姜 麗，潘梅芳，俞雪娟

（蘇州市相城人民醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215131）

隨著孕11～13+6周胎兒早孕期篩查的廣泛推廣，超聲儀器分辨率的不斷提升，孕婦對(duì)超聲檢出早孕期胎兒畸形的期待值也日益提高[1]。通過(guò)對(duì)胎兒NT及其軟指標(biāo)的測(cè)量，超聲能夠在早孕期對(duì)胎兒染色體異常提供依據(jù)，通過(guò)對(duì)胎兒解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)致掃查，超聲能在早孕期發(fā)現(xiàn)部分胎兒結(jié)構(gòu)異常。本研究對(duì)300例孕11～13+6周的孕婦行常規(guī)性超聲篩查的結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其在早孕期超聲產(chǎn)前篩查的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020年9月—2022年4月 在 蘇 州 市 相 城人民醫(yī)院超聲科行孕11～13+6周胎兒NT篩查的300例孕婦作為研究對(duì)象，年齡為18～42歲，平均（28.15±3.96）歲；其中單胎妊娠孕婦292例，雙胎妊娠孕婦8例。孕婦與其家屬均自愿檢查，且已簽署產(chǎn)前早孕篩查知情同意書(shū)。

1.2 方法

儀器采用GE VOLUSON E10和GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（2～5）MHz。于孕11～13+6周、胎兒頂臀徑45～84 mm時(shí)常規(guī)性行早孕期篩查，操作步驟嚴(yán)格按照英國(guó)胎兒基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。檢查前囑孕婦排空尿液，體位為平臥位，若受胎兒體位影響無(wú)法一次性檢出，則囑孕婦20～30 min后繼續(xù)檢查，直至全部檢出為止。

篩查項(xiàng)目：胎兒頂臀徑長(zhǎng)度、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、NT厚度、顏面、心臟、肺、膈肌、胃泡、膀胱和（或）腎臟、腹壁、四肢、臍帶入口、三尖瓣血流、靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜、胎心率、胎盤(pán)、羊水、母體宮頸長(zhǎng)度等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 篩查標(biāo)準(zhǔn)

NT是早篩時(shí)的主要超聲指標(biāo)。NT是沿胎兒頸部后方和頭部下部的一個(gè)無(wú)回聲空間，相當(dāng)于頸椎軟組織表面和皮膚之間的含液區(qū)域，其厚度變化與孕周有關(guān)，隨孕周增加NT厚度增加，當(dāng)NT增厚超過(guò)一定的截?cái)嘀禃r(shí)才認(rèn)為NT異常[2]。目前國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)是NT厚度超過(guò)第95百分位數(shù)為NT增厚[3]。

測(cè)量NT的具體要求：于孕11～13+6周、胎兒頂臀徑45～84 mm時(shí)測(cè)量NT厚度。在胎兒處于自然姿勢(shì)時(shí)（不要過(guò)伸或過(guò)屈）放大圖像，只顯示胎兒頭部及上胸部。在胎兒的正中矢狀切面應(yīng)看到鼻骨、鼻尖、矩形的上頜骨、點(diǎn)狀的下頜骨、顱后結(jié)構(gòu)（即腦干、顱內(nèi)透明層、顱后窩）、頸背部的脊柱及皮膚和頸后方清楚的透明帶時(shí)方為標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量體位。NT測(cè)量應(yīng)為皮膚內(nèi)緣至脊柱外軟組織外緣間的最寬距離[4]。此兩邊緣在超聲圖像上表現(xiàn)為兩條高回聲白線，測(cè)量時(shí)要降低增益，使兩條白線顯示清晰，用“+”字形測(cè)量，游標(biāo)尺規(guī)范、多次測(cè)量取平均值。

對(duì)一些軟指標(biāo)的評(píng)估也可以提高早孕期篩查的準(zhǔn)確性。軟指標(biāo)異常包括鼻骨未骨化或短小、三尖瓣反流、靜脈導(dǎo)管a波反向、單臍動(dòng)脈等。鼻骨的未骨化或骨化不全與21、18和13-三體風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，靜脈導(dǎo)管a波反向和三尖瓣反流常與不良的妊娠結(jié)局有關(guān)，如心臟畸形、染色體異常、遺傳綜合征等。

在孕11～13+6周時(shí)，特別是早孕晚期時(shí)，胎兒的主要器官已經(jīng)初步形成，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、四肢、腹壁等方面的畸形，超聲檢出率較高[5]。

1.3.2 記錄超聲檢查結(jié)果

對(duì)NT增厚、軟指標(biāo)陽(yáng)性及有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常的孕婦進(jìn)行重點(diǎn)隨訪，對(duì)未見(jiàn)明顯異常的孕婦進(jìn)行中孕篩查的隨訪，并追蹤所有孕婦的妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 胎兒早篩異常檢出情況

300名孕婦檢查均獲得較滿意的超聲聲像圖，最終隨訪結(jié)果共發(fā)現(xiàn)NT增厚不伴軟指標(biāo)和結(jié)構(gòu)異常者18 例（圖 2c），其中染色體異常者5例（圖2a）；NT增厚伴軟指標(biāo)陽(yáng)性者3例（圖2b），均有染色體異常；NT增厚伴嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形者1例（圖1a），亦有染色體異常。NT不增厚但有軟指標(biāo)陽(yáng)性者15例，其中染色體異常者1 例；嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常者7例（圖 1b），其中染色體異常者4例（圖1c）。漏診3例嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形（圖3），在中孕篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中染色體異常者2例（圖3b、3c）。

圖1 染色體異常伴嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形的胎兒

圖2 NT增厚的胎兒

圖3 漏診的有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形的胎兒

2.2 超聲對(duì)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常胎兒的檢出率及妊娠結(jié)局

對(duì)于頸部水囊瘤、NT增厚及其軟指標(biāo)的測(cè)定，早孕期超聲篩查的檢出率約為100%；對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂、露腦畸形、無(wú)腦兒、內(nèi)臟外翻等嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形的檢出率為100%；對(duì)于嚴(yán)重的先天性心臟畸形檢出率為50%；對(duì)于泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、嘴唇、手腳等其他結(jié)構(gòu)異常的檢出率則較低。見(jiàn)表1。

表1 孕11～13+6周超聲篩查確診嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常胎兒的妊娠情況

胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程[6]，超聲篩查時(shí)只能體現(xiàn)檢查時(shí)的胎兒狀況，若畸形在早孕期不明顯，在中孕篩查甚至是晚孕期才體現(xiàn)出來(lái)（如大部分消化道畸形、多囊性腎發(fā)育不良等），則很容易漏診。另外若孕婦腹壁脂肪較厚導(dǎo)致圖像質(zhì)量較差，或者羊水量不夠充足導(dǎo)致胎兒體位受限，多次探查均無(wú)法取得標(biāo)準(zhǔn)切面，也是漏診誤診的一個(gè)重要的客觀原因。

在早孕篩查中出現(xiàn)陽(yáng)性診斷的孕婦，特別是NT增厚及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形者，均做了無(wú)創(chuàng)DNA檢查或羊水穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)染色體異常者均選擇終止妊娠；嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形不伴染色體異常者，經(jīng)優(yōu)生優(yōu)育科咨詢后，亦選擇終止妊娠；僅有軟指標(biāo)異常的18例孕婦中，3 例選擇了染色體檢查，其中1例發(fā)現(xiàn)染色體異常并終止妊娠，其余孕婦都做了中孕期篩查，其中發(fā)現(xiàn)法洛四聯(lián)癥2例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，其余孕婦均最終順利生產(chǎn)。

3 討論

隨著優(yōu)生優(yōu)育思想的深入人心、超聲檢查技術(shù)的日益提高、超聲工作者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，早孕期超聲篩查可檢出NT增厚及40%～70%左右的嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常。在高危妊娠中的檢出率更高，在早孕晚期能檢出達(dá)84%的嚴(yán)重畸形及先天性心臟缺陷[7]。

本研究在常規(guī)性行孕11～13+6周胎兒的產(chǎn)前超聲篩查中，檢出胎兒NT增厚、軟指標(biāo)異常、嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常共47例。NT增厚作為早孕期提示胎兒染色體異常最敏感的超聲指標(biāo)，不僅與21-三體、13-三體、18-三體、開(kāi)放性脊柱裂有關(guān)，還與某些遺傳綜合征、先天性心臟病、難免流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)有密切的關(guān)系。早篩中軟指標(biāo)異常也有著重要的意義，有時(shí)候鼻骨的未骨化、三尖瓣反流和a波反向可能成為胎兒染色體異常唯一的“蛛絲馬跡”。在結(jié)構(gòu)異常中，超聲亦能夠檢出較為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常及雙胎特有的結(jié)構(gòu)異常，也能夠檢出部分骨骼及泌尿系統(tǒng)異常。

早篩的最大優(yōu)點(diǎn)是能在早孕期發(fā)現(xiàn)異常，可以為隨后的臨床診療及隨訪檢查留下充足的時(shí)間。亦可給孕婦一個(gè)選擇的權(quán)利，是進(jìn)一步檢查還是終止妊娠。另外，早孕期終止妊娠較中孕期安全，可減輕孕婦生理及心理負(fù)擔(dān)。

盡管近年來(lái)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)（NIPT）逐漸開(kāi)展，NT厚度的測(cè)量在篩查唐氏綜合征方面的價(jià)值可能會(huì)被NIPT所取代[8]，但在孕11～13+6周行詳細(xì)的早孕期篩查仍然必不可少，且NT在評(píng)估其他染色體異常風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形等方面仍然有著重要的臨床價(jià)值。早孕期的超聲篩查還有預(yù)測(cè)產(chǎn)前子癇、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、巨大胎兒及妊娠期糖尿病等很多研究[9-10]，對(duì)促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育發(fā)揮著巨大的應(yīng)用價(jià)值。