趙元萍 丁睿 謝紅

Barthel指數(shù)于1955年由美國物理治療師Dorothea Barthel[1]研制，1965年正式發(fā)布，是國內養(yǎng)老和長期照護領域應用最為廣泛，描述老年人或失能人員日常生活功能水平的測量工具。2016年我國開始在2省15市試點長期護理保險(長護險)[2]，其中，南通市[3]、長春市[4]等9個長護險試點地區(qū)均采用Barthel指數(shù)作為失能評定工具，用于篩選長護險的保障對象和判斷失能等級。但是，一方面Barthel指數(shù)存在評估內容單一，需要增加心理、社會參與等方面能力的描述，而其評分體系無法與其他工具進行結合，無法進行信效度驗證，也無法通過數(shù)據(jù)模型驗證組合分級的合理性，另一方面，Barthel指數(shù)中部分條目測量過于粗糙，導致不同失能水平人群在測量上缺乏區(qū)分度，也無法與實際提供服務形成對接?；谏鲜鰡栴}，近些年國際上在評估老年人或失能人員日常生活基本能力時，均已從早期直接使用Barthel指數(shù)發(fā)展到使用本土化的新工具或新的功能模塊，采用更為通用的一致的Likert評分方法，與描述其他功能領域的工具直接整合對接[5-7]。本研究基于解決上述問題為目標，根據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)[8]理論對日常生活基本功能維度的描述，形成了包括行動功能、排泄功能、進食功能和自理功能在內的中國版日常生活活動能力量表，并經(jīng)過信效度驗證，旨在克服Barthel指數(shù)使用中的問題，為國內長護險試點地區(qū)和養(yǎng)老機構在失能評估和服務提供更為科學和實用的工具。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，在2021年3月，在國內試行長護險并采用Barthel指數(shù)評估失能等級的北京市抽取老年人進行調查。納入標準：(1)年齡≥60 歲；(2)生命體征平穩(wěn)，適合進行現(xiàn)場評估；(3)知情同意。排除標準：(1)昏迷、認知功能障礙或疾病等導致無法溝通交流者；(2)評估時其主要照顧者未在場者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：根據(jù)初始量表制定調查問卷“老年人日常生活活動能力調查問卷”，問卷包括：(1)一般資料，包括年齡、性別；(2)以ICF為結構基礎構建的日常生活活動能力量表，包括12個條目。各條目評分均采用Likert 5級計分，其中，“獨立完成，無風險”計0分，“在他人語言指導或照護下能夠完成”計1分，“需要他人動手幫助，但以自身完成為主”計2分，“主要靠幫助，自身能配合”計3分，“完全需要他人提供幫助”計4分，量表總分范圍0～48分，得分越高，說明失能程度越重；(3)Barthel指數(shù)，包括步行、床椅轉移、上下樓梯、進食、穿衣、修飾、洗澡、如廁、大便控制、小便控制10個條目，總分在0～100分之間，得分越高，表示日常生活活動能力越好。該量表根據(jù)總分可劃分為5個等級，100分為能力完好，61～99分為輕度受損；41～60分為中度受損，21～40分為重度受損，≤20分為極重度受損。

1.2.2 資料收集方法：北京市參與老年人評估工作的評估人員，經(jīng)過該研究工具的統(tǒng)一培訓，采用一對一的方式詢問老年人的一般資料，并對老年人基本功能狀況進行評估后完成在線調查問卷填寫。

2 結果

2.1 一般情況 共現(xiàn)場評估4878位老年人，有效問卷4590例，有效評估率為94.1%。被評估者年齡60～104歲，平均(81.83±9.13)歲，其中，男2054例(44.7%)，女2536例(55.3%)。

2.2 信效度驗證

2.2.1 量表的條目區(qū)分度：項目分析中，臨界比均>3.000；各條目和總分的相關性在0.806～0.945(P<0.001)；校正各條目和總分的相關性在0.768～0.933(P<0.001)；條目共同性為0.637～0.895，均≥0.200；條目因素負荷在0.789～0.946，均≥0.450；條目刪除后的Cronbach’sα系數(shù)均≤量表總Cronbach’sα系數(shù)(0.978)。詳見表1。

表1 日常生活活動能力量表條目區(qū)分度分析(n=4590)

2.2.2 量表的效度分析

2.2.2.1 結構效度分析：結構效度中，探索性因子分析中KMO值為0.956，Bartlett球形檢驗值為82828.424(P<0.01)，表明可采用探索性因子分析。采用直交轉軸的最大變異法，得到1個特征值>1的因子，條目負荷在0.798～0.946，共同性在0.637～0.895，累計解釋變異量為80.602%。

2.2.2.2 校標效度分析：校標關聯(lián)效度中，將Barthel指數(shù)的條目作為效標進行分析。日常生活活動能力量表和Barthel指數(shù)對應條目的r值在-0.694～-0.986(P<0.01)，具有較強相關性，見表2。

表2 日常生活活動能力量表和Barthel指數(shù)條目校標關聯(lián)效度(n=4590)

2.2.3 量表的信度分析：信度分析中，Cronbach’sα系數(shù)為0.978，折半信度為0.957。

2.3 能力等級的劃分 采用組平均距離聚類方法，對量表總分進行系統(tǒng)聚類分析。量表總分劃分為5個等級，其中，“0分”為完全正常，“1～14分”為輕度失能，“15～25分”為中度失能，“26～39分”為重度失能，“40～48分”為極重度失能。

2.4 老年人能力狀態(tài)評估結果 日常生活活動能力量表的總分平均為(28.84±16.86)分，條目均分為(2.40±1.41)分，最小值為0分，最大值為48分。完全正常226例(4.9%)，輕度失能1046例(22.8%)，中度失能643例(14.0%)，重度失能872例(19.0%)，極重度失能1803例(39.3%)。各條目得分情況見表3。

表3 日常生活活動能力量表各條目得分情況(分，n=4590)

2.5 等級劃分比較 將日常生活活動能力量表極重度失能等級與Barthel指數(shù)極重度受損等級進行配對χ2檢驗，Kappa值為0.875(P<0.01)，一致性較好。見表4。McNemar檢驗P<0.01，說明兩個工具分級水平尚存在差異。

表4 日常生活活動能力量表和Barthel指數(shù)極重度失能結果比對(n=4590)

3 討論

3.1 中國版日常生活活動能力量表構建的意義 根據(jù)《2020-中國統(tǒng)計年鑒》[9]，截至2019年底，全國60歲以上的老年人口為2.54億人，占全國人口的18.1%。隨著人口老齡化的逐漸加重和老年人身體功能的下降，老年人的失能問題被廣泛關注。如《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況跟蹤》《中國健康與養(yǎng)老調查》《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查》等國內幾項大型調查均調查了老年人的失能狀況，通過數(shù)項基本日常生活活動和工具性日常生活活動的能力水平進行失能判定[10-11]。在長期照護領域，國內外第一代評定老年人失能水平的量表即為Barthel指數(shù)，在我國長護險試點地區(qū)，Barthel指數(shù)仍被廣泛應用[12]，國內本土日常生活活動能力測量工具開發(fā)尚屬空白。本研究依據(jù)ICF的理論體系[8]進行中國版日常生活活動能力測量工具的構建，ICF是反映健康和功能的分類體系，具有標準化語言編碼，既保證了功能測量的平衡性又可以在世界范圍內被承認和應用。另外，在條目選擇上，本研究借鑒了國外最新一代長護險失能評估工具，包括德國的NBA[5]、日本的要介護認定調查表[6]、美國的CARE[7]等工具，在描述日常生活活動能力模塊逐步精細化刻畫基本日常生活能力的條目發(fā)展趨勢，選擇了12個最優(yōu)表達老年人日常生活功能水平的條目。在條目評分標準上，統(tǒng)一了條目評價方式，在保證條目區(qū)分度的同時可以進行模型驗證，規(guī)避了Barthel指數(shù)的不足之處。該工具既可以獨立用于老年人日常生活能力水平的普查工作，也可用于長護險的失能標準或用于描述老年人能力的模塊之一。與其他功能模塊進行自由組合，構建新的工具可實現(xiàn)靈活自主地進行工具信效度驗證和等級模型的構建，使工具的開發(fā)更具科學性。同時，基于ICF標準化語言體系構建的本工具確保了國際上使用的通用性。

3.2 中國版日常生活活動能力量表具有良好的信效度水平 通過項目分析、探索性因子分析、Cronbach’s α系數(shù)和折半信度，該量表呈現(xiàn)較好的信效度水平。所有條目均達到標準，具有良好的區(qū)分度、一致性和同質性。Cronbach’s α系數(shù)和折半信度均>0.900，條目呈現(xiàn)極好的內在一致性[13]。本量表分析后并未降維出其他維度，說明量表整體為同一本質，這也表明條目測評方向上均為日常生活活動能力，該工具可以作為描述日常生活能力的獨立工具或整合工具的日常生活能力功能模塊。

3.3 中國版日常生活活動能力量表優(yōu)于Barthel指數(shù) 新量表與Barthel指數(shù)在總分和各條目相關性r值在-0.694～-0.986(P<0.01)，具有強相關性。通過極重度失能等級劃分結果的比較，配對χ2檢驗顯示Kappa值為0.875(P<0.01)，呈現(xiàn)較好一致性。然而，兩種工具在極重度失能判定上尚存在差異，本研究中共有6.1%的個案存在分級差異，其中，0.7%是新工具將Barthel指數(shù)認定非極重度失能劃分到極重度失能，5.4%是新工具將Barthel指數(shù)認定極重度失能劃分到非極重度失能，經(jīng)過分析，Barthel指數(shù)的分級模型缺乏科學驗證過程，日常生活活動能力量表比Barthel指數(shù)在篩選失能的時候更為嚴格，對于長護險保障人群篩選更精準，該日常生活活動能力量表優(yōu)于Barthel指數(shù)。

3.4 中國版日常生活活動能力量表具有本土化優(yōu)勢 我國是世界上老年人口最多的國家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。為適應我國人口老齡化現(xiàn)狀和養(yǎng)老服務體系進展情況，本研究工具具有以下優(yōu)勢：第一， Barthel指數(shù)量表是上世紀60年代采用的評價日常生活活動能力的工具，彼時專家在描述功能方面以人力作為主要解決功能障礙的方式，描述功能時往往以混合式功能作為條目，如穿衣。隨著人口老齡化進程的加重和智能化輔具的應用，采取細致性功能描述以發(fā)揮老年人殘存功能是評估調整的方向，本研究在Barthel指數(shù)的基礎上新增了兩個條目，將上下肢功能進行區(qū)分描述，如穿脫上衣和穿脫下衣，上半身修飾和下半身修飾，以更好適應當前智慧養(yǎng)老的需求。第二，上世紀60年代，由于對應評估的養(yǎng)老服務的實施手段較為單一，Barthel指數(shù)量表采用較粗的評價等級，隨著智能化養(yǎng)老服務的進展和互聯(lián)網(wǎng)的應用普及，需要更精準的評價標準以對接養(yǎng)老服務，本研究的評估標準按照0～4分的5級評分法，較Barthel指數(shù)量表的2級或3級評分能更精準表現(xiàn)功能障礙程度，從而根據(jù)不同的功能障礙程度給予不同的養(yǎng)老服務。因此，該工具具有本土化應用的意義和優(yōu)勢。

綜上所述，本研究構建的日常生活活動能力量表在Barthel指數(shù)基礎上進行了優(yōu)化，經(jīng)驗證具有較好的信效度水平且等級劃分上優(yōu)于Barthel指數(shù)，可替代Barthel指數(shù)應用于老年人日常生活活動能力測量或長護險失能人群篩選。然而，本研究僅圍繞現(xiàn)階段功能解決的方式反映日常生活活動能力，隨著穿戴設備、機械內骨骼等科技進步和智能化養(yǎng)老模式進展，需要對其進一步修訂更新。