王林 劉婷 王冉 曹朋

老年手術(shù)病人占老年住院病人的21.5%～24.5%[1-2]，免疫力低, 機(jī)體對應(yīng)激的抵抗能力下降，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下,老年病人較中青年手術(shù)病人更易出現(xiàn)胰島素抵抗(insulin resistance, IR)及胰島素反應(yīng)不足等情況。血糖水平是衡量手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)的重要參考指標(biāo)[3]，術(shù)中血糖異常與老年病人手術(shù)效果和預(yù)后息息相關(guān)，而且老年非糖尿病病人比糖尿病病人更容易發(fā)生術(shù)中血糖異常[4]。成人圍手術(shù)期血糖監(jiān)測專家共識建議根據(jù)手術(shù)時(shí)長監(jiān)測術(shù)中血糖[5]，相比于中青年手術(shù)病人，老年病人手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)過度、術(shù)中糖代謝紊亂的概率增高，術(shù)中血糖異常發(fā)生率增高[6]。既往研究顯示，手術(shù)時(shí)長是老年病人術(shù)中血糖異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，但未分析手術(shù)時(shí)長對老年病人術(shù)中血糖異常的預(yù)測價(jià)值。本研究旨在分析手術(shù)時(shí)長對老年非糖尿病手術(shù)病人術(shù)中血糖異常的預(yù)測價(jià)值，為加強(qiáng)老年非糖尿病手術(shù)病人的血糖管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣方法選取2021年5～8月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受手術(shù)的老年病人307例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)既往無糖尿病，入院時(shí)HbA1c<6.5%；(3)手術(shù)時(shí)長≥60 min；(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間接受糖皮質(zhì)激素治療的病人；(2)門診手術(shù)；(3)具有嚴(yán)重聽力障礙或視力障礙或疾病后遺癥導(dǎo)致的無法進(jìn)行交流者。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖測量方法：麻醉誘導(dǎo)后立即建立動脈導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)中血糖水平測量，每隔30 min定期測量，直到拔管。結(jié)合中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)[7]靜脈FPG為3.9～6.1 mmol/L定義為術(shù)中正常血糖, 生理情況下動脈血糖較毛細(xì)血管血糖高0.3 mmol/L[8]，本研究定義術(shù)中正常血糖范圍為4.2～6.4 mmol/L，若其中一次術(shù)中血糖超出正常范圍則為血糖異常。所有動脈血?dú)夥治鲇葾BL800 FLEX血?dú)夥治鰞x進(jìn)行。

1.2.2 變量收集方法：在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，課題組進(jìn)行專家小組討論后制定老年手術(shù)病人術(shù)中血糖異常危險(xiǎn)因素相關(guān)變量數(shù)據(jù)收集表。2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員記錄研究對象的血糖監(jiān)測情況并從電子病例系統(tǒng)提取老年手術(shù)病人術(shù)中血糖異常風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)資料，及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集并記錄。研究者將研究對象相關(guān)資料于手術(shù)當(dāng)日收集完畢并記錄，由第2名研究小組成員對該日完成的病例資料進(jìn)行審閱，發(fā)現(xiàn)異常、缺項(xiàng)、重復(fù)等病例資料時(shí)及時(shí)反饋并進(jìn)行查證，最后研究者本人再次進(jìn)行查證和反饋，以保證評估內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。

1.2.3 觀察指標(biāo)：(1)病人一般資料：性別、年齡、BMI、共病狀態(tài)。采用Charlson合并癥指數(shù)(CCI)對病人的共病狀態(tài)進(jìn)行量化評價(jià)[9]，將 CCI得分≤2分定義為低共病組，CCI得分>2分定義為高共病組。本研究CCI不納入年齡評分。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： FPG、Hb、WBC、ALB。(3)圍手術(shù)期指標(biāo)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、麻醉方式、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、病變性質(zhì)、急診手術(shù)(是/否)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象 在入選的307例病人中，107例因術(shù)前血糖水平異常，被剔除。共200例老年非糖尿病手術(shù)病人納入研究，其中術(shù)中血糖正常組53例，術(shù)中血糖異常組147例。

2.2 2組臨床資料比較 術(shù)中血糖正常組和術(shù)中血糖異常組在年齡、性別、BMI、WBC、白蛋白(ALB)、Hb、ASA分級、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、急診手術(shù)及共病狀態(tài)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前血糖、麻醉方式、手術(shù)時(shí)長差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組臨床資料比較(n，%)

2.3 手術(shù)時(shí)長與術(shù)中血糖異常的相關(guān)性 單因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)長與術(shù)中血糖異常之間存在顯著相關(guān)性(P<0.001)，于是建立了2個Logistic回歸模型分析手術(shù)時(shí)長與術(shù)中血糖異常的相關(guān)性：模型1校正了術(shù)前血糖；模型2在模型1的基礎(chǔ)上，繼續(xù)校正了麻醉方式。結(jié)果顯示，以手術(shù)時(shí)長為60～120 min為參照組，在2個校正因素模型中，手術(shù)時(shí)長>240 min的術(shù)中血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。見表2。

表2 手術(shù)時(shí)長與術(shù)中血糖異常的Logistic回歸分析

2.4 手術(shù)時(shí)長對術(shù)中血糖異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力 建立ROC曲線分析手術(shù)時(shí)長對老年非糖尿病手術(shù)病人術(shù)中血糖異常發(fā)生的預(yù)測能力。手術(shù)時(shí)長預(yù)測術(shù)中血糖異常的AUC為0.819(95%CI:0.756～0.883)，靈敏度為0.735，特異度為0.774，見圖1。

圖1 手術(shù)時(shí)長預(yù)測術(shù)中血糖異常的ROC曲線

3 討論

我國已進(jìn)入老齡化社會，老年人接受手術(shù)治療更加普遍。老年人手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)過度、術(shù)中糖代謝紊亂的概率增高[6]，破壞病人免疫屏障，增加術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延遲傷口愈合[10]。此外，術(shù)中血糖異常引起術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙等不良結(jié)局[11]，甚至增加危重癥病人膿毒血癥的發(fā)病率和死亡率[12]，影響病人的預(yù)后和手術(shù)效果。因此，老年病人術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)效果及預(yù)后有著重要意義。本研究對老年非糖尿病手術(shù)病人術(shù)中血糖異常的單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前血糖、麻醉方式和手術(shù)時(shí)長與術(shù)中血糖異常相關(guān)，與Knaak等[4]研究結(jié)果相符。提示手術(shù)室巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)生評估術(shù)中血糖波動時(shí)需結(jié)合麻醉方式、手術(shù)時(shí)長等多方面進(jìn)行評估，從而給予病人精準(zhǔn)管理。

本研究在校正了重要混雜因素后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間>240 min與術(shù)中血糖異常存在顯著相關(guān)性，且手術(shù)時(shí)長預(yù)測術(shù)中血糖異常的AUC>0.8。與糖尿病病人手術(shù)時(shí)長>240 min需加強(qiáng)血糖控制[13]證據(jù)相符，說明手術(shù)時(shí)長預(yù)測術(shù)中血糖異常具有可靠性。較長的手術(shù)時(shí)間，病人處于較長的緊張狀況和應(yīng)激狀態(tài)，各類胰島素拮抗激素和炎癥因子都會相應(yīng)增多，導(dǎo)致血糖發(fā)生明顯變化[14]。糖尿病病人的長期慢性高血糖狀態(tài)保護(hù)組織免受葡萄糖毒性、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白下調(diào)，從而對手術(shù)應(yīng)激引起的急性血糖異常產(chǎn)生保護(hù)作用[9]，因此，非糖尿病病人的圍術(shù)期血糖異常更需要提高警惕，嚴(yán)密監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予糾正。本研究結(jié)果提示應(yīng)對手術(shù)時(shí)長>240 min的老年非糖尿病手術(shù)病人增加血糖監(jiān)測的頻率，加快手術(shù)效率，以降低對病人機(jī)體的傷害。

本研究的局限性：(1)本研究通過回顧性收集病例，收集樣本存在局限性，無法調(diào)查老年非糖尿病手術(shù)病人術(shù)中血糖異常發(fā)生率，使本研究的推廣存在一定局限性。(2)本研究未對研究對象進(jìn)行術(shù)后隨訪，探索術(shù)中血糖異常對術(shù)后預(yù)后的影響，下一步需要開展縱向調(diào)查研究進(jìn)行隨訪追蹤。

綜上，手術(shù)時(shí)長>240 min導(dǎo)致老年非糖尿病手術(shù)病人術(shù)中血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)增高，手術(shù)時(shí)長對老年非糖尿病手術(shù)病人術(shù)中血糖異常的預(yù)測價(jià)值較好，提示需要加強(qiáng)老年非糖尿病手術(shù)病人的血糖管理，提高對術(shù)中血糖異常的認(rèn)識。