張瑩 胡玉萍 郭憲 張利東

髖關節(jié)置換手術是老年病人常見的手術，有20%～78%的老年髖部手術病人在手術前合并營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險[1-3]。而術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險會顯著增加病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響病人預后，不利于病人康復，而且存在低白蛋白血癥的手術病人，其術后譫妄(post operative delirium，POD)的發(fā)生率更高[4-5]。

目前，關于術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險且行氣管插管全麻下髖關節(jié)置換術老年病人發(fā)生POD的危險因素的研究較少，本研究選取本院術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險在氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術的老年病人149例為研究對象，采用中華醫(yī)學會老年學分會推薦的微型營養(yǎng)評定法簡表(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)[6]對老年人的營養(yǎng)狀況進行評定，旨在明確術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術的老年病人發(fā)生POD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019～2021年術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險并在氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術的老年病人149例為研究對象，病人的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，其中男68例，女81例，年齡60～91歲，平均(73.76±11.40)歲，平均體質量(51.60±18.21)kg；存在營養(yǎng)不良風險的病人78例，合并營養(yǎng)不良的病人71例；行左側髖關節(jié)置換的病人70例，行右側髖關節(jié)置換的病人79例。根據(jù)術后是否發(fā)生POD將病人分為POD組和非POD組，病人或其授權委托人知情同意，自愿參加本研究。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)MNA-SF營養(yǎng)狀況評分為0～11分，即存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險；(3)氣管插管全身麻醉下行髖關節(jié)置換術。排除標準：(1)合并聽、說及智力障礙；(2)無法配合本研究進行相關量表評定；(3)同時進行雙側髖關節(jié)置換；(4)合并精神疾病；(5)有腦部手術史或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(6)存在氣管插管全麻禁忌證；(7)正在服用抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 麻醉方法 所有病人均行橈動脈和頸內靜脈穿刺，氣管插管下全身麻醉，麻醉誘導：靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：YT200308)0.3 mg/kg、靜脈推注順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號:201208AK)0.2 mg/kg、靜脈緩慢推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：11A06021)0.4μg/kg，當肌肉松弛情況滿足氣管插管的要求后，使用喉鏡行氣管內插管(男性使用7.5#氣管導管，插管深度為23 cm，女性使用7.0#氣管導管，插管深度為21 cm)，固定氣管導管，使用麻醉機進行機械通氣，容量控制模式，呼吸頻率為14次/min，潮氣量為7 mL/kg，吸呼比為1∶2。采用靜吸復合麻醉維持：靜脈泵注1%丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：20109113-1)5.0 mg/(kg·h)、靜脈泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：210801)0.01 mg/(kg·h)、靜脈泵注順阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)、吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20072831)1%，在麻醉手術過程中，根據(jù)病人的麻醉深度(保持全麻過程中腦電雙頻指數(shù)處于40～60區(qū)間)與生命體征情況調整藥物的使用。在手術結束后，將病人送入麻醉術后恢復室(PACU)進行麻醉復蘇，待復蘇后，送返病房。

1.4 調查方法 收集2組病人的相關臨床資料進行比較，包括年齡、性別、身高、體質量、低氧血癥、高血壓、糖尿病、電解質紊亂、營養(yǎng)狀況評分、認知功能評分(MMSE評分)[7]、術前血清白蛋白和血紅蛋白水平、手術時間、術中出血量以及術后是否使用鎮(zhèn)痛泵等，對可能導致POD發(fā)生的危險因素進行統(tǒng)計學分析。

采用MNA-SF量表對病人營養(yǎng)狀況進行評定，其由6個項目組成，總分14分，0～7分為營養(yǎng)不良，8～11分為有營養(yǎng)不良風險，12～14分為營養(yǎng)狀況正常[6]。采用美國精神病學協(xié)會制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅴ)(第5版)[8]中的標準，根據(jù)意識障礙評估法(CAM)進行POD的診斷，CAM包含4個方面：(1)急性起病與精神狀態(tài)發(fā)生波動性變化；(2)不能夠集中注意力；(3)思維紊亂；(4)意識水平發(fā)生改變。當(1)+(2)+(3)陽性或(4)陽性時，即可診斷為POD[4]。

2 結果

2.1 病人POD的發(fā)生情況 本研究入選的149例術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年病人中，共60例在全麻下髖關節(jié)置換術后發(fā)生了POD，POD發(fā)生率為40.27%。

2.2 2組臨床相關資料比較 2組在年齡、BMI、低氧血癥、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、認知功能評分、血清白蛋白、血紅蛋白、手術時間、術中出血量>300 mL及術后使用鎮(zhèn)痛泵等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床相關資料比較(n,%)

2.3 POD發(fā)生的多因素分析 以是否發(fā)生POD為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量，多因素Logistic回歸分析結果提示：年齡≥75歲、BMI<20、MNA-SF評分<7分、MMSE評分<27分及血清白蛋白<30 g/L是術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險且行全麻下髖關節(jié)置換術的老年病人發(fā)生POD的危險因素(P<0.05)，而術后使用鎮(zhèn)痛泵是保護性因素(P<0.05)。見表2。

表2 營養(yǎng)不良老年病人髖關節(jié)置換術后發(fā)生POD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

POD是病人外科手術后的常見并發(fā)癥之一，其好發(fā)于老年人，發(fā)病機制較為復雜，目前關于其病理及生理機制仍未明確，部分學者提出了神經(jīng)遞質假說及應激反應假說[9-10]。美國每年有超過240萬的老年手術病人發(fā)生POD，由此帶來的醫(yī)療花費約為1500億美元[11]。

營養(yǎng)狀況不良會導致人體的免疫功能受損，腸道完整性發(fā)生改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)容易發(fā)生缺血及缺氧性改變，因此，營養(yǎng)狀況不良病人的POD發(fā)生率明顯增加[4]。Mazzola等[12]的相關研究提示，合并營養(yǎng)不良的髖關節(jié)置換病人，其POD發(fā)生率是營養(yǎng)狀況正常病人的3倍，存在營養(yǎng)不良風險的髖關節(jié)置換病人的POD發(fā)生率是營養(yǎng)狀況正常病人的2.5倍。使用MNA-SF量表對病人進行營養(yǎng)狀況的評價，具有操作簡單的特點，其不需要實驗室檢查數(shù)據(jù)，尤其在對營養(yǎng)不良預后方面的預測具有優(yōu)勢，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應用。

伴隨著年齡的增加，人體各個器官會發(fā)生功能減退，組織發(fā)生退化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)更容易遭受缺血及缺氧性損害，POD發(fā)生率也隨之明顯增加。Silbert等[13]的研究提示，髖關節(jié)置換術后POD發(fā)生率達27.8%，本研究中，髖關節(jié)置換病人POD發(fā)生率為40.27%，高于Silbert等的相關研究，這可能與本研究選取的研究對象均為術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的MNA-SF老年病人有關。BMI、營養(yǎng)狀況評分及血清白蛋白等均是評價病人營養(yǎng)狀況的指標，BMI<20、MNA-SF評分<7分及血清白蛋白<30 g/L等，均是病人營養(yǎng)狀況較差的表現(xiàn)，而越差的營養(yǎng)狀況越容易引發(fā)POD[3-4]。術前較低的MMSE評分，已被證實是手術病人發(fā)生POD的危險因素[13]，髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，病人術后疼痛較為劇烈，在手術后對其進行良好的鎮(zhèn)痛，可以舒緩病人緊張及焦慮的情緒，使其獲得較好的睡眠，神經(jīng)功能得到較快的恢復，避免睡眠剝奪，降低POD發(fā)生的概率。

綜上所述，術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年病人在氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術后的POD發(fā)生率較高，POD的發(fā)生與病人的年齡、BMI、營養(yǎng)狀況評分、認知功能評分、血清白蛋白數(shù)值及術后鎮(zhèn)痛情況等關系密切，應引起關注。