李晶晶，趙海波，翟睿，梁亮，范培蕾，趙雨佳

1.北京市計(jì)量檢測科學(xué)研究院，北京 100029

2.中國計(jì)量科學(xué)研究院，國家市場監(jiān)管技術(shù)創(chuàng)新中心（質(zhì)譜），前沿計(jì)量科學(xué)中心，北京 100029

2021年12月6日，國際糖尿病聯(lián)合會（international diabetes federation，IDF）重磅發(fā)布《2021 IDF全球糖尿病地圖（第10版）》指出：糖尿病是21世紀(jì)增長最快的全球衛(wèi)生事件之一，作為重大的健康問題，已經(jīng)發(fā)展到了令人擔(dān)憂的程度。我國是糖尿病大國，患病率及患病數(shù)量均高居全球第一。糖化血紅蛋白A1c（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）是血糖水平控制及長期隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在糖尿病診療和并發(fā)癥預(yù)測中發(fā)揮著舉足輕重的作用。2021年4月19日，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會發(fā)布了《中國2型糖尿病防治指南》［1］，該指南正式將HbA1c納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，自此確立了HbA1c在糖尿病診治中的重要地位。

近半個(gè)世紀(jì)以來，縱觀已有的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化研究和臨床應(yīng)用工作，會發(fā)現(xiàn)檢測技術(shù)和方法是制約其標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展的主要因素。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測HbA1c的實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法多達(dá)30余種，不同檢測方法依據(jù)的原理、檢測成分也不同，進(jìn)而導(dǎo)致檢測結(jié)果存在較大差異。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，HbA1c檢測水平的持續(xù)提高，檢測結(jié)果的精度和準(zhǔn)確性也不斷提升。然而，不同檢測系統(tǒng)間的檢驗(yàn)結(jié)果并不具備可比性，其準(zhǔn)確性和一致性更是鮮有報(bào)道。因此，通過建立參考測量系統(tǒng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)檢測結(jié)果的正確性、可比性和一致性對HbA1c檢測和臨床應(yīng)用至關(guān)重要。

本文對HbA1c檢測技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)展進(jìn)行了梳理，從方法原理、優(yōu)缺點(diǎn)、方法學(xué)進(jìn)展以及各國HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化工作等各方面進(jìn)行了總結(jié)概述，以期能夠進(jìn)一步推動我國HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作的開展，構(gòu)建檢測標(biāo)準(zhǔn)體系，并為充分發(fā)揮HbA1c的診斷標(biāo)準(zhǔn)作用提供一定程度的借鑒。

1 HbA1c簡介

1.1 HbA1c的發(fā)現(xiàn)

1962—1968年，伊朗科學(xué)家Ranbar等［2］應(yīng)用電泳技術(shù)分離出血紅蛋白，率先從糖尿病患者血液中發(fā)現(xiàn)了一種快速涌動的血紅蛋白組分——糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）。GHb是血液葡萄糖對血紅蛋白A（hemoglobin A，HbA）的非遺傳修飾產(chǎn)生的糖化血紅蛋白A1c，其含量與患者的血糖水平密切相關(guān)，這一重要發(fā)現(xiàn)奠定了HbA1c檢測用于糖尿病初篩和診療的基礎(chǔ)［3］。

1.2 HbA1c的命名

成人血紅蛋白Hb由HbA、HbA2和HbF組成（圖1）。HbA中一部分被糖化形成GHb。GHb又稱HbA1，通常占總血紅蛋白的6%～8%。因組成成分的不同，又分為HbA1a（與磷酰葡萄糖結(jié)合，＜1%）、HbA1b（與果糖結(jié)合，＜1%）和HbA1c（與葡萄糖結(jié)合，約占4%～6%）［4］。其中，HbA1c含量最高，占HbA1的大部分（60%～80%），也是日常檢測中最普遍的部分，臨床上常用HbA1c代替總GHb水平。為避免混淆，國際專家組織建議：GHb可正規(guī)表達(dá)為HbA1c，在指南或教育資料中也可使用縮寫A1c描述HbA1c。

圖1 成人糖化血紅蛋白的組成Fig.1 Glycated hemoglobin composition in adults

1.3 HbA1c的定義

2008年，國際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）明確了HbA1c的定義、參考方法以及參考物質(zhì)，并聲明由18家參考實(shí)驗(yàn)室組成實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)對HbA1c進(jìn)行賦值。

IFCC命名、特性和單位委員會（the Committee on Nomenclature，Properties and Units，C-NPU）公布的新定義為：HbA1c是人體血液中葡萄糖與血紅蛋白β鏈N-末端纈氨酸（β-N-1-去氧果糖基血紅蛋白）殘基以共價(jià)鍵結(jié)合的一類穩(wěn)定的化合物”，HbA1c化學(xué)結(jié)構(gòu)通常為一個(gè)具有特定六肽的血紅蛋白分子。HbA1c參考測量程序測定的是單一分子，其結(jié)果以物質(zhì)的量（mol）進(jìn)行報(bào)告，而不是質(zhì)量（kg），在計(jì)量學(xué)上可溯源至國際SI單位［5］。

2 HbA1c是糖尿病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

從20世紀(jì)60年代起，人們逐漸發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識HbA1c，但在很長一段時(shí)間內(nèi)均未將其納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要原因是缺乏相應(yīng)的檢測標(biāo)準(zhǔn)以及診斷閾值。隨著標(biāo)準(zhǔn)化工作的深入，人們認(rèn)識到HbA1c的關(guān)鍵作用，臨床社團(tuán)、學(xué)會和研究者們開始考慮將HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2009年，美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）國際專家委員會推薦使用HbA1c作為糖尿病的診斷指標(biāo)，并將診斷閾值定為6.5%，HbA1c作為一種糖尿病診斷方法被寫入《2010年糖尿病診療指南》和同期發(fā)布的《糖尿病診斷和分類》。

2011年1月，WHO發(fā)表了《應(yīng)用糖化血紅蛋白診斷糖尿病》咨詢報(bào)告，報(bào)告指出：在具有嚴(yán)格質(zhì)量控制保證、并能夠溯源至一個(gè)國際標(biāo)準(zhǔn)化參考體系，且不存在干擾HbA1c測定結(jié)果準(zhǔn)確性因素的情況下，HbA1c可以作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)推薦HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)。HbA1c臨床檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化為世界臨床實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測結(jié)果的可比性奠定了基礎(chǔ)［6］。

目前，世界許多國家的糖尿病學(xué)會包括ADA、日本糖尿病學(xué)會（Japan Diabetes Society，JDS）等都已將HbA1c監(jiān)測作為糖尿病療效判定和調(diào)整治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，2020年我國中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（Chinese Diabetes Society，CDS）也將HbA1c正式列為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 糖化血紅蛋白檢測技術(shù)

實(shí)際臨床應(yīng)用過程中，往往要求測定值不受測定方法的影響?，F(xiàn)有臨床實(shí)驗(yàn)室各種檢測HbA1c的試驗(yàn)技術(shù)和方法多達(dá)30多種［8］。檢測技術(shù)不同，捕獲到或分離出的被測物質(zhì)也不同，進(jìn)而測量結(jié)果也會存在差異。目前應(yīng)用于臨床的糖化血紅蛋白檢測方法，根據(jù)原理主要有基于電荷變化的物理方法和基于結(jié)構(gòu)差異的化學(xué)方法兩大類（圖2），目標(biāo)物則主要分為測定HbA1和僅測定HbA1c兩種。

圖2 HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測常規(guī)方法Fig.2 Routine laboratory test methods of HbA1c

3.1 基于電荷變化的物理檢測方法

3.1.1 離子交換層析法離子交換層析法又分為手工（手工微柱法，最早應(yīng)用于糖化血紅蛋白檢驗(yàn)）和儀器（LPLC、HPLC）兩種，檢測原理是基于GHb和非GHb所帶電荷不同以達(dá)到分離分析的目的。HPLC曾被美國糖尿病控制和并發(fā)癥研究（the diabetes control and complications trial，DCCT）用于研究糖化血紅蛋白的作用，是目前檢測HbA1c的金標(biāo)準(zhǔn)，美國、瑞典及日本等國家均將其作為HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化參考系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)檢測方法［9］，同時(shí)也是我國糖化血紅蛋白檢測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的推薦方法［10］。HPLC法對全血進(jìn)行直接測定，以百分含量（%）表示，該方法批內(nèi)和批間變異系數(shù)CV＜1%，達(dá)到了臨床對HbA1c檢測CV在3%以內(nèi)的精密度和穩(wěn)定性要求，且具有操作簡單、檢測快速、精密度好的特點(diǎn)，對于長期保存的待測標(biāo)本依然具有良好的穩(wěn)定性，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)常見的血紅蛋白變異體，非常適合大批量標(biāo)本的同時(shí)測定。HPLC法改進(jìn)了手工微柱法易受環(huán)境溫度、緩沖液離子強(qiáng)度、pH等影響的弊端，是一種理想的檢測HbA1c的方法，但該方法無法滿足1998年歐洲議會和理事會對體外診斷醫(yī)療器械（in vitro diagnostic medical devices，IVD MD）指令中提出的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果計(jì)量學(xué)溯源的要求，且受限于儀器價(jià)格昂貴、維護(hù)成本較高、變異體［11］和血紅蛋白衍生物（如氨基甲酰血紅蛋白、乙?；t蛋白、HbF等）被共洗脫時(shí)易干擾檢測結(jié)果［12］等多項(xiàng)因素，這些都在一定程度上阻礙了此方法的推廣應(yīng)用。儀器方面，采用HPLC方法工作的全自動糖化血紅蛋白分析儀國外廠家有羅氏、伯樂、東曹、愛科來、普賴默斯，國產(chǎn)廠商則主要有惠中、普門、邁瑞等。

3.1.2 電泳法電泳法主要分為瓊脂糖凝膠電泳、等電聚焦電泳和毛細(xì)管電泳3種，檢測原理都是基于血紅蛋白所帶電荷的不同，進(jìn)而導(dǎo)致在電場中遷移速率不同而進(jìn)行分離。通過光密度掃描，可精確測定出各組分的含量，通常以百分含量（%）表示。其中，毛細(xì)管電泳法與瓊脂糖凝膠電泳和等電聚焦電泳法不同，是一種液相電泳技術(shù)［13］，該方法克服了瓊脂糖凝膠電泳和等電聚焦電泳速度慢、自動化程度低以及無法進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測的不足，具有較高的分辨率、較好的精密度和抗干擾能力，對糖化血紅蛋白變異體的檢測具有一定優(yōu)勢［14］，且與美國、瑞典及日本等國家推薦的HPLC參考方法存在良好的相關(guān)性和一致性。臨床檢測方面，近年來法國、美國、日本等發(fā)達(dá)國家推出可在臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)檢測的商品化毛細(xì)管電泳分析儀，使得糖化血紅蛋白毛細(xì)管電泳法檢測技術(shù)逐步在世界范圍內(nèi)得以臨床應(yīng)用。

3.2 基于結(jié)構(gòu)特異性的化學(xué)檢測方法

3.2.1 親和層析法除了血紅蛋白β鏈的N末端纈氨酸（β-N-Val-1）外，血紅蛋白分子內(nèi)其他游離氨基如α-N-Val-1、α-Lys-7、α-Lys-16、β-Lys-66、β-Lys-17等也是可與葡萄糖結(jié)合的位點(diǎn)。相對于HbA1，所有β鏈N末端和其他游離氨基糖基化的血紅蛋白被稱作總糖化血紅蛋白。親和層析法原理是根據(jù)GHb和非GHb化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，利用生物大分子能夠與相應(yīng)的配體分子特異識別、可逆結(jié)合的特性，將其配基通過共價(jià)鍵牢固地結(jié)合于固相載體上，并組成親和吸附系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)分離和檢測。親和層析法測定的是總糖化血紅蛋白［15］，經(jīng)換算可以得到HbA1c值，相當(dāng)于HbA1的報(bào)告結(jié)果。該方法具有操作簡單、檢測時(shí)間短、特異性好及精密度高等優(yōu)點(diǎn)，室內(nèi)變異系數(shù)CV在2%左右，與HPLC參考方法的相關(guān)性較好［16］，且很少受到多種血紅蛋白變異體的影響。盡管親和層析法室內(nèi)檢測的精密度較高，但實(shí)驗(yàn)室間的檢測結(jié)果通常存在差異。親和層析法檢測HbA1c的代表儀器為美國普萊默斯Primus Ultra2親和層析HPLC系統(tǒng)，而英國Drew Scienific公司生產(chǎn)的DS1糖化血紅蛋白分析儀（獲美國FDA批準(zhǔn)上市）則是快速床旁糖化血紅蛋白分析儀的代表。

3.2.2 酶解法酶法是近年來推出的臨床實(shí)驗(yàn)室HbA1c常規(guī)檢測新技術(shù)，用特異作用于氨基酸末端糖化纈氨酸的蛋白酶檢測HbA1c［17］。該方法可視為HbA1C常規(guī)檢測技術(shù)的一項(xiàng)突破，主要特點(diǎn)有：①特異性內(nèi)切酶特異酶解變性后，血液標(biāo)本中血紅蛋白β鏈N-末端的糖化甘氨酰谷氨酰胺釋放出糖化纈氨酸，不受其他血漿蛋白干擾；②果糖氨基酸氧化酶只在特定的蛋白酶體系下與果糖氨基酸反應(yīng)產(chǎn)生H2O2，糖化纈氨酸是特異底物；③H2O2測定的敏感性、反應(yīng)速度、均一性和精密度較高，采用常規(guī)生化分析儀即可進(jìn)行檢測。酶法根據(jù)反應(yīng)前后吸光度的變化計(jì)算HbA1c，以百分比（%）報(bào)告，與HPLC相關(guān)性較好，且在低值可檢測范圍內(nèi)比HPLC更低，但在高值可檢測范圍會比HPLC法低。該方法精密度、準(zhǔn)確性、抗干擾性以及線性范圍均符合常規(guī)HbA1C的檢測要求，但不能有效發(fā)現(xiàn)血紅蛋白變異體，會受Hb、抗凝劑使用類型、離心速度、存儲溫度及時(shí)間等因素影響［18］。

3.2.3 免疫分析法免疫分析法以HbA1c為抗原，基于抗原-抗體識別原理進(jìn)行測定，通常以糖化血紅蛋白β鏈N末端4～8個(gè)氨基酸殘基作為抗體識別位點(diǎn)［19］，檢測IFCC參考系統(tǒng)定義的“真正的”HbA1c［7］，主要分為免疫比濁法、免疫凝集法、離子捕獲法、化學(xué)發(fā)光法等，各種方法的原理及特點(diǎn)比較見表1。免疫分析法中抗體的設(shè)計(jì)保證了試劑具有卓越的抗干擾能力，精密度良好，且與其他方法具有良好的相關(guān)性，是IFCC推薦的HbA1c檢測方法。2013年，美國病理學(xué)家協(xié)會（College of American Pathologists，CAP）參評HbA1c實(shí)驗(yàn)室中有67%采用此方法，目前已成為主流檢測方法。

表1 幾種常見HbA1c臨床檢測免疫分析法比較Table 1 Comparison of immunoassay methods for HbA1c clinical detection

目前，市場上比較常用的HbA1c檢測方法主要有免疫分析法和HPLC法兩種。對于擬開展HbA1c檢測的臨床實(shí)驗(yàn)室，從方法的精密度、準(zhǔn)確性與重復(fù)性上考慮，HPLC是最理想的方法，同時(shí)HPLC也是美國臨床化學(xué)協(xié)會（American Association for Clinical Chemistry，AACC）HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化分會和IFCC HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組推薦的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)檢測方法。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇適用于本實(shí)驗(yàn)室的HbA1c檢測方法，在降低檢測成本、提高檢測效率的同時(shí)，確保臨床檢測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、可靠。

4 國外HbA1c的檢測標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)展

HbA1c檢測方法眾多，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。從臨床應(yīng)用的角度，實(shí)驗(yàn)室通過不同方法獲得的HbAlc測定值應(yīng)具有可比性、可替代性，因而必須消除方法間的差異性。因此，有必要建立參考系統(tǒng)，從量值源頭上進(jìn)行控制并實(shí)現(xiàn)檢測的標(biāo)準(zhǔn)化，這對于確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和HbA1c的推廣應(yīng)用至關(guān)重要。下文總結(jié)了不同國家、組織的HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化工作，以供參考。

4.1 HbA1c臨床意義探索階段

在臨床意義探索方面，美國和英國的相關(guān)工作具有代表性，研究成果進(jìn)一步促進(jìn)了人們對HbA1c重要性的認(rèn)識。

4.1.1 美國糖尿病控制和并發(fā)癥研究（the Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）20世紀(jì)80年代，美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部（the United States Department of Health and Human Services，HHS）開始關(guān)注糖尿病及其并發(fā)癥對患者的不利影響。1983年，由美國HHS、美國衛(wèi)生研究院（the National Institutes of Health，NIH）下屬美國糖尿病、消化病、腎病研究院共同參與并開展了為期9年的DCCT試驗(yàn)［20］。該研究最終確認(rèn)以百分值報(bào)告糖化血紅蛋白結(jié)果，并確定糖化血紅蛋白結(jié)果的參考區(qū)間上限為6.0%，糖化血紅蛋白>7.0%的患者必須接受治療［21］。

4.1.2 英國前瞻性糖尿病研究（the UK prospective diabetes study，UKPDS）UKPDS研究歷時(shí)14年，入選患者超過5 000例，平均隨訪10年，主要研究2型糖尿病患者代謝控制與并發(fā)癥的關(guān)系。1998年發(fā)表了關(guān)于糖化血紅蛋白的臨床試驗(yàn)成果［22］，研究指出：糖化血紅蛋白HbA1c每降低1%，微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低35%。UKPDS與DCCT得出明確且一致的結(jié)論，即糖尿病患者并發(fā)癥的減少與糖化血紅蛋白降低有關(guān)。

DCCT和UKPDS兩大國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，糖尿病患者經(jīng)糖化血紅蛋白水平降低，可顯著降低各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為糖尿病探索新的實(shí)驗(yàn)診斷方法及將HbA1c作為檢測指標(biāo)做出了劃時(shí)代的貢獻(xiàn)，明確了HbA1c在糖尿病診療及并發(fā)癥監(jiān)測中的重要地位和作用。

4.2 國際上HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展

國際上比較著名的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目有4個(gè)，即日本糖尿病學(xué)會與日本臨床化學(xué)協(xié)會聯(lián)合項(xiàng)目（Japanese Diabetes Society/Japanese Society for Clinical Chemistry，JDS/JSCC）、瑞典的Mono-S in Sweden檢測標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程、美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）和國際糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）。它們分別建立了JDS/JSCC方法（有6個(gè)定標(biāo)儀的HbA1c定標(biāo)發(fā)法）、MonoS方法（GE Mono S 5/50 GL HPLC法）、NGSP方法（HPLC Bio-Rex 70陽離子交換柱法）和IFCC參考測量系統(tǒng)（參考方法、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)），其中最為著名的是NGSP和IFCC，多年來一直致力于推進(jìn)全球HbA1c測定標(biāo)準(zhǔn)化工作。這4個(gè)項(xiàng)目中，前3個(gè)屬于各國的標(biāo)準(zhǔn)化，IFCC則是全球標(biāo)準(zhǔn)化，而在經(jīng)歷了以日本、瑞典、美國的國家標(biāo)準(zhǔn)化和全球標(biāo)準(zhǔn)化兩個(gè)不可分割的階段后，最終實(shí)現(xiàn)了HbA1c檢測的全球可比（表2）。

表2 國際上和美國、日本、瑞典的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作Table 2 The HbA1c national standardization in IFCC,NGSP,Japan and Sweden

5 我國HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展與檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系

5.1 我國HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展

我國在對HbA1c臨床重要性認(rèn)識和標(biāo)準(zhǔn)化工作開展方面均遲于歐美國家，且截至目前尚未實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化，HbA1c檢測的標(biāo)準(zhǔn)化水平不高，仍處于起步階段。然而，通過近10年來HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作的不斷推進(jìn)，也取得了有目共睹的成績。

2010年，中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會發(fā)布了《糖尿病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目的應(yīng)用建議》，提出HbA1c是觀察了解糖尿病患者血糖控制水平的重要指標(biāo)，檢測HbA1c應(yīng)可溯源到IFCC推薦方法或NGSP認(rèn)可的檢測系統(tǒng)，檢測結(jié)果報(bào)告單位逐步改為mmol，可采用IFCC方法或從NGSP方法導(dǎo)出。2010年3月20日，為加快HbA1c檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，開展了與糖化血紅蛋白應(yīng)用相關(guān)的研究工作，由中華醫(yī)學(xué)會科普部牽頭、中國醫(yī)院協(xié)會臨床檢驗(yàn)管理專業(yè)委員會協(xié)作下啟動“中國糖化血紅蛋白教育計(jì)劃”，并提出以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，促進(jìn)糖化血紅蛋白在我國糖尿病管理中的廣泛和正確使用、加速糖化血紅蛋白檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程、開展與糖化血紅蛋白應(yīng)用相關(guān)研究工作為主要目標(biāo)。

2019年，國務(wù)院印發(fā)健康中國行動（2019—2030）中首次將糖尿病防治列入專項(xiàng)行動，并提出加強(qiáng)對糖尿病患者和高危人群的健康管理，促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化和診療規(guī)范化，足以證明全社會對糖尿病防治和檢測標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程巨大和迫切的需求。

2020年，為進(jìn)一步推動我國糖化血紅蛋白檢測標(biāo)準(zhǔn)化，大力提高檢驗(yàn)結(jié)果的一致性，由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會檢驗(yàn)醫(yī)師分會及國家醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合發(fā)起了“中國糖化血紅蛋白一致性計(jì)劃”，旨在優(yōu)化中國HbA11c標(biāo)準(zhǔn)化工作，進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)提升糖化血紅蛋白檢測水平?；谠擁?xiàng)計(jì)劃，我國陸續(xù)發(fā)布了YY/T1246—2014《糖化血紅蛋白分析儀》、WS/T461—2015《糖化血紅蛋白分析儀》等系列指導(dǎo)文件，并由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心研制成功HbA1c國家一級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)。目前，我國已在青海省、四川省、江西省、云南省、寧夏回族自治區(qū)、陜西省、廣東省和安徽省8個(gè)省/自治區(qū)成立了“HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組”，為各省HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

在參考實(shí)驗(yàn)室建設(shè)方面，我國有3家實(shí)驗(yàn)室（上海市臨床檢驗(yàn)中心、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和北京市臨床檢驗(yàn)中心）被IFCC正式接受成為HbA1c一級參考實(shí)驗(yàn)室，同時(shí)作為能力驗(yàn)證組織者。其中，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和上海市臨床檢驗(yàn)中心分別于2012年和2013年通過了中國合格評定國家認(rèn)可委（CNAS）ISO17043認(rèn)可，采用國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)評工作，推出了“HbA1c正確度驗(yàn)證計(jì)劃”，發(fā)放用IFCC參考方法賦值的全血調(diào)查品，評價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果準(zhǔn)確性，提高檢測質(zhì)量。IFCC方法作為一級參考方法進(jìn)行HbA1c檢測，但從未在臨床實(shí)驗(yàn)室中應(yīng)用。

另外，我國已建立了成熟且規(guī)范的全國糖化血紅蛋白室間質(zhì)量評價(jià)（external quality assessment，EQA）計(jì)劃工作平臺，參考系統(tǒng)也已基本成型［23］，臨床實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測水平的總體質(zhì)量顯著提高，但各地區(qū)差別仍較大，且評價(jià)采用各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測結(jié)果的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)，納入EQA的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量嚴(yán)重影響評價(jià)結(jié)果。

經(jīng)過幾十年對HbA11c標(biāo)準(zhǔn)化工作的不斷推進(jìn)，2020年《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》首次將糖化血紅蛋白納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定“在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法測定的糖化血紅蛋白HbA1c，可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］。該指南的發(fā)布標(biāo)志著近年來我國的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作取得了跨越式的進(jìn)步，部分HbA1c測量儀器和系統(tǒng)質(zhì)量控制已經(jīng)能夠滿足目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。

5.2 我國的HbA11c檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系

在我國，HbA11c檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系主要由YY/T1246—2014《糖化血紅蛋白分析儀》和YY/T 1605-2018《糖化血紅蛋白測定試劑盒（膠乳免疫比濁法）》產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、WS/T461—2015《糖化血紅蛋白檢測》方法標(biāo)準(zhǔn)和JJF 1841—2020《糖化血紅蛋白分析儀校準(zhǔn)規(guī)范》規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)組成，該體系是規(guī)范HbA1c檢測、推動中國HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化的主要技術(shù)文件。

5.2.1 醫(yī)藥領(lǐng)域的YY/T1246—2014《糖化血紅蛋白分析儀》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2014年6月17日，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 1246—2014《糖化血紅蛋白分析儀》。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了HbA1c以IFCC單位（mmol·mol-1）及衍生的NGSP（%）報(bào)告，需要用參考物質(zhì)作為樣本進(jìn)行檢測，包括正常參考物質(zhì)、異常參考物質(zhì)（如國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、可溯源至IFCC糖化血紅蛋白參考方法或標(biāo)準(zhǔn)品的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、可溯源至NGSP參考方法或標(biāo)準(zhǔn)品的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）；還規(guī)定了糖化血紅蛋白分析儀的準(zhǔn)確度為±8%、重復(fù)性測量結(jié)果變異系數(shù)CV應(yīng)不大于3.0%、檢測結(jié)果線性相關(guān)系數(shù)r應(yīng)小于0.990 0、攜帶污染率應(yīng)不大于3.3%，開機(jī)穩(wěn)定8 h內(nèi)，檢測同一正常樣本結(jié)果的相對偏差應(yīng)不超過±3.0%。

產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的兩大作用是監(jiān)督產(chǎn)品和促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步。國產(chǎn)HbA1c分析儀有10多個(gè)品牌，大多采用離子交換HPLC原理，主要包括上海惠中、深圳普門、深圳邁瑞等。糖化血紅蛋白分析儀國家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布距今已有8年，為我國糖化血紅蛋白分析儀行業(yè)生產(chǎn)制造、產(chǎn)品質(zhì)量、可靠性等提供了基礎(chǔ)支撐。然而，我國的糖化血紅蛋白分析儀國產(chǎn)品牌市場占有率較低，主要原因是國產(chǎn)儀器自動化程度不高、抗突變干擾能力不強(qiáng)，其檢測結(jié)果準(zhǔn)確度和精確度和國外產(chǎn)品相比有一定差距。近年來，隨著科技發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，我國糖化血紅蛋白分析儀制造水平、產(chǎn)品供應(yīng)模式、市場占有率和性價(jià)比等各方面都取得了顯著進(jìn)步。2021年，國家工業(yè)和信息化部等10個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《“十四五”醫(yī)療裝備產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，相信在國家政策措施保障和科研型企業(yè)的不斷努力下，糖化血紅蛋白分析儀的產(chǎn)品質(zhì)量會得到明顯的提升。

5.2.2 衛(wèi)生領(lǐng)域的WS/T461—2015《糖化血紅蛋白檢測》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)一步提高我國糖化血紅蛋白臨床實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果的質(zhì)量，滿足糖化血紅蛋白臨床應(yīng)用發(fā)展的需要，2015年6月23日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布《糖化血紅蛋白檢測》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了糖化血紅蛋白檢測范圍、術(shù)語和定義、分析方法概述、干擾因素、樣品采集、處理和貯存、分析系統(tǒng)（選擇、性能指標(biāo)、使用）、測定、結(jié)果報(bào)告、測定質(zhì)量的監(jiān)測和保證，并從方法選擇、方法規(guī)范使用、方法學(xué)特異干擾因素分析、檢測流程及檢測結(jié)果質(zhì)量保證等各環(huán)節(jié)制定了詳細(xì)而系統(tǒng)的規(guī)范原則，以保證糖化血紅蛋白的檢測和結(jié)果質(zhì)量。

HbA1c檢測國家標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施為HbA1c檢測結(jié)果的可比性提供了統(tǒng)一、規(guī)范化且操作性強(qiáng)的國家標(biāo)準(zhǔn)，更為HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化和臨床檢驗(yàn)的應(yīng)用作出重要貢獻(xiàn)。

5.2.3 YY/T 1605—2018《糖化血紅蛋白測定試劑盒(膠乳免疫比濁法)》2018年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局全國醫(yī)用臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和體外診斷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（SAC/TC 136）發(fā)布了《糖化血紅蛋白測定試劑盒（乳膠免疫比濁法）》醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了糖化血紅蛋白測試試劑盒（膠乳免疫比濁法）的要求、試驗(yàn)方法、標(biāo)識、標(biāo)簽和使用說明書、包裝、運(yùn)輸和貯存等，主要適用于采用膠乳免疫比濁法對人全血的糖化血紅蛋白進(jìn)行定量檢測，包括在半自動、全自動生化分析儀和免疫分析儀上使用的試劑盒，一般與糖化血紅蛋白分析儀配套使用。而在技術(shù)要求領(lǐng)域，糖化血紅蛋白測定試劑盒的線性、重復(fù)性指標(biāo)與YY/T 1246—2014《糖化血紅蛋白分析儀》中規(guī)定的保持一致，但在準(zhǔn)確度方面，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定用參考物質(zhì)作為樣本進(jìn)行檢測時(shí)測定結(jié)果的相對偏差應(yīng)不超過±7%，這一指標(biāo)與YY/T 1246—2014相對偏差±8%的要求相比略有提高。

糖化血紅蛋白測試試劑盒的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作用貫穿于器械的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用和監(jiān)督管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，是需要共同遵守的技術(shù)法規(guī)。YY/T 1605—2018的成功發(fā)布，對規(guī)范醫(yī)療產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生起到了重要作用，并促進(jìn)了我國糖化血紅蛋白分析產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，提高了HbA1c檢測結(jié)果的質(zhì)量。

5.2.4 JJF 1841—2020《糖化血紅蛋白分析儀校準(zhǔn)規(guī)范》隨著社會大眾對糖化血紅蛋白HbA1c作為糖尿病篩選、診斷、血糖控制、療效考核等有效指標(biāo)認(rèn)識的不斷深入和我國糖化血紅蛋白HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化工作的深入推進(jìn)，糖化血紅蛋白分析儀作為檢測HbA1c且最能反映血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合程度的儀器，在臨床和科學(xué)研究中獲得了廣泛關(guān)注和應(yīng)用，也在全球市場上具有絕對占有量。2020年7月，為滿足醫(yī)療行業(yè)對糖化血紅蛋白分析儀的計(jì)量檢測需求，國家市場監(jiān)督管理局發(fā)布《糖化血紅蛋白分析儀校準(zhǔn)規(guī)范》。作為國內(nèi)對該類儀器計(jì)量的技術(shù)依據(jù)，規(guī)范中糖化血紅蛋白分析儀的主要計(jì)量性能指標(biāo)參照YY/T 1246—2014，并規(guī)定了校準(zhǔn)用標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（包括高值和低值兩種）的濃度范圍和相對擴(kuò)展不確定度，明確了糖化血紅蛋白的主要技術(shù)指標(biāo)、校準(zhǔn)方法和復(fù)校時(shí)間等，使之符合糖化血紅蛋白分析儀的使用需求。

《糖化血紅蛋白分析儀校準(zhǔn)規(guī)范》的制定，保證了糖化血紅蛋白分析儀定期檢測、校準(zhǔn)及其量值的準(zhǔn)確溯源，為產(chǎn)品生產(chǎn)和糖化血紅蛋白檢測工作提供了可靠的技術(shù)文件支持。

綜上，對比國際HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作，我國在制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、研制標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、推動NGSP/IFCC水平實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證、開展HbA1cEQA等領(lǐng)域開展了多項(xiàng)工作，并取得了一些成果，目前已初步建立了HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化體系。然而，HbA1c檢測結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化和一致性程度依舊不足，尚未建立起國內(nèi)自己的糖化血紅蛋白參考測量系統(tǒng)，目前大多采用美國糖尿病協(xié)會（NGSP）國際臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（IFCC），導(dǎo)致臨床推廣存在諸多局限性。作為重要的血糖控制監(jiān)測指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化、提高檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可比性是糖尿病防治工作的基本需要，因此亟待進(jìn)一步推進(jìn)HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化和一致性工作。

6 展望

自人們發(fā)現(xiàn)HbA1c的重要作用，到各種相應(yīng)檢測技術(shù)的出現(xiàn)，再到標(biāo)準(zhǔn)化工作的不斷推進(jìn)，最后到HbA1c作為診斷指標(biāo)被大范圍應(yīng)用于臨床，已走過數(shù)十年，但其總體發(fā)展水平并不樂觀。國際上，IFCC對HbA1c進(jìn)行了嚴(yán)格的定義，硬性規(guī)定了HbA1c的分子結(jié)構(gòu)，才使得HbA1c的檢測結(jié)果在全球范圍內(nèi)具有可比性。但事實(shí)上糖尿病患者血液中其他分子結(jié)構(gòu)的糖化血紅蛋白一直存在，不考慮異常血紅蛋白對HbA1c檢測結(jié)果的影響顯然是不客觀的，且勢必會對糖尿病和其他相關(guān)疾病的診斷、監(jiān)測和治療造成不利影響。臨床上現(xiàn)有的HbA1c檢測方法以NGSP單位（%）為主，但該方法存在的非特異性問題至今未解決，容易受到與HbA1c共洗脫下來的血紅蛋白變異體的干擾［24］。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院均開展了HbA1c檢測項(xiàng)目，擁有多種檢測方法包括高效液相色譜法、免疫分析法、電泳法和酶解法等，然而不同方法之間的一致性并不理想，再加上HbA1c可能受到妊娠、血透、血紅蛋白病、溶血等干擾因素的影響，由于技術(shù)水平原因某些HbA1c檢測配套試劑或試劑盒沒有經(jīng)過成熟的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證，診斷會出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果，因此至今尚未實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，閾值也是影響HbA1c臨床應(yīng)用的另一重要原因，WHO建議將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于種群或地區(qū)區(qū)別，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定適用于中國人群，中國人的HbA1c診斷最佳切點(diǎn)比WHO低（6.2%～6.4%）。

為有效解決上述問題，爭取早日實(shí)現(xiàn)HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用，標(biāo)準(zhǔn)化是必經(jīng)之路。盡管我國在HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化工作方面已取得一定成績，但是放眼未來還應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)以下幾項(xiàng)關(guān)鍵性工作：①明確診斷閾值。現(xiàn)在國內(nèi)糖尿病HbA1c診斷閾值來源于WHO（HbA1c≥6.5%），需針對種族和地區(qū)分布特點(diǎn)進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)，最終確認(rèn)中國人的HbA1c診斷閾值；②完善檢測方法。無論檢測產(chǎn)品是報(bào)告NGSP結(jié)果還是報(bào)告IFCC結(jié)果，都應(yīng)充分考慮方法特異性和干擾因素的消除，并對HbA1c檢測結(jié)果做出充分解釋；③分析影響因素。目前國際上尚未能夠從臨床上對各種異常血紅蛋白的影響做出客觀判斷，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)充分了解方法特點(diǎn)與不足，可以考慮配備2種不同檢測方法的產(chǎn)品，盡量識別樣品中有無異常血紅蛋白；④提升實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。HbA1c檢測實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好室內(nèi)質(zhì)量控制，同時(shí)也應(yīng)積極參與實(shí)驗(yàn)室間的質(zhì)量評價(jià)活動，以保證HbA1檢測結(jié)果的可靠性和可比性；⑤健全標(biāo)準(zhǔn)化工作。參照國外發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展歷程，建立相應(yīng)參考方法、制備參考物質(zhì)、建成參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，最終建立符合我國國情的HbA1c參考測量系統(tǒng)，這是我國HbA1c檢測溯源性的必由之路，對于早日實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)驗(yàn)室間檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、可比性，有效運(yùn)用HbA1c以及推動我國糖尿病防治工作意義重大。