阮姍 陳霞 楊雯 張鵬 桂波 渠磊秋

老年病人常因骨質(zhì)疏松引發(fā)椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，導(dǎo)致劇烈疼痛、活動受限，嚴(yán)重危害健康[1]。罹患OVCF的老年病人若行保守治療，需長時間臥床，易引發(fā)多種并發(fā)癥，而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)創(chuàng)傷小，能快速緩解疼痛，顯著提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是治療OVCF最有效的方法[2]。 傳統(tǒng)的PKP多采用局部麻醉或氣管插管全身麻醉。當(dāng)PKP病人僅接受局部浸潤麻醉時，局麻藥難以彌散入骨質(zhì)，且球囊擴張等操作常致病人劇烈疼痛，降低病人滿意度，妨礙手術(shù)順利實施[3]。氣管插管全身麻醉雖能提供良好的手術(shù)條件，但老年病人心肺功能減弱，全身情況較差，麻醉風(fēng)險大，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲以及急性心肺功能障礙發(fā)生率高，住院時間及住院費用增加[4-5]。瑞芬太尼作為一種超短效μ受體激動劑，不依賴病人肝腎功能，能被組織和血漿中非特異性酯酶分解，起效快、恢復(fù)迅速，很少影響認(rèn)知功能[6]，已被應(yīng)用于多種保留自主呼吸的監(jiān)護麻醉(monitored anesthesia care, MAC)下短小手術(shù)的治療[7-9]。目前，對于瑞芬太尼抑制老年病人PKP術(shù)中疼痛反應(yīng)有效濃度的研究尚未見報道。本研究旨在探討老年病人行PKP時，瑞芬太尼抑制因球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的半數(shù)有效濃度(median effective concentration,EC50)以及95%有效濃度(95% effective concentration,EC95)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2021)院倫審字第023號]，選擇擇期行MAC下PKP的老年病人，按手術(shù)先后順序依次進入本次試驗，病人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；經(jīng)臨床、影像學(xué)診斷為OVCF，有PKP手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全；對阿片類藥物過敏；有慢性疼痛病史或長期服用阿片類止痛藥物史；認(rèn)知功能和語言交流障礙。

1.2 麻醉方法 所有病人由麻醉科同一名高年資主治醫(yī)師實施麻醉，同一組手術(shù)醫(yī)生實施手術(shù)。入室后監(jiān)測心電圖、SpO2、上肢無創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率。開放上肢外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。經(jīng)儲氧面罩吸氧，新鮮氧流量為3 L/min，靜注地塞米松10 mg、托烷司瓊5 mg預(yù)防惡心嘔吐，并靜注芬太尼0.5μg/kg。于俯臥位下行1%利多卡因10 mL局部浸潤麻醉。手術(shù)開始前5 min開始靶控輸注(targeted-controlled infusion,TCI)瑞芬太尼(批號10A11201，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)，骨水泥開始注入時停止瑞芬太尼TCI。按序貫法確定瑞芬太尼血漿靶濃度，首例病人血漿靶濃度為1.44 ng/mL,相鄰靶濃度之比為1.2。病人在球囊擴張時，疼痛數(shù)字評價表(NRS)評分>3分為陽性反應(yīng)，反之則為陰性反應(yīng)。出現(xiàn)陰性反應(yīng)表明瑞芬太尼靶濃度發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用，下一例病人則降低一個濃度梯度；相反，當(dāng)病人出現(xiàn)陽性反應(yīng)時表明瑞芬太尼靶濃度未產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛，下一例病人則升高一個濃度梯度。以此類推，直到出現(xiàn)6個由陽性到陰性的交叉點為止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)：瑞芬太尼有效抑制球囊擴張時NRS評分的EC50、EC95。NRS評分：0分表示完全無痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；10分表示難以忍受的疼痛，鎮(zhèn)痛無效；0～3分視為鎮(zhèn)痛滿意。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)：局部浸潤麻醉開始時間記為手術(shù)開始時間。觀察術(shù)前1 d(T0)、擺俯臥位時(T1)、手術(shù)開始時(T2)、骨水泥注入時(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)以及術(shù)后4 h(T6)NRS評分。記錄病人心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共依次納入20例老年病人，男3例，女17例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡66～93歲，平均(80.75±6.70)歲，平均BMI為23.49±3.42，平均手術(shù)時長為(31.25±5.12)min，均順利完成手術(shù)。

2.2 各時間點NRS評分比較 與T0時點相比，T1～T6的NRS評分均顯著下降(P<0.05)。見表1。

表1 20例病人各時點NRS評分[M(P25，P75)，分]

2.3 瑞芬太尼抑制因球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的EC50、EC95對6對陽性反應(yīng)至陰性反應(yīng)交叉點的瑞芬太尼靶濃度進行計算，瑞芬太尼抑制因球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的EC50為(1.01±0.14)ng/mL。見圖1。應(yīng)用Probit概率分析法計算瑞芬太尼抑制因球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)因EC50為0.950 ng/mL(95%CI：0.768～1.103 ng/mL)、EC95為1.179 ng/mL(95%CI：1.049～4.595 ng/mL)。見圖2。

注：黑色箭頭表示陽性反應(yīng)至陰性反應(yīng)交叉點；“1.01”為瑞芬太尼抑制因球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的EC50平均值圖1 20例病人術(shù)中瑞芬太尼TCI序貫圖

圖2 20例病人瑞芬太尼TCI效價強度分析圖

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 20例病人術(shù)中無心動過緩發(fā)生；有1例發(fā)生呼吸抑制，SpO2最低降至90%，經(jīng)囑深呼吸，輕抬下頜后，SpO2回升至100%；有4例(均為女性)術(shù)后由俯臥位翻轉(zhuǎn)成仰臥位時感惡心，嘔吐少許胃內(nèi)容物，靜注氟哌利多1～2 mg后癥狀明顯緩解。

3 討論

序貫法試驗是研究藥物EC50和EC95的簡便方法，可以較敏感地反映藥物濃度與效應(yīng)間的量效關(guān)系[10]。與恒速泵注給藥模式相比，TCI特點是起效快、維持平穩(wěn)且可控性好，適用于時間短、刺激大且變化迅速的手術(shù)[11]。Caron等[12]研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼TCI對行清醒纖維支氣管鏡檢查的危重病人安全有效。黃鑫等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PKP中球囊擴張時病人疼痛評分最高，因此本研究以球囊擴張時老年病人NRS評分為主要觀察指標(biāo)，結(jié)果提示瑞芬太尼TCI能顯著改善PKP術(shù)中的疼痛評分，其有效抑制因球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的EC50為0.950 ng/mL，EC95為1.179 ng/mL。

瑞芬太尼臨床常用TCI濃度為1～6 ng/mL，具體濃度依手術(shù)類型、病人一般情況而定。在聯(lián)合使用右美托咪定時，1～3 ng/mL瑞芬太尼靶控濃度可保障眼科手術(shù)順利實施[14]。序貫法要求相鄰靶濃度之比在1～1.5之間為宜，本研究在預(yù)試驗結(jié)果基礎(chǔ)上，結(jié)合老年病人藥代動力學(xué)特點，將首例病人瑞芬太尼靶濃度設(shè)定為1.44 ng/mL，相鄰靶濃度之比設(shè)為1.2，結(jié)果顯示20例老年病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，僅1例發(fā)生輕度呼吸抑制。Kang等[15]在探討羥考酮抑制成年病人氣管插管反應(yīng)時，采用序貫法試驗，提出需滿足6個陰性反應(yīng)至陽性反應(yīng)交叉點。本研究亦設(shè)定需6個陽性反應(yīng)至陰性反應(yīng)交叉點，結(jié)果顯示瑞芬太尼有效抑制老年病人PKP術(shù)中球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的EC50、EC95分別為0.950 ng/mL、1.179 ng/mL。

本研究存在以下不足之處。首先，20例老年病人年齡跨度較大，藥效學(xué)存在一定差異，未來擬細(xì)分年齡范圍，更精準(zhǔn)探討瑞芬太尼有效抑制不同年齡段老年病人PKP術(shù)中球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的EC50、EC95。其次，瑞芬太尼血漿靶濃度是通過Minto藥代動力學(xué)模型算得的預(yù)測值，并非實際血漿濃度，存在一定偏差，但并不影響臨床應(yīng)用。

綜上所述，瑞芬太尼TCI可顯著抑制老年病人PKP術(shù)中疼痛反應(yīng)，其抑制球囊擴張引發(fā)疼痛反應(yīng)的EC50為0.950 ng/mL，EC95為1.179 ng/mL。