滕立臣 王文濤 李浩 潘宏鑫 李長福

因先天性或后天性獲得因素導致一側腎臟切除或失去功能，僅留存對側腎被稱為孤立腎，發(fā)病率極低，據統(tǒng)計僅為0.5‰～2.0‰[1-2]。孤立腎罹患腎癌更為罕見，腎部分切除術是主要的治療方式。與單側散發(fā)性腎癌不同，因必須兼顧保證有良好的腫瘤學和腎功能結果，對于大多數泌尿外科醫(yī)生來說其治療仍然具有較大的挑戰(zhàn)性。近年來，腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡技術在腎部分切除術方面發(fā)展迅速，但對于腫瘤體積較大（T1b 及以上）、位置接近腎門部或內生性等復雜性孤立腎腎癌，在腎部分切除術時，為保證手術順利進行需阻斷腎動脈，而隨著腎臟缺血時間的延長，會不可避免損害腎功能，因而導致肌酐升高和少尿，甚至無尿。雖然腹腔鏡（包括機器人輔助腹腔鏡）手術已廣泛應用，但也需要阻斷動脈，否則可能引起出血，造成操作困難或其他嚴重術中及術后并發(fā)癥。為了避免這種不利因素、最大限度保留腎單位和減少腎臟缺血再灌注損傷，零缺血腎部分切除術可全程保持腎臟正常的血液灌注無疑是最佳選擇。本研究旨在通過對開放性零缺血結合同步切縫的腎部分切除術進行探討，為復雜性孤立腎腎癌的治療提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年10 月至2021 年10 月5 例于哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院診治的復雜性孤立腎腎癌患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質指數（BMI）、側別、臨床TNM 分期、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、術前及術后的肌酐、尿素氮及胱抑素變化、術后并發(fā)癥及腫瘤學結果等，其中因一側行腎癌根治術后對側的腎臟繼發(fā)腎癌3 例、先天性功能性孤立腎腎癌1 例、先天性解剖性孤立腎腎癌1 例。病理結果均為腎透明細胞癌，腫瘤直徑≥7 cm 為 2 例，4 例腎癌Fuhrman 分級為2 級、1 例為3 級，由單一術者完成開放性零缺血結合同步切縫的腎部分切除術。適應證：1) 臨床分期T1b 及以上；2）腎竇部腫瘤，包括腎門前唇或后唇腫瘤；3）內生性腫瘤；4）需行半腎切除術患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者麻醉后，取健側臥位，后取患側第11 肋間切口，進入腹膜后間隙，切開側椎筋膜后顯露腎動脈，根據影像學的結果在腫瘤邊緣處切開腎周脂肪，但保留腫瘤表面的脂肪，顯露輸尿管。對于腎門部腫瘤，沿輸尿管向上顯露腎門部腎腫瘤，明確腫瘤與腎盂壁及腎動脈和靜脈之間的解剖關系，避免切除過程中損傷上述結構。緊鄰腎盂，距離腫瘤邊緣約0.5 cm 處使用組織剪切開腎實質，沿著腫瘤的輪廓始終在腫瘤周圍正常腎組織內保持切除，小的靜脈出血點使用電刀或雙極電凝鉗止血，對于葉間動脈斷端的搏動性出血或較大的靜脈出血則使用可吸收3-0 倒刺線垂直于血管方向連續(xù)縫合或“8”字縫合，對于腎段動脈出血也可以采用2-0 倒刺線于尾端夾一枚Hemlock夾，經出血點鄰近的腎被膜入針，跨過出血點出針，輕輕牽拉，必要時再貫穿出血點縫扎，均能確切止血，保持術野清晰繼續(xù)切除剩余部分的腫瘤，以利于精準切除腫瘤，避免切破腫瘤包膜造成癌細胞播散種植，保持腎臟的血供。為了保證無瘤操作，避免針尖刺破包膜，縫合方向多是背向腫瘤，即由內向外反針縫合，如果腎集合系統(tǒng)切開也一并縫合，直至腫瘤完整切除，再完整縫合腎組織創(chuàng)面的基底部，根據出血情況必要時加縫一層。再根據腫瘤的位置使用2-0 可吸收倒刺線行連續(xù)鎖邊縫合（腎竇部腫瘤）或腎臟切緣連續(xù)縫合（腎上下極腫瘤）。最后檢查腎縫合創(chuàng)面無出血后再使用可吸收線連續(xù)縫合腎周脂肪囊，覆蓋腎臟切緣。

1.2.2 隨訪 術后采用定期門診復查或電話隨訪。每3～6 個月隨訪1 次，包括病史、體格檢查、血常規(guī)、血生化檢查、胸部及腹部超聲或CT 檢查。隨訪時間為3～48 個月，平均隨訪30.4 個月，最近1 次隨訪5例患者腎功能均在正常范圍。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。采用配對樣本t檢驗分析術前及術后腎功能肌酐、尿素氮及胱抑素水平。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

5 例患者均采用零缺血結合同步切縫技術順利完成手術（表1）。手術過程見圖1A～C，同步切縫技術的要點見圖1D，全部患者無中轉腎動脈阻斷，亦無中轉根治性腎切除術。手術時間為135～180 min，平均手術時間165 min，術中失血量分別為300～700 mL，平均失血量450 mL，患者均在術后第1 天下床活動，術后住院時間為6～8 天。

圖1 開放性零缺血結合同步切縫技術的術中操作視野及關鍵步驟示意圖

表1 患者的臨床資料

2.2 術后腎功能的變化

與術前腎功能相比，除1 例患者術后第1 天肌酐升高明顯外，由術前126 μmol/L 升高到174 μmol/L，其余4 例均無明顯升高。術前與術后第1 天、第3 個月、第1 年和第2 年的血肌酐、血尿素氮和胱抑素水平進行比較發(fā)現，除術后第1 年的胱抑素和第2 年的尿素氮外，其余時間的肌酐、尿素氮及胱抑素水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

表2 患者的術前與術后腎功能變化

2.3 術后并發(fā)癥

5 例患者中1 例術后第1 天出現尿漏，經行膀胱鏡留置F6 雙“J”管后，術后第2 天尿漏消失，其余4 例均未出現早期及晚期并發(fā)癥。5 例患者中僅1 例于術后第2 年隨診檢查胸部CT 發(fā)現右側第8 肋骨轉移，其余4 例隨訪中均無復發(fā)及轉移。

3 討論

目前，因孤立腎腎癌的保留腎單位術的風險高、難度大、并發(fā)癥多及保腎要求高，仍是泌尿外科的難點之一。盡管設備與技術在不斷進步，但國內外專家對于在諸多治療方法中如何選擇最佳的治療策略尚缺乏共識。零缺血腎部分切除術在雙腎的單發(fā)腫瘤中已有實施[3-4]，但在復雜性孤立腎腎癌中鮮有報道。近年來，腹腔鏡或機器人輔助的腹腔鏡手術逐漸成為腎部分切除術的主流技術，但對于T1b 期及以上和復雜性孤立腎腎癌采用零缺血腎部分切除術仍存在著較大的風險。本研究采用開放性零缺血腎部分切除術結合同步切縫技術治療復雜性孤立腎腎癌，在保護腎功能和減少術中失血并保持術野清晰方面有著獨特的優(yōu)點，并且經隨訪也證明了其良好的有效性和安全性。本研究的患者均未行過中轉腎動脈阻斷的腎部分切除術或根治性腎切除術，隨訪期內長期生存，并且保持良好的腎功能，取得了良好的結果。

開放性零缺血結合同步切縫技術較已開展的孤立腎腎癌的治療方式有著明顯的優(yōu)勢：1）常規(guī)阻斷腎動脈后腎部分切除術除了出現腎缺血再灌注損傷外，部分患者可能出現腎動脈栓塞，由于長時間冷熱缺血可發(fā)生不可逆性損傷，腎功能難以恢復，引起急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全。盡管超選擇性腎段動脈阻斷被認為在保留功能方面有一定優(yōu)勢，但對于復雜性孤立腎腎門部較大腫瘤和多發(fā)腫瘤在技術上仍存在較大難度，而開放性零缺血結合同步切縫技術則有效避免了這一缺陷。2）腫瘤射頻或微波消融術的優(yōu)點是創(chuàng)傷較小，缺點是如果腫瘤體積較大或與腎動靜脈及腎盂等結構距離近，將會增加血管和腎盂熱損傷的風險，與標準的腎部分切除術相比，由于不切除腫瘤，復發(fā)的風險明顯升高[5-7]。3）工作臺手術及自體腎移植與開放性零缺血結合同步切縫技術有相似的適應證，但缺點是手術復雜，總手術時間長，需7～10 h，創(chuàng)傷大，并且需一定基礎的腎移植技術作為保障[8-9]，與之相比，開放性零缺血結合同步切縫技術則有無需吻合血管、無腎臟冷缺血并保持腎臟于原位等優(yōu)點，使手術更加簡化。

孤立腎腎癌的腎部分切除術具有更高的挑戰(zhàn)性，并且術后早期和晚期并發(fā)癥的風險高[10]，常見的有尿漏、出血、急性腎功能衰竭等。本研究采用開放性零缺血及同步切縫技術被證明是安全有效的，在切除腫瘤、保護腎功能及降低并發(fā)癥風險方面發(fā)揮了非常重要作用。常規(guī)的開放性零缺血腎部分切除術可能增加切緣陽性率，增加復發(fā)及發(fā)生并發(fā)癥的風險[11]，而同步切縫技術可始終保持清晰的手術視野，保證切除層面在正常的腎組織內，對腫瘤體積較大（T1b 期及以上）和復雜的腫瘤更有優(yōu)勢，彌補了腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡下零缺血腎部分切除術僅適用于小體積（T1a）腫瘤的缺點。研究顯示，腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術所切除的腫瘤直徑多為3 cm 左右，并且為非孤立腎腎癌患者[12-13]。本研究顯示，開放性零缺血結合同步切縫技術對于腫瘤體積較大和復雜性孤立腎腎癌可優(yōu)先選擇。開放性零缺血結合同步切縫技術的另一優(yōu)點是最大限度保護孤立腎腎癌患者的術后腎功能。研究顯示，近20%孤立腎腎癌患者術后肌酐升高超過50 μmol/L[14]，但本研究患者的術后不同時間各項腎功能指標與術前相比均無明顯升高，可能與術中保持腎臟零缺血密切相關。本研究中僅1 例患者出現術后肌酐水平約50 μmol/L 升高，可能與其BMI較高（27.8 kg/m2）及術前肌酐水平偏高（126 μmol/L）有關，增加了腎臟代償負荷。

綜上所述，開放性零缺血結合同步切縫技術在孤立腎腎癌的腎部分切除術中安全有效，在腫瘤治療和保護腎功能方面有著諸多優(yōu)勢，特別是對于腫瘤體積較大或復雜性孤立腎腎癌患者。雖本研究患者的例數較少且為回顧性研究，且目前無法開展前瞻性對照研究，但由于能為孤立腎腎癌患者帶來諸多獲益，仍然值得推廣應用。