柏健 郭妍 莫永珍 王潔 宋劍楠

外周置入的中等長度導管又叫中線導管，導管長度為20～30 cm，臨床上通常從肘窩處上下兩橫指處進行穿刺或采用超聲引導技術從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內(nèi)[1-3]，導管尖端位于腋靜脈胸段或可達鎖骨下靜脈。老年病人多同時伴有多種疾病，病情遷延、反復，大多數(shù)老年病人需要住院輸液治療，經(jīng)歷頻繁的外周靜脈穿刺，導致周圍血管條件欠佳。中線導管滿足了大多數(shù)老年病人的輸液要求，減少反復穿刺造成的痛苦，保護老年病人血管。目前，國內(nèi)對于中線導管的研究仍局限于導管相關并發(fā)癥和留置時間，對于中線導管不同尖端位置在老年病人中的研究較少。本研究基于《靜脈中等長度導管臨床應用專家共識》將導管尖端改良至鎖骨下靜脈，旨在降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月至2021年10月在我院住院接受靜脈輸液治療的老年病人。共納入老年病人86例，對照組40例，年齡60～92歲；研究組46例，年齡60～96歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)預期靜脈輸液治療時間≥1周；(3)自愿參與研究且簽署知情同意書；(4)血常規(guī)及凝血功能正常。 排除標準：(1)連續(xù)輸注液體滲透壓≥900 mOsm/L或腐蝕性藥物；(2)腫瘤高凝狀態(tài)、血栓病史或終末期腎病需要靜脈保護者；(3)置管肢體偏癱、放療史、血管手術史或夾閉綜合征。

1.2 研究方法

1.2.1 材料設備：本研究置入的中線導管為美國BD公司Per-Q-Cath安全型預連式PICC中等長度導管，型號4Fr單腔導管，導管為前修剪式；使用美國巴德公司生產(chǎn)的“視銳5”血管專用超聲設備。

1.2.2 置管操作：置管人員均為經(jīng)過專業(yè)置管培訓取得資質(zhì)的護士，且均為N2級及以上的護士。操作步驟：(1)超聲評估雙側(cè)上肢靜脈，首選貴要靜脈，其次是肱靜脈、頭靜脈，根據(jù)區(qū)域穿刺法(ZIM)分區(qū)[4]盡量選擇上臂中段區(qū)域進行穿刺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，標記預穿刺點。(2)導管預計長度測量：對照組從預穿刺點沿腋靜脈走向測量至鎖骨中線，研究組從預穿刺點沿腋靜脈走向測量至穿刺側(cè)胸鎖關節(jié)減2 cm，記錄導管預計長度。(3)肘橫紋上10 cm測量臂圍，并記錄。(4)穿刺側(cè)手臂外展90°，酒精、碘伏消毒，建立最大化無菌屏障。準備置管用物，預計長度加5 cm修剪導管。(5)超聲引導從預穿刺點進行靜脈穿刺，見回血后緩慢送入導絲，在局部區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下采用鈍性分離技術[5]擴皮，可減少穿刺點滲血滲液，退出導絲，緩慢送入導管，抽回血證實導管在位通暢，生理鹽水沖封管后撤出血管鞘，清潔局部皮膚后無菌敷料固定導管。(6)導管維護：由N2級及以上護士進行導管維護，及時記錄任何異常。

1.2.3 超聲定位：中線導管穿刺完成后無需X線定位[6]，避免了輻射傷害。導管尖端位置由置管護士使用超聲進行定位。(1)腋靜脈胸段：超聲探查頭靜脈匯入腋靜脈，此段血管即腋靜脈胸段，見圖1。(2)鎖骨下靜脈：超聲探查頸外靜脈匯入鎖骨下靜脈，見圖2。

圖1 腋靜脈胸段定位

圖2 鎖骨下靜脈定位

1.2.4 評價指標：記錄2組靜脈炎、靜脈血栓、血管導管相關感染、導管堵塞的情況，比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。(1)靜脈炎：參照2016版美國靜脈治療護理實踐判斷標準[7]，出現(xiàn)1級及以上靜脈炎癥狀的視為發(fā)生靜脈炎。(2)靜脈血栓：彩超檢查可見靜脈管腔增大，靜脈腔內(nèi)可見血栓回聲，探頭加壓血管時，血管不變形或不能被壓陷，血流信號充盈缺損或繞行或不顯示[8]。(3)血管導管相關感染：留置血管導管期間及拔除血管導管后48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位感染無關的感染，包括血管導管相關局部感染和血流感染[9]。(4)導管堵塞[10]：0級(無堵塞)：注射器回抽見回血，推注液體順利；Ⅰ級(部分性導管堵塞)：注射器回抽未見回血，用10 mL注射器推注液體有阻力，經(jīng)尿激酶溶栓后推注液體順利；Ⅱ級(完全性導管堵塞)：用10 mL注射器推注液體有阻力，經(jīng)肝素或尿激酶溶栓后推注液體仍有阻力，予以拔管。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組病人性別、年齡、穿刺血管和基礎疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人的一般情況比較(n,%)

2.2 并發(fā)癥比較 2組均未發(fā)生靜脈炎及血管導管相關感染。對照組發(fā)生靜脈血栓2例，導管堵塞9例；研究組發(fā)生導管堵塞4例。研究組導管堵塞發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

隨著生理病理變化,老年病人皮下脂肪減少，靜脈血管血流緩慢，血管彈性差，進而造成置管穿刺困難[11]。中線導管在老年病人中的應用可以滿足病人中長期的靜脈輸液治療，保護血管，減輕護士頻繁穿刺的壓力。中線導管置入后無需X線定位，減少病人輻射傷害和治療費用，超聲定位導管尖端位置是本研究的創(chuàng)新技術。

雖然2組并發(fā)癥種類無差異，但總體發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。對照組3例導管完全堵塞拔管后管腔內(nèi)未見血栓，導管末端見半透明絮狀物，考慮與纖維蛋白鞘形成有關。曹莉萍等[12]分析了中線導管纖維蛋白鞘的形成機制及堵管原因。本研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈的血流速度明顯大于腋靜脈，血管內(nèi)徑也大于后者，因此腋靜脈血栓形成的概率較大。

本研究尚有一些不足之處：樣本量不夠大，一些并發(fā)癥未發(fā)生或許與樣本量較少有關。鎖骨下靜脈的超聲探查受多種因素影響，而且超聲下腋靜脈較鎖骨下靜脈顯像更佳[13]，掌握超聲探查血管技術和血管解剖結(jié)構仍有很大難度，對于置管護士而言，專業(yè)能力上還有待進一步提高。

綜上所述，超聲定位技術在中線導管置管中優(yōu)勢顯著，導管尖端位于鎖骨下靜脈可降低導管堵塞發(fā)生率，有臨床推廣價值。