陳蘭 閆磊 張慧穎 張曉亮 王君

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，占女性死亡第5 位，5 年生存率僅50%左右[1]。卵巢癌的早期癥狀較為隱匿，患者因不適就診時(shí)已發(fā)展為晚期，治療難度大、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高[2]。早期篩查并準(zhǔn)確評估腫瘤良惡性是臨床治療的關(guān)鍵，而卵巢腫瘤類型復(fù)雜、診斷難度較高，如何提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。近年來，婦科影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（gynecologic imaging reporting and data system，GI-RADS）分類方法，可有效鑒別腫瘤良惡性。超微血管成像（super micro-vascular imaging，SMI）是在彩色多普勒超聲血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新型彩色血流成像技術(shù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低速血流，實(shí)時(shí)監(jiān)測病變組織微細(xì)血液循環(huán)灌注情況，多切面觀察病灶，為臨床鑒別卵巢腫瘤良惡性提供參考[4]。目前，SMI 已用于乳腺腫瘤良惡性[5]、宮頸癌分期[6]評估中，具有較高的敏感度，但其對卵巢腫瘤良惡性的鑒別價(jià)值較少。本研究旨在通過SMI和CDFI 檢測聯(lián)合GI-RADS 進(jìn)行比較，探討SMI 聯(lián)合GI-RADS 對鑒別卵巢腫瘤良惡性的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年9 月至2021 年3 月于河北省廊坊市人民醫(yī)院診治的168 例卵巢腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后病理分為惡性組56 例和良性組112 例。惡性組中漿液性腺癌17 例、黏液性癌4 例、漿液性囊腺癌7 例、黏液性囊腺癌17 例、轉(zhuǎn)移性腫瘤2 例、非良性Brenner 瘤4 例、內(nèi)膜樣癌5 例。良性組中漿液性囊腺瘤44 例、畸胎瘤23 例、纖維瘤22 例、卵泡膜細(xì)胞瘤8 例、子宮內(nèi)膜異位10 例、甲狀腺腫3 例、結(jié)核2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＜70 歲有過性生活史；2）超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢占位，病灶為實(shí)性或囊實(shí)性腫瘤，或表現(xiàn)為分隔、壁厚及壁上可見乳頭狀突起的囊性腫瘤；3）所有患者均獲得病理組織診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）妊娠及哺乳期患者；2）患嚴(yán)重心臟病者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用東芝Aplio500 彩色多普勒超聲診斷儀，配置SMI 軟件和腔內(nèi)探頭（頻率為5～9 MHz）。每例患者的腫瘤均由本科2 名至少有7 年婦科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別進(jìn)行二維灰階超聲、CDFI、SMI 檢查，當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，由2 名醫(yī)師進(jìn)行商議，確定最終結(jié)果。

1.2.2 保存圖像標(biāo)準(zhǔn) 啟動CDFI 模式觀察病變組織血流情況，避免擠壓腫瘤，調(diào)整取樣框大小，使其包含腫瘤及周邊組織1 cm。彩色壁濾波為40～45 Hz，彩色血流速度為15～20 cm/s，采樣線和血管之間的角度為0～30°，彩色增益為小血管恰好被檢出。觀察腫瘤病變內(nèi)部血管分布，尋找腫瘤內(nèi)部或邊緣血管最豐富的切面，凍結(jié)并保存圖像。雙幅對比模式下啟動SMI 模式，參數(shù)均與CDFI 相同，凍結(jié)保存圖像。

1.2.3 血流評估 使用SMI 和CDFI 檢測觀察同一卵巢腫瘤的血流情況，并采用Adler 血流信號分級標(biāo)準(zhǔn)[7]評估血流的豐富程度。0 級：腫瘤中未發(fā)現(xiàn)血流信號；1 級：少量血流，可見1、2 個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀血管；2 級：中量血流，可見3、4 個(gè)點(diǎn)狀或1 條較長血管（長度接近或超過腫瘤半徑為條狀血管）；3 級：豐富血流，可見5 個(gè)及以上點(diǎn)狀或2 條及以上較長血管。

1.2.4 GI-RADS 分類 參照陳秋月等[8]研究對GIRADS 進(jìn)行分類。1～3 類：腫瘤聲像圖特異、良性征象明顯；4～5 類：腫瘤征象存在一定惡性風(fēng)險(xiǎn)，其中4a 類存在1 個(gè)、4b 類存在2 個(gè)、5 類存在3 個(gè)及以上惡性聲像圖表現(xiàn)。1～4a 類為良性腫瘤，4b～5 類為惡性腫瘤。惡性聲像圖表現(xiàn)為有分隔、壁厚3 mm 及以上，大乳頭狀突起物7 mm 及以上，合并腹腔積液，血流阻力的指數(shù)在0.5 以下，中心性血流，實(shí)性病變（囊性成分在50%以下）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）進(jìn)行分析，計(jì)算敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。采用Kappa 檢驗(yàn)分析，Kappa 值0～0.40 定義為一致性很差，0.41～0.75 定義為一致性中等，0.76～1.00 定義為一致性較好。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡及月經(jīng)情況比較

惡性組和良性組患者的年齡分別為30～70 歲和29～70 歲，絕經(jīng)患者分別為16 例和35 例，未絕經(jīng)患者分別為40 例和77 例，兩組年齡、絕經(jīng)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組GI-RADS 分類比較

惡性組和良性組患者的GI-RADS 分類中的1～4a 類分別為7 例和100 例、4b～5 類分別為49 例和12 例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=95.184，P＜0.001）。在良性卵巢腫瘤超聲圖像中GI-RADS 分類為4a 類（圖1A）；CDFI 圖顯示腫瘤內(nèi)部及周圍血流信號，可見6 個(gè)點(diǎn)狀血流，Adler 分級為3 級（圖1B）；SMI 圖顯示同一腫瘤內(nèi)部及周圍血流信號，可見8 個(gè)點(diǎn)狀血流信號，Adler 分級為3 級（圖1C），與CDFI 顯示血流的數(shù)量無明顯區(qū)別。在惡性卵巢腫瘤超聲圖像中GI-RADS 分類為4c 類（圖2A）；CDFI 圖顯示腫瘤內(nèi)部及邊緣血流，可見2 個(gè)點(diǎn)狀血流，1 個(gè)條狀血流，Adler 分級為2 級（圖2B）；SMI 圖顯示同一腫瘤內(nèi)可見多發(fā)穿支血流，可見6 個(gè)點(diǎn)狀血流，1 個(gè)條狀血流，Adler 分級為3 級（圖2C），與CDFI 比較顯示穿支血管的數(shù)目增多。

圖1 42 歲右側(cè)卵巢纖維瘤患者的超聲二維圖像及血流圖像

圖2 57 歲左側(cè)卵巢高級別漿液性囊腺癌患者的超聲二維圖像及血流圖像

2.3 SMI 和CDFI 檢測卵巢良惡性腫瘤的Adler 分級和血管條數(shù)比較

采用SMI 和CDFI 檢測惡性組患者的腫瘤血流豐富程度顯著高于良性組（P＜0.05）。惡性組的SMI檢測血流的豐富程度顯著高于CDFI 檢測（P＜0.05），良性組的SMI 和CDFI 檢測血流的豐富程度進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SMI 和CDFI 檢測卵巢良性組和惡性組腫瘤的Adler 分級進(jìn)行比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.858、51.198，均P＜0.01），SMI 較CDFI 更易檢測出惡性腫瘤中Adler 分級為3級的血流（表1）。惡性組的SMI 和CDFI 檢測的血管條數(shù)均顯著高于良性組（P＜0.05，表2）。

表1 SMI 和CDFI 檢測卵巢良惡性腫瘤的Adler 分級比較

表2 SMI 和CDFI 檢測兩組的血管條數(shù)比較（）

表2 SMI 和CDFI 檢測兩組的血管條數(shù)比較（）

2.4 SMI 聯(lián)合GI-RADS 和CDFI 聯(lián)合GI-RADS 預(yù)測卵巢惡性腫瘤的ROC 分析

經(jīng)ROC 分析，SMI 聯(lián)合GI-RADS 和CDFI 聯(lián)合GI-RADS 預(yù)測卵巢惡性腫瘤的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.968 和0.890（均P＜0.05，表3）。SMI 聯(lián)合GI-RADS 和CDFI 聯(lián)合GI-RADS預(yù)測卵巢惡性腫瘤的ROC 曲線見圖3。

圖3 SMI 聯(lián)合GI-RADS 和CDFI 聯(lián)合GI-RADS 預(yù)測卵巢腫瘤惡性的ROC 曲線

表3 SMI 聯(lián)合GI-RADS 和CDFI 聯(lián)合GI-RADS 預(yù)測卵巢惡性腫瘤的ROC 分析

2.5 CDFI 聯(lián)合GI-RADS 和SMI 聯(lián)合GI-RADS 預(yù)測卵巢惡性腫瘤的價(jià)值分析

168 例卵巢腫瘤患者中，CDFI 聯(lián)合GI-RADS 診斷惡性的為53 例，敏感度為94.6%、特異度為93.8%、準(zhǔn)確率為94.0%，與病理結(jié)果的一致性較好（κ=0.868）。

SMI 聯(lián)合GI-RADS 診斷惡性的為55 例，敏感度為98.2%、特異度為95.5%、準(zhǔn)確率為96.4%，與病理結(jié)果的一致性較好（κ=0.921）。2 名醫(yī)師對于CDFI 聯(lián)合GI-RADS 和SMI 聯(lián)合GI-RADS 的診斷一致性均較好（κ=0.803 和κ=0.795）。

3 討論

卵巢惡性腫瘤多為散發(fā)性腫瘤，卵巢癌早期發(fā)病隱匿，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)病情已發(fā)展為中晚期，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大、預(yù)后差。超聲檢查作為臨床篩查技術(shù)，在提高超聲篩選和鑒別卵巢腫瘤良惡性的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率上具有重要的臨床意義[9-10]。

在GI-RADS 分類的6 個(gè)惡性聲像圖表現(xiàn)中，腫瘤內(nèi)部血流診斷效能最高，壁厚最低，腫瘤發(fā)展過程中會伴隨大量新生血管形成，且形成時(shí)間早于腫瘤細(xì)胞增生，因此內(nèi)部血流為卵巢腫瘤良惡性的有效預(yù)測因素[11-12]。本研究顯示，在惡性組中SMI 和CDFI 檢測血流的豐富程度顯著高于良性組，惡性組的SMI 檢測血流的豐富程度顯著高于CDFI 檢測，惡性組的SMI和CDFI 檢測的血管條數(shù)均顯著高于良性組，提示SMI 可作為鑒別卵巢腫瘤良惡性的有效方法。其原因分析如下：1）新生血管對腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移均具有重要作用，卵巢惡性腫瘤中血管豐富程度高[13]。2）CDFI是一項(xiàng)反應(yīng)腫瘤新生血管豐富程度的檢測技術(shù)，檢測原理是利用紅細(xì)胞與超聲探頭相對運(yùn)動產(chǎn)生的頻移來顯示血流，并采用壁濾器消除運(yùn)動偽象和雜波，其血流分級可有效反應(yīng)血流的豐富程度，以鑒別腫瘤良惡性，但CDFI 無法從真實(shí)的血流信號中區(qū)分運(yùn)動偽象，易出現(xiàn)低速血流信息丟失的情況[14]。3）SMI 可分析雜波運(yùn)動特性，在血流混雜區(qū)域?qū)ξ⒓?xì)血流和組織微小運(yùn)動產(chǎn)生的頻譜信號進(jìn)行濾波處理，并采用自適應(yīng)算法消除和識別組織本身運(yùn)動軌跡，有效減少組織運(yùn)動雜波影響，呈現(xiàn)出更真實(shí)的血流信號，其對卵巢惡性腫瘤組織中血管豐富程度的檢測明顯優(yōu)于CDFI，對卵巢腫瘤中Adler 分級為3 級的病變組織檢出率更高[15]。4）在良性腫瘤中，血流不豐富，良性組中的SMI 和CDFI 檢測血流的豐富程度進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SMI 和CDFI 對良性腫瘤的檢測能力基本相當(dāng)。

目前，有關(guān)SMI 聯(lián)合GI-RADS 在良性和惡性卵巢腫瘤評估中的研究較少。本研究顯示，SMI 聯(lián)合GIRADS 和CDFI 聯(lián)合GI-RADS 鑒別卵巢良惡腫瘤的AUC 分別為0.968 和0.890。在168 例卵巢腫瘤患者中，CDFI 聯(lián)合GI-RADS 和SMI 聯(lián)合GI-RADS 診斷惡性分別為53 例和55 例，敏感度分別為94.6%和98.2%、特異度分別為93.8% 和95.5%、準(zhǔn)確率分別為94.0% 和96.4%，與病理結(jié)果的一致性均較好（κ=0.868 和κ=0.921），表明SMI 聯(lián)合GI-RADS 預(yù)測卵巢惡性腫瘤可獲得更高的敏感度、特異度。

綜上所述，SMI 聯(lián)合GI-RADS 對卵巢腫瘤良惡性的鑒別價(jià)值高于CDFI 聯(lián)合GI-RADS，具有臨床推廣價(jià)值。