吳嘉健，徐曉紅（通信作者）

（1廣東醫(yī)科大學 廣東 湛江 524001）

（2廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科 廣東 湛江 524001）

21世紀以來，世界各國甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年升高，有文獻報道甲狀腺結(jié)節(jié)高分辨超聲隨機篩查后個體患病率高達68%，但多為無臨床意義良性結(jié)節(jié)[1]。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的患病率為6.7%～15.0%[2]。在中國，部分研究表明甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長[3]。高頻超聲相對于其他影像檢查，具有無創(chuàng)、快捷、簡便、實時、動態(tài)、準確的優(yōu)點，已成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方式。但超聲檢查具有很強的個人經(jīng)驗主觀性，各醫(yī)師的描述和結(jié)論千差萬別，這妨礙了臨床醫(yī)生和患者對檢查報告的解讀，與此同時甲狀腺結(jié)節(jié)被過度診治的現(xiàn)象也格外突出，極大地增加患者經(jīng)濟負擔及醫(yī)療資源的浪費，針對這一情況，不同國家和地區(qū)的學者或?qū)W會基于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象陸續(xù)提出甲狀腺結(jié)節(jié)的風險分層系統(tǒng)——甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），以規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)診治及改善預后。本文主要就TI-RADS的研究進展做一綜述。

1 TI-RADS的發(fā)展歷程

智利學者Horvath E等[4]于2019年基于美國放射學會（American College of Radiology，ACR）1993年推出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），首先創(chuàng)造性地提出了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）。Horvath E等首先提出了TI-RADS分類的概念，極大地促進了甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷研究，但該分類模型對超聲特征的描述主觀性強且刻板，缺乏規(guī)范術(shù)語和明確定義，更無法囊括所有類型結(jié)節(jié)，且其提出對4類與5類的結(jié)節(jié)均必須進行活檢，而未設(shè)置活檢大小閾值概念，這將導致相當數(shù)量的微小癌患者、木乃伊結(jié)節(jié)患者、亞急性甲狀腺炎患者接受非必要的FNA，故大多數(shù)學者認為其臨床實用性不佳。

為了探討一種實用、簡便TI-RADS，韓國Kwak JY等[5]于2011年建立了較為簡單的TI-RADS分類標準，此分類將實性、低回聲或極低回聲、邊緣微分葉或不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1共5項超聲征象作為惡性特征，以結(jié)節(jié)所具有的惡性特征個數(shù)對結(jié)節(jié)進行危險分層。多數(shù)學者認為，該研究基于灰階圖像，以惡性特征個數(shù)對結(jié)節(jié)進行風險分層，從而簡化了甲狀腺的TI-RADS分類。Kwak-TIRADS為甲狀腺結(jié)節(jié)的分類走向?qū)嵱没?、簡潔化奠定了基調(diào)，往后的各種TI-RADS分類均朝著這一方向著力完善。

法國學者Russ等[6]于2013年參照美國放射學會的BI-RADS系統(tǒng)，發(fā)表了一個簡化的TI-RADS。該系統(tǒng)發(fā)表后，被法國內(nèi)分泌學會的指南采用過，故部分學者稱之為法國版TI-RADS。法國版TI-RADS對良性結(jié)節(jié)的認定范圍較為完整全面，減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診斷。同時，該分類認為彈性成像與基于灰階圖像的TI-RADS評估相結(jié)合可用于提高特異度或靈敏度，但彈性成像無法單獨使用。

2014年7月，英國甲狀腺協(xié)會（BTA）頒布了新的甲狀腺癌治療指南[7]。該指南認為甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與惡性風險的相關(guān)性很差，所以該指南的分類系統(tǒng)不考慮結(jié)節(jié)大小。該指南屬于以聲像圖特征為基礎(chǔ)的描述性定性分層系統(tǒng)，無法囊括所有類型的結(jié)節(jié)。但其尤其重視避免過度治療臨床意義不大的甲狀腺微乳頭狀癌。

2015年版ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》建議甲狀腺結(jié)節(jié)應按超聲特征劃分為5 種類型，并針對不同類型結(jié)節(jié)實施不同管理策略[8]。ATA指南無法囊括甲狀腺結(jié)節(jié)的所有超聲模式，如具有可疑超聲特征（邊緣不規(guī)則、微鈣化、高大于寬）的等回聲或高回聲實性結(jié)節(jié)未能根據(jù)ATA標準被歸類為任何特定的類型。不同于2009年版ATA指南中FNA采用5 m m為診斷截斷值，2015年版指南規(guī)定，凡直徑小于10 m m的甲狀腺結(jié)節(jié)，甚至具有可疑超聲征象（包括無臨床明顯轉(zhuǎn)移或局部侵犯的甲狀腺微乳頭狀癌），均無需診斷性FNA，這必然大大減少非必要FNA的數(shù)量。

鑒于超聲用于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的個性化管理日益受到重視，韓國甲狀腺放射協(xié)會（Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR）于2016年頒布了修訂版KSThR-TIRADS分類標準[9]。該分類系統(tǒng)將結(jié)節(jié)內(nèi)部成分作為惡性風險分層首要決定性因素，所有實性甲狀腺結(jié)節(jié)均劃分為KSThR-TI-RADS 4類或5類，且與是否存在惡性征象關(guān)系不大，這將導致特異度偏低。

為了建立一種可應用于所有結(jié)節(jié)的且具有較高實用性的風險分層系統(tǒng)，2017年美國放射學會（ACR）基于2015年出版的報告詞典，立足于循證醫(yī)學，頒布了ACR-TI-RADS風險分層系統(tǒng)[10]。該評分系統(tǒng)基于甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強回聲等五大征象，根據(jù)各征象不同風險程度賦予不同分值，總積分決定了結(jié)節(jié)的ACR-TI-RADS水平。與以往眾多版本TI-RADS相比較，該系統(tǒng)的活檢閾值有很大提高，其認為直徑小于10 m m的惡性結(jié)節(jié)多顯示為懶惰或無攻擊性，因而ACR-TI-RADS建議10 m m以下的高度可疑惡性結(jié)節(jié)無需FNA而是隨訪，這將顯著減少非必要FNA的數(shù)量。

基于法國版TI-RADS系統(tǒng)，歐洲甲狀腺協(xié)會（European Thyroid Association，ETA）于2017年頒布了EU-TI-RADS系統(tǒng)[11]。該指南提出，若核素閃爍成像顯示結(jié)節(jié)屬于熱結(jié)節(jié)，此時無論該結(jié)節(jié)的聲像圖特征怎樣，均可近乎肯定其屬于良性結(jié)節(jié)而無需活檢。

鑒于國外的TI-RADS不符合我國國情和醫(yī)療狀況，中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會淺表器官和血管學組于2020年頒布了C-TI-RADS[12]。該系統(tǒng)通過對甲狀腺結(jié)節(jié)灰階超聲特征進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果表明可疑惡性超聲特征包括實性、點狀強回聲（可疑微鈣化）、極低回聲、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及垂直位，而良性特征是點狀強回聲（彗星尾偽像）。為了平衡分類準確性和易用性前提下，該系統(tǒng)采用了計數(shù)法，惡性指標+1分，良性指標-1分，根據(jù)評分將結(jié)節(jié)分為TR1～TR6。C-TI-RADS對典型良性結(jié)節(jié)進行了詳細而完整的定義，極大地減少了非必要的FNA。且C-TI-RADS去除了惡性征象中的“低回聲”，同時將“彗星尾征”作為良性征象，有利于提高分類系統(tǒng)的特異度。C-TI-RADS具有簡單易行、便于推廣等特點，但目前關(guān)于其臨床應用的研究資料還很少，其實用性有待進一步證實。

2 TI-RADS的臨床應用價值

自TI-RADS問世以來，國內(nèi)外很多學者將其應用于臨床并對其臨床價值進行研究。Gao等[13]研究表明Kwak-TI-RADS和ATA指南提供了比ACR-TI-RADS更好的診斷效率。Eun等[14]研究表明，在ACR、ATA及KSThR三者之中，ACR-TI-RADS的特異性及準確性最高（67.3%，69.0%），而KSThR-TI-RADS的敏感性最高（94.5%）。Qi等[15]研究表明，在ACR、Kwak、KSThR、EU及C-TI-RADS五者之中，C-TI-RADS的非必要的活檢率最低（49.02%），C-TI-RADS的特異性最高（82.3%），Kwak-TI-RADS的敏感性最高（89.9%）?？傮w而言，該研究認為五者之中，C-TI-RADS的診斷效率略高。毛森等[16]研究表明，對于惡性結(jié)節(jié)的診斷，C-TI-RADS診斷效率高于K-TI-RADS、ACR-TIRADS。張衛(wèi)東等[17]研究表明C-TI-RADS較于Kwak-TI-RADS、ATA指南、ACR-TI-RADS、EU-TI-RADS具有更高的AUC，其認為C-TI-RADS緊跟國際甲狀腺結(jié)節(jié)診治新理念，更符合中國國情，更貼合臨床實際，值得在我國各類醫(yī)院推廣應用。

3 結(jié)語

綜上所述，國內(nèi)外TI-RADS的提出與持續(xù)改進，旨在尋求一種簡單易推廣且最大可能囊括各種類型結(jié)節(jié)的評分系統(tǒng)，其臨床意義是使甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷規(guī)范化，一方面提高觀察者間的一致性，同時也便于轉(zhuǎn)診醫(yī)生在臨床工作中同細胞病理學家進行有效溝通，并對不同風險分層的甲狀腺結(jié)節(jié)做出適當而準確的FNA或隨訪建議，從而有效改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床管理。然而近年來高分辨率超聲顯著增加甲狀腺結(jié)節(jié)檢出的同時，非必要FNA的數(shù)量也顯著增加，這提示各分類系統(tǒng)甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA指征需在高靈敏度和低數(shù)量非必要FNA之間尋找平衡點。當前國內(nèi)外TI-RADS分類種類紛繁復雜，標準不一，在國內(nèi)尚未達成共識，雖然C-TI-RADS更符合本國國情和醫(yī)療狀況，但該方案能否大范圍推廣應用，還需要更多的臨床研究來證實。