湯琦 李惠 晉萍 張祥武 唐一吟 周紹強(qiáng) 陳德滇
隨著乳腺癌診療水平提高,越來越多的早期乳腺癌患者可通過行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)免于不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND),減少上肢水腫的的發(fā)生,提高生存質(zhì)量[1-3]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node biopsy,SLN)病理檢查常用的方法包括術(shù)中快速病理法(冷凍法)、印片細(xì)胞學(xué)法(imprint cytology,IC),術(shù)后石蠟切片法、RT-PCR 檢測CK19 及術(shù)后免疫組織化學(xué)法等[4]。根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021 年版)》,冷凍法和(或)IC 均作為SLN 術(shù)中診斷的常規(guī)檢測方法[5]?,F(xiàn)場快速評估(rapid on-site evaluation,ROSE)是一種可在手術(shù)現(xiàn)場利用Diff-Quick(DQ)細(xì)胞染色液對IC 進(jìn)行快速染色及對標(biāo)本快速評估的診斷技術(shù)。目前,ROSE 技術(shù)主要應(yīng)用于超聲支氣管鏡的輔助檢查[6-7],而應(yīng)用于乳腺癌SLNB 國內(nèi)外尚鮮見。本研究旨在通過ROSE技術(shù)對乳腺癌SLNB 進(jìn)行評估,并聯(lián)合冰凍檢查,對SLN 是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行術(shù)中快速診斷,探討該技術(shù)在乳腺癌SLNB 中的臨床應(yīng)用及推廣價值。
納入2019 年12 月至2021 年12 月于云南省腫瘤醫(yī)院確診的早期乳腺癌患者共375 例,均為女性,分為行SLNB 組195 例(A 組)、新輔助化療后行SLNB 組180 例(B 組),中位年齡A 組為55 歲、B 組為56 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):1)A、B 組患者均為經(jīng)病理證實為原發(fā)性乳腺癌可行手術(shù)的患者;2)A 組患者臨床體格檢查和影像學(xué)檢查均提示腋窩淋巴結(jié)陰性,B 組患者符合新輔助化療條件[5]且病理證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往有過患側(cè)腋窩、內(nèi)乳或胸部手術(shù)史;2)處于妊娠期或哺乳期女性;3)曾行放療、化療;4)合并其他腫瘤病史。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)和患者的知情同意。
1.2.1 研究方案 A 組患者均為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性,所有檢出SLN 均術(shù)中行ROSE 評估,并聯(lián)合冰凍檢查,95% 乙醇固定后,IC 行細(xì)胞學(xué)巴氏染色及H&E 染色比較,術(shù)后常規(guī)行石蠟切片病理檢查;B 組患者均行新輔助化療,化療前均行腋窩淋巴結(jié)穿刺,臨床分期(c)T1~3N1~2M0 患者參照 Judy 等[8]研究行SLNB 及ALND,檢出的SLN 處理同A 組患者。
1.2.2 SLN 獲取 術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾,SLN 示蹤劑1~2 mL 注射于乳暈區(qū)或腫瘤表面皮內(nèi)或皮下,適當(dāng)按壓,10~15 min 后手術(shù)切取SLN[9]。所有患者均獲取 SLN 枚數(shù)>2 枚。
1.2.3 制片 將所取SLN 沿長軸以2 mm 間隔分切,每一個切面均在黏附玻片上印1 個印跡,每個淋巴結(jié)印3 個玻片。玻片1 進(jìn)行ROSE 染色,玻片2、3 以95%乙醇固定,行細(xì)胞學(xué)巴氏染色及H&E 染色(作為ROSE 技術(shù)準(zhǔn)確性驗證),組織切塊按照順序標(biāo)記后依次送術(shù)中冷凍檢查,術(shù)后石蠟切片病理檢查。
1.2.4 染色 1)將標(biāo)記的IC 玻片1 于DQ 的A 溶液中染色(玻片在染液中上下6~8 次或浸泡10~20 s);2)將玻片置于磷酸鹽緩沖溶液中洗凈,可稍甩干;3)再將玻片浸泡于DQ 的 B 溶液中,方法同DQ的A 溶液;4)干燥玻片,及時鏡檢。所需試劑:DQ 的A 溶液(主要成分為曙紅、甲醇),DQ 的 B 溶液(主要成分為亞甲藍(lán))及磷酸鹽緩沖液。
1.2.5 檢測 以淋巴結(jié)為單位,ROSE 染色在IC 任何一個切面中可見癌細(xì)胞判為轉(zhuǎn)移,未見癌細(xì)胞判為未轉(zhuǎn)移,可疑癌細(xì)胞等待冰凍進(jìn)一步確認(rèn)。SLNB 可見轉(zhuǎn)移者,根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021 年版)》[5],即刻對有必要的患者實施ALND。
1.2.6 ROSE 技術(shù)質(zhì)量控制 SLN 取材后立即由術(shù)者在病理醫(yī)師協(xié)助下,于手術(shù)室進(jìn)行現(xiàn)場制片、染色,現(xiàn)場通過倒置顯微鏡觀察,病理醫(yī)師進(jìn)行診斷,確保過程嚴(yán)格規(guī)范。IC 后SLN 送術(shù)中冰凍、細(xì)胞學(xué)巴氏染色、H&E 染色及術(shù)后石蠟切片病理檢查。
采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析ROSE 診斷效能,計算 ROC 曲線下面積(area under curve,AUC)的 95%CI 并分別進(jìn)行比較,采用 Medcalc V19.0.4 軟件進(jìn)行Z檢驗。敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性+假陰性)例數(shù)×100%,特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陽性)例數(shù)×100%,診斷準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)例數(shù)/總例數(shù)×100%。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
375 例患者的基本特征見表1。
表1 375 例乳腺癌患者基本特征
每例患者術(shù)中常規(guī)取2~6 枚SLN,A 組和B 組患者分別共取SLN 為444 枚和479 枚。術(shù)中IC 行ROSE 染色,診斷平均時間為6.53 min/例(術(shù)中冰凍平均時間為36.42 min/例),A、B 組操作流程見圖1。如SLN 未見轉(zhuǎn)移,鏡下可清晰見到背景干凈無沉渣、紫蘭色大小一致的淋巴結(jié)細(xì)胞(圖2);如SLN 可見轉(zhuǎn)移,鏡下可明確見到癌細(xì)胞深染,聚集呈“桑椹樣”團(tuán)塊(圖3),癌細(xì)胞呈異型性,較正常淋巴結(jié)細(xì)胞增大,形態(tài)不一,細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)比例增高,細(xì)胞核可見多形性、深染、染色質(zhì)粗顆粒狀、分布不均、核仁明顯、體積大,核分裂像增多。術(shù)中使用示蹤劑患者分別為亞甲藍(lán)63%(236/375),納米碳17%(64/375),核素聯(lián)合藍(lán)染料14%(52/375),吲哚菁綠(ICG)熒光法6%(23/375),采用不同示蹤劑獲取的SLN 對ROSE 評估診斷無影響。
圖1 研究方案操作流程
圖2 行SLNB 未見轉(zhuǎn)移的正常SLN 細(xì)胞
圖3 行SLNB 可見轉(zhuǎn)移的SLN 細(xì)胞
A 組患者共取SLN 為 444 枚,經(jīng)ROSE 診斷轉(zhuǎn)移SLN 為30 枚,術(shù)后石蠟病理檢查確認(rèn)轉(zhuǎn)移ALN為 34 枚;B 組患者共取SLN 為479 枚,經(jīng)ROSE 診斷轉(zhuǎn)移SLN 為 91 枚,術(shù)后石蠟病理檢查確認(rèn)轉(zhuǎn)移ALN 為 97 枚(表2)。以術(shù)后石蠟病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn),繪制ROC 曲線,計算兩組4 種診斷方法的AUC、敏感度、特異度,與術(shù)后石蠟病理檢查診斷進(jìn)行比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。ROSE 技術(shù)的診斷效能與其他診斷方法一致(表3)。本研究發(fā)現(xiàn),B 組0.8%(4/479)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)新輔助化療后可見退化壞死(圖4)。新輔助化療后未對SLN 經(jīng)IC 行ROSE 診斷造成不良影響。
表2 各診斷技術(shù)可見轉(zhuǎn)移SLN 數(shù)目(枚)
表3 各診斷技術(shù)Z 檢驗及McNemar 檢驗比較
圖4 新輔助化療后ROSE 染色的SLN 轉(zhuǎn)移可見部分退化壞死(ROSE×40)
IC 與冰凍均是術(shù)中評估乳腺癌SLN 的可靠方法,可作為SLN 轉(zhuǎn)移而行ALND 的依據(jù)[9]。ROSE 可作為一種IC 快速染色的新技術(shù)聯(lián)合冰凍應(yīng)用于乳腺癌SLNB 診斷[10]。與其他診斷技術(shù)相比,IC 對SLN 轉(zhuǎn)移具有高度特異度,本研究采用ROSE 技術(shù)的A、B 組特異度分別為97.56%、98.43%,與Petropoulou 等[11]研究發(fā)現(xiàn)行IC 的特異度高達(dá) 98.75%相一致。以術(shù)后石蠟病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn),ROSE 技術(shù)顯示出等同于冰凍、細(xì)胞學(xué)巴氏染色及H&E 染色的診斷效能,且不同示蹤劑對于ROSE 染色均無不良影響。
研究顯示,術(shù)中冰凍聯(lián)合其他診斷技術(shù)評估SLN 可提高診斷敏感度[12]。本研究ROSE 技術(shù)與冰凍檢查相結(jié)合,在提高準(zhǔn)確性同時,提高了診斷效率。ROSE 平均用時6.53 min/例即可診斷,若ROSE 結(jié)果為陰性,患者可轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室等待冰凍結(jié)果,二者均為陰性則手術(shù)結(jié)束,加快了手術(shù)室的周轉(zhuǎn)利用;若ROSE明確1~2 枚及以上SLN 轉(zhuǎn)移,且術(shù)前評估不能行術(shù)后放療的患者,則可即刻實施ALND[9],減少不必要麻醉等待時間(平均29.89 min/例)。
ROSE 所需設(shè)備僅一臺倒置顯微鏡,試劑價格低廉易獲取、儲存要求低,試劑及顯微鏡均可常備置于手術(shù)室。其染色方法步驟簡單,學(xué)習(xí)曲線短,不同示蹤劑不影響染色效果,染色制片后便可于手術(shù)室現(xiàn)場由病理科醫(yī)師對SLN 是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷。
目前,ROSE 技術(shù)存的局限性主要因孤立腫瘤細(xì)胞蔟(isolated tumor cells,ITCs)以及腫瘤大小≤2.0 mm微轉(zhuǎn)移病灶的癌細(xì)胞簇的體積極小,難以在玻片上留下印跡,可能影響IC 導(dǎo)致術(shù)中ROSE 的假陰性(false negative,F(xiàn)N)。但跟據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021 年版)》,僅有ITCs 的淋巴結(jié)不判定為SLN 轉(zhuǎn)移,無需行ALND,因此對術(shù)中術(shù)式的抉擇不會造成不良影響;對于腫瘤大小≤2.0 mm 微轉(zhuǎn)移病灶,因術(shù)中ROSE 與冰凍檢查相結(jié)合,亦可確保術(shù)中進(jìn)一步的策略選擇[13]。
本研究發(fā)現(xiàn),新輔助化療后 0.8%(4/479)極低比例的轉(zhuǎn)移SLN 經(jīng)新輔助化療后呈退化壞死,但未對ROSE 診斷的準(zhǔn)確性造成不良影響。本研究對于初診確認(rèn)腋窩淋巴結(jié)陽性患者行新輔助化療后,對腋窩淋巴結(jié)處理較為謹(jǐn)慎,均給予ALND。ROSE 技術(shù)的開展,且與冰凍檢查相結(jié)合,可為后續(xù)提高術(shù)前cN1、經(jīng)新輔助化療病理分期(yp)N0 患者的豁免ALND 提供更為準(zhǔn)確及可靠的依據(jù)。
綜上所述,ROSE 作為一種新的評估方法聯(lián)合冰凍用于乳腺癌SLNB,具有良好的臨床應(yīng)用前景及推廣價值。