張靜 譚焰 雷靖 高琳 葛以躍 金佳佳 王麗 王小平

COPD是呼吸科常見疾病，是全球三大死因之一，給社會帶來較重的經(jīng)濟負擔[1-3]。COPD急性加重(AECOPD)多由呼吸道感染或環(huán)境因素誘發(fā)[4-5]。但是部分老年AECOPD病人痰液咳出困難，甚至咽下痰液，從而影響臨床治療。由于更多的病人無法完善病原學檢查，因此合理使用抗生素的經(jīng)驗性治療仍存在挑戰(zhàn)。本單中心回顧性研究探討了老年AECOPD病人的病原學分布，旨在為臨床干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月至2020年1月期間南京市第一醫(yī)院呼吸科以及普外科轉(zhuǎn)入呼吸科的老年AECOPD病人。納入標準：(1)所有病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中AECOPD的診斷標準[2]；(2)中度到重度AECOPD病人；(3)病人行合格痰標本熒光定量PCR檢查。排除標準：合并氣胸、咯血、肺炎、急性肺栓塞、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(KY20220516-05)。

1.2 研究方法 調(diào)取病人住院病歷，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙史、既往病史；同時收集入院血常規(guī)(中性粒細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞絕對計數(shù))、血沉(ESR)以及合格痰病原學熒光定量PCR等資料。按病原學結(jié)果分為陽性組和陰性組，比較2組間上述指標的差異，同時了解AECOPD病人病原學分布情況。

1.2.1 血常規(guī)檢測：所有AECOPD病人在入院當天用EDTA-K2抗凝管抽取靜脈血2 mL，采用血細胞分析儀(儀器型號：XS-500i日本sysmex株式會社)進行血細胞檢測。

1.2.2 熒光定量PCR檢測:病人入院當天以及第2天晨漱口后留取合格痰(革蘭染色可以見到上皮細胞和多形核白細胞，上皮細胞<10個/視野，多形核白細胞>25個/視野)送檢熒光定量PCR。根據(jù)核酸提取試劑盒使用說明書提取總核酸。通過Real-time PCR(RT-PCR)篩查33種常見呼吸道病原體。

1.2.3 材料：RT-PCR試劑盒(賽默飛)，反轉(zhuǎn)錄試劑盒(賽默飛)，反轉(zhuǎn)錄酶和LA Taq酶(大連寶生物和寶日醫(yī)生物)，高純度PCR產(chǎn)物純化試劑盒(美國羅氏)，dsDNA熒光定量檢測試劑盒(賽默飛)，DNA文庫制備試劑盒及Illumina高通量測序系統(tǒng)(因美納)，高靈敏DNA檢測試劑盒(安捷倫)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，因計量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。計數(shù)資料的相關(guān)性采用Pearson列聯(lián)相關(guān)系數(shù)描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共納入AECOPD病人111例，其中病原學陰性組25例，陽性組86例。2組間比較，ESR、心血管疾病患病人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 病原學陽性與陰性組基線資料比較[M(P25，P75)]

2.2 AECOPD病人病原學分布特點 86例病原學陽性病人合格痰病原菌篩查，結(jié)果顯示，檢出排名前10的病原體為EB病毒(21.6%)、流感嗜血桿菌(19.8%)、肺炎鏈球菌(17.1%)、單純皰疹病毒(14.4%)、甲型流感病毒(14.4%)、大腸埃希氏菌(9.0%)、鼻病毒(6.3%)、金黃色葡萄球菌(6.3%)、卡他莫拉菌(5.4%)、鮑曼不動桿菌(5.4%)。其中，單純病毒感染27例(24.3%)，細菌+病毒感染28例(25.2%)，支原體+病毒感染1例(0.9%)，單純細菌感染24例(21.6%)，單純真菌感染1例(0.9%)，病毒+細菌+真菌感染3例(2.7%)，病毒+真菌感染2例(1.8%)。

2.3 AECOPD病原學相關(guān)性分析 Person卡方檢驗結(jié)果顯示：呼吸道合胞病毒的檢出率與念珠菌(r=0.395)、卡他莫拉菌(r=0.272)、肺炎鏈球菌(r=0.283)和流感嗜血桿菌(r=0.286)相關(guān)(P<0.05)；大腸埃希氏菌的檢出率與鼻病毒(r=0.200)、腺病毒(r=0.310)、肺炎克雷伯菌(r=0.233)和鮑曼不動桿菌(r=0.196)相關(guān)(P<0.05)；念珠菌檢出率與卡他莫拉菌(r=0.204)及銅綠假單胞菌(r=0.266)相關(guān)(P<0.05)；人冠狀病毒檢出率與流感嗜血桿菌(r=0.194)、單純皰疹病毒(r=0.272)和肺炎鏈球菌(r=0.213)相關(guān)(P<0.05)；甲型流感病毒檢出率與乙型流感病毒(r=0.308)和曲霉菌(r=0.267)相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

AECOPD相關(guān)病原體研究較多，但由于國家、民族、流行地區(qū)以及基礎(chǔ)疾病不同，病原體分布不同[4-8]。AECOPD常見致病菌包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌；相對少見的病原體包括肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。本研究的排序與文獻報道略有不同， 本地區(qū)常見的前十位病原體為EB病毒(21.6%)、流感嗜血桿菌(19.8%)、肺炎鏈球菌(17.1%)、單純皰疹病毒(14.4%)、甲型流感病毒(14.4%)、大腸埃希菌(9.0%)、鼻病毒(6.3%)、金黃色葡萄球菌(6.3%)、卡他莫拉菌(5.4%)、鮑曼不動桿菌(5.4%)。 其中病毒感染占比56.7%，為主要感染病原體，和流調(diào)結(jié)果類似。然而實際臨床工作中，基于普通的抗原抗體檢查，陽性率并不高，尤其是亞洲地區(qū)，單純病毒的檢出率在22.1% ～28.1%，這種差別與地域、流感疫苗接種率、所做研究的季節(jié)、PCR方法等有關(guān)[9-11]。而PCR方法的檢測，可以大大提高病毒的檢出率，有助于臨床診療工作的開展。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌為常見AECOPD致病菌，但本地區(qū)金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌檢出率較高，可能原因：本區(qū)域AECOPD發(fā)病人群多為高齡人群，且多合并較多基礎(chǔ)疾病，如心功能不全、糖尿病等，易反復(fù)住院，甚至多次入住養(yǎng)老院、ICU，容易造成耐藥革蘭陽性菌感染。因此在抗生素的選擇上，除了需覆蓋AECOPD病人中常見的銅綠假單胞菌外，還需要重點考慮金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等耐藥革蘭陽性菌。最后，老年AECOPD病人中混合感染概率較高。有研究認為，混合感染導致AECOPD病人的預(yù)后不佳，3年的病死率增加[9,12-14]。本研究細菌+病毒檢出率為24.3%，有必要進一步了解此類病人的病原學特點以及臨床實驗室特征，從而早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，以期改善該類病人的預(yù)后。

同時本研究未檢出病原體比例為22.5%(25/111)，意味著近1/4的AECOPD病人未檢出致病菌，提示不是所有有痰的AECOPD病人均需要行抗生素治療。早期行痰熒光定量PCR檢查，有助于抗生素合理使用。

本研究也有局限性。第一，本研究為單中心回顧性研究，樣本量不夠大，雖能集中解釋本市病原體的分布情況，其他區(qū)域的病原學特點有待多中心研究。第二，本研究主要選取了探針進行合格痰標本檢查，雖然經(jīng)濟、方便、易于臨床開展，但仍有可能由于標本質(zhì)量及檢測范圍的局限性而產(chǎn)生假陰性或假陽性，下一步可以考慮使用肺泡灌洗液進行檢測對比。第三，本研究能較好了解常見病原體的分布情況，但并不能解釋病原體耐藥情況，這仍需要后續(xù)進一步開展痰培養(yǎng)、宏基因組測序等手段進行協(xié)同檢查。

綜上所述，AECOPD多由復(fù)雜病原體感染尤其是混合細菌和病毒感染所誘發(fā)。通過熒光定量PCR方法檢出AECOPD病人病原體有助于指導抗生素合理使用。