采用定期門診復(fù)查或電話隨訪。每3～6 個(gè)月隨訪1 次，包括病史、體格檢查、血常規(guī)、血生化檢查、胸部及腹部超聲或CT 檢查。隨訪時(shí)間為3～48 個(gè)月，平均隨訪30.4 個(gè)月，最近1 次隨訪5例患者腎功能均在正常范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析術(shù)前及術(shù)后腎功能肌酐、尿素氮及胱抑素水平。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

5 例患者均采用零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)順利完成手術(shù)（表1）。手術(shù)過程見圖1A～C，同步切縫技術(shù)的要點(diǎn)見圖1D，全部患者無中轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈阻斷，亦無中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間為135～180 min，平均手術(shù)時(shí)間165 min，術(shù)中失血量分別為300～700 mL，平均失血量450 mL，患者均在術(shù)后第1 天下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間為6～8 天。

圖1 開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)的術(shù)中操作視野及關(guān)鍵步驟示意圖

表1 患者的臨床資料

2.2 術(shù)后腎功能的變化

與術(shù)前腎功能相比，除1 例患者術(shù)后第1 天肌酐升高明顯外，由術(shù)前126 μmol/L 升高到174 μmol/L，其余4 例均無明顯升高。術(shù)前與術(shù)后第1 天、第3 個(gè)月、第1 年和第2 年的血肌酐、血尿素氮和胱抑素水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，除術(shù)后第1 年的胱抑素和第2 年的尿素氮外，其余時(shí)間的肌酐、尿素氮及胱抑素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表2 患者的術(shù)前與術(shù)后腎功能變化

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

5 例患者中1 例術(shù)后第1 天出現(xiàn)尿漏，經(jīng)行膀胱鏡留置F6 雙“J”管后，術(shù)后第2 天尿漏消失，其余4 例均未出現(xiàn)早期及晚期并發(fā)癥。5 例患者中僅1 例于術(shù)后第2 年隨診檢查胸部CT 發(fā)現(xiàn)右側(cè)第8 肋骨轉(zhuǎn)移，其余4 例隨訪中均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

目前，因孤立腎腎癌的保留腎單位術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、并發(fā)癥多及保腎要求高，仍是泌尿外科的難點(diǎn)之一。盡管設(shè)備與技術(shù)在不斷進(jìn)步，但國內(nèi)外專家對(duì)于在諸多治療方法中如何選擇最佳的治療策略尚缺乏共識(shí)。零缺血腎部分切除術(shù)在雙腎的單發(fā)腫瘤中已有實(shí)施[3-4]，但在復(fù)雜性孤立腎腎癌中鮮有報(bào)道。近年來，腹腔鏡或機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)逐漸成為腎部分切除術(shù)的主流技術(shù)，但對(duì)于T1b 期及以上和復(fù)雜性孤立腎腎癌采用零缺血腎部分切除術(shù)仍存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用開放性零缺血腎部分切除術(shù)結(jié)合同步切縫技術(shù)治療復(fù)雜性孤立腎腎癌，在保護(hù)腎功能和減少術(shù)中失血并保持術(shù)野清晰方面有著獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，并且經(jīng)隨訪也證明了其良好的有效性和安全性。本研究的患者均未行過中轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈阻斷的腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)，隨訪期內(nèi)長(zhǎng)期生存，并且保持良好的腎功能，取得了良好的結(jié)果。

開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)較已開展的孤立腎腎癌的治療方式有著明顯的優(yōu)勢(shì)：1）常規(guī)阻斷腎動(dòng)脈后腎部分切除術(shù)除了出現(xiàn)腎缺血再灌注損傷外，部分患者可能出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞，由于長(zhǎng)時(shí)間冷熱缺血可發(fā)生不可逆性損傷，腎功能難以恢復(fù)，引起急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全。盡管超選擇性腎段動(dòng)脈阻斷被認(rèn)為在保留功能方面有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于復(fù)雜性孤立腎腎門部較大腫瘤和多發(fā)腫瘤在技術(shù)上仍存在較大難度，而開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)則有效避免了這一缺陷。2）腫瘤射頻或微波消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小，缺點(diǎn)是如果腫瘤體積較大或與腎動(dòng)靜脈及腎盂等結(jié)構(gòu)距離近，將會(huì)增加血管和腎盂熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，與標(biāo)準(zhǔn)的腎部分切除術(shù)相比，由于不切除腫瘤，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[5-7]。3）工作臺(tái)手術(shù)及自體腎移植與開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)有相似的適應(yīng)證，但缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜，總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需7～10 h，創(chuàng)傷大，并且需一定基礎(chǔ)的腎移植技術(shù)作為保障[8-9]，與之相比，開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)則有無需吻合血管、無腎臟冷缺血并保持腎臟于原位等優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)更加簡(jiǎn)化。

孤立腎腎癌的腎部分切除術(shù)具有更高的挑戰(zhàn)性，并且術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[10]，常見的有尿漏、出血、急性腎功能衰竭等。本研究采用開放性零缺血及同步切縫技術(shù)被證明是安全有效的，在切除腫瘤、保護(hù)腎功能及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮了非常重要作用。常規(guī)的開放性零缺血腎部分切除術(shù)可能增加切緣陽性率，增加復(fù)發(fā)及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]，而同步切縫技術(shù)可始終保持清晰的手術(shù)視野，保證切除層面在正常的腎組織內(nèi)，對(duì)腫瘤體積較大（T1b 期及以上）和復(fù)雜的腫瘤更有優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下零缺血腎部分切除術(shù)僅適用于小體積（T1a）腫瘤的缺點(diǎn)。研究顯示，腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)所切除的腫瘤直徑多為3 cm 左右，并且為非孤立腎腎癌患者[12-13]。本研究顯示，開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)對(duì)于腫瘤體積較大和復(fù)雜性孤立腎腎癌可優(yōu)先選擇。開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)的另一優(yōu)點(diǎn)是最大限度保護(hù)孤立腎腎癌患者的術(shù)后腎功能。研究顯示，近20%孤立腎腎癌患者術(shù)后肌酐升高超過50 μmol/L[14]，但本研究患者的術(shù)后不同時(shí)間各項(xiàng)腎功能指標(biāo)與術(shù)前相比均無明顯升高，可能與術(shù)中保持腎臟零缺血密切相關(guān)。本研究中僅1 例患者出現(xiàn)術(shù)后肌酐水平約50 μmol/L 升高，可能與其BMI較高（27.8 kg/m2）及術(shù)前肌酐水平偏高（126 μmol/L）有關(guān)，增加了腎臟代償負(fù)荷。

綜上所述，開放性零缺血結(jié)合同步切縫技術(shù)在孤立腎腎癌的腎部分切除術(shù)中安全有效，在腫瘤治療和保護(hù)腎功能方面有著諸多優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于腫瘤體積較大或復(fù)雜性孤立腎腎癌患者。雖本研究患者的例數(shù)較少且為回顧性研究，且目前無法開展前瞻性對(duì)照研究，但由于能為孤立腎腎癌患者帶來諸多獲益，仍然值得推廣應(yīng)用。