陳明珠 許勤 蔡英華

2019年數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病病人數(shù)量居世界首位[1]。老年糖尿病病程長，合并多種并發(fā)癥，同時(shí)多處于多種慢性病共存狀態(tài)，導(dǎo)致衰弱。當(dāng)發(fā)生衰弱時(shí)，由于生理、社會(huì)功能給心理造成的嚴(yán)重負(fù)面影響，老年糖尿病病人出現(xiàn)對(duì)個(gè)人身體的擔(dān)憂，同時(shí)在接受他人照護(hù)的過程中產(chǎn)生依賴、愧疚、拖累他人等心理負(fù)擔(dān)，形成自我感受負(fù)擔(dān)[2](self-perceived burden，SPB)，導(dǎo)致抑郁、挫折感等，甚至產(chǎn)生自殺行為[3]。國外研究表明,SPB與生理、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多因素有關(guān)[4]，但我國老年糖尿病衰弱病人的SPB具體影響因素還有待于證實(shí)。本研究旨在調(diào)查老年糖尿病病人SPB的現(xiàn)況以及影響因素，為今后制定干預(yù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年3月至2021年3月在無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的老年糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合WHO 1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)中文版Tilburg衰弱量表(TFI)得分≥5分[6]；(4)無精神疾病及相關(guān)認(rèn)知功能障礙者；(5)生活完全或部分不能自理，需要他人照顧者；(6)病人自愿參加調(diào)查并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期出現(xiàn)急危重癥無法配合完成調(diào)查者；(2)言語表達(dá)不清楚，無法正常交流者；(3)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)由專人直接照顧者。

1.2 研究方法 本研究采用問卷調(diào)查法。研究前進(jìn)行專人培訓(xùn)，對(duì)調(diào)查者說明調(diào)查的目的和意義，取得病人知情同意后發(fā)放問卷。填寫過程中，鼓勵(lì)病人自行填寫，對(duì)病人在填寫問卷時(shí)出現(xiàn)的任何疑問用同一指導(dǎo)語。問卷填寫完畢后，當(dāng)場(chǎng)收回并檢查問卷質(zhì)量；如有漏項(xiàng)或不明確的項(xiàng)目，及時(shí)與病人核對(duì)后填寫完整，確保問卷的質(zhì)量。本研究共發(fā)放問卷114份，回收有效問卷110份，問卷有效回收率為96.5%。

1.2.1 一般情況調(diào)查表：(1)一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、收入水平、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、主要照顧者等；(2)糖尿病基本特征，包括病程、合并癥、并發(fā)癥等。

1.2.2 中文版TFI：該量表共15個(gè)條目3個(gè)維度，包括軀體衰弱(8項(xiàng))、心理衰弱(4項(xiàng))、社會(huì)衰弱(3項(xiàng))。采用二分類“是否”計(jì)分，得分≥5分確定為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越嚴(yán)重。Cronbach’sα系數(shù)為0.73。

1.2.3 自我感受負(fù)擔(dān)量表(Self-Perceived Burden Scale, SPBS)：包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)3個(gè)維度10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，10～19分為無明顯感受負(fù)擔(dān)，20～29分為輕度，30～39分為中度，40～50分為重度。

1.2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale, PSSS)：量表共有12個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7級(jí)評(píng)分，最高分84分。

1.2.5 中文版糖尿病自我管理行為量表(Chinese version Scale of the Diabetes Self-care Activities，SDSCA)：該量表共11個(gè)條目，包含普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)控制、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、藥物護(hù)理6個(gè)維度，總得分范圍為0～77分。得分越高，表示病人自我管理行為越好。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入糖尿病病人110例，男67例，女43例，1型糖尿病5例，2型糖尿病105例，年齡65～91歲，平均(75.58±6.30)歲。88例(80.0%)病人存在SPB，其平均得分為(30.22±7.00)分，其中11例(10.0%)病人自我感受負(fù)擔(dān)處于重度水平。見表1。

表1 老年糖尿病合并衰弱病人SPBS得分情況(n=110)

2.2 不同特征病人SPBS得分情況比較 結(jié)果顯示,不同婚姻狀況、文化程度、月收入水平、醫(yī)療支付方式病人SPBS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征老年糖尿病合并衰弱病人SPBS得分(n=88)

2.3 老年糖尿病合并衰弱病人SPB與衰弱程度、社會(huì)支持、糖尿病自我管理行為的相關(guān)性分析 老年糖尿病合并衰弱病人TFI得分為(7.62±1.98)分，PSSS得分為(52.66±12.68)分，SDSCA得分為(30.54±11.39)分；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，SPBS總分、身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)與TFI得分呈正相關(guān)，與PSSS、SDSCA得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 老年糖尿病合并衰弱病人SPB的相關(guān)性分析(r,n=88)

2.4 老年糖尿病合并衰弱病人SPB影響因素的多元線性回歸分析 以病人SPBS得分為因變量，將單因素分析中P<0.05的變量、TFI得分、PSSS得分、SDSCA得分作為自變量(賦值方式見表4)，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)療支付方式、衰弱程度及領(lǐng)悟社會(huì)支持現(xiàn)狀是SPB的影響因素，見表5。

表4 自變量賦值

表5 老年糖尿病合并衰弱病人SPB影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年糖尿病合并衰弱病人的SPB處于中度水平 本研究中80.0%的老年糖尿病合并衰弱病人存在不同程度的SPB，其平均得分為(30.22±7.00)分，其中有10.0%的病人SPB處于重度水平，與Resshaya等[7]、余瑞等[8]的研究結(jié)果類似，但低于馮曉玲等[9]的研究得分，可能的原因?yàn)楸狙芯空{(diào)查對(duì)象多數(shù)是能夠規(guī)律在三甲醫(yī)院隨訪的病人，有一定正確面對(duì)疾病的能力。

3.2 老年糖尿病合并衰弱病人SPB的影響因素

3.2.1 醫(yī)療支付方式：醫(yī)療支付方式是SPB的影響因素之一，與既往研究[11]類似。研究顯示，老年糖尿病病人面臨多重用藥，即使是有醫(yī)保的老年人每月仍需要近12%的收入用于藥物治療[11]。本研究中，農(nóng)村醫(yī)保的病人SPB最重，一方面老年糖尿病多處于慢性病共存狀態(tài)，根據(jù)規(guī)定，只能選擇一種疾病申報(bào)，導(dǎo)致醫(yī)療保障程度有限，病人需承擔(dān)的自付比例高。另一方面,老年病人由于時(shí)間和空間的限制，出現(xiàn)疾病大多在基層醫(yī)院就診，但由于基層醫(yī)院治療、檢查、藥品服務(wù)等因素，出現(xiàn)病情復(fù)雜、治療難度大時(shí)才會(huì)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，一定程度上病人的身體狀況更差、治療花費(fèi)更大，因此農(nóng)村醫(yī)保病人SPB更重。建議進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，一定程度上或許可減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而減輕SPB。

3.2.2 衰弱：本研究顯示，老年糖尿病合并衰弱病人的衰弱程度與自我感受負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。衰弱使老年糖尿病病人的身體耐力、步態(tài)、平衡等能力下降，長期形成了對(duì)家庭的無用感和內(nèi)疚感，擔(dān)心因疾病和衰弱給自身及他人造成各種負(fù)擔(dān)，而SPB加重所帶來的焦慮、抑郁、睡眠障礙等負(fù)性情緒[7]，又導(dǎo)致衰弱進(jìn)一步加重，久之形成惡性循環(huán)。這也提醒醫(yī)務(wù)人員要重視老年糖尿病病人因衰弱出現(xiàn)的負(fù)性情緒，不能僅認(rèn)為是正常的衰老過程，更應(yīng)從人文關(guān)懷和專業(yè)角度提供綜合評(píng)估、心理調(diào)適、健康教育等適當(dāng)、有效的管理策略，使病人積極應(yīng)對(duì)疾病和衰老，增強(qiáng)其配合治療的信心，減輕SPB，提高生活質(zhì)量。

3.2.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持：本研究結(jié)果表明，領(lǐng)悟社會(huì)支持是病人SPB的影響因素之一，與國內(nèi)研究結(jié)果[12]一致，良好的家庭氛圍和支持系統(tǒng)可以作為疾病的緩沖帶，緩沖因疾病和功能減退造成的負(fù)性情緒，減輕SPB。Muhammad等[13]的研究提示,日常生活自理方面有障礙的病人可能需要其他人更多的照護(hù)，就會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)烈的成為他人負(fù)擔(dān)的感覺，而社會(huì)功能中的如認(rèn)識(shí)新朋友、結(jié)交新朋友和維持人際關(guān)系與病人SPB關(guān)系不大。但無論是家庭還是社會(huì)，積極調(diào)動(dòng)家庭支持和完善社會(huì)支持系統(tǒng)，更有利于病人宣泄情感，緩解心理壓力和負(fù)性情緒。

綜上所述，老年糖尿病合并衰弱病人的SPB處于中度水平，與醫(yī)療支付方式、衰弱程度和領(lǐng)悟社會(huì)支持密切相關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的衰弱程度、醫(yī)療保障情況和領(lǐng)悟社會(huì)支持現(xiàn)狀，制訂適合的綜合干預(yù)措施，降低病人的SPB。本研究的局限性是橫斷面研究，樣本量較小，調(diào)查的對(duì)象和地點(diǎn)相對(duì)局限，部分?jǐn)?shù)據(jù)是病人主觀進(jìn)行判斷的，可能存在不愿透露或高估自身狀況等情況從而影響結(jié)果，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和調(diào)查對(duì)象及范疇，進(jìn)行更深入的研究。