黃嘉成，楊凌喬，車 銘，鄒曉鳳

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院放射科 廣東 深圳 518105）

肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致肺壞死或肺出血，對(duì)人類生命健康的危害極其嚴(yán)重，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞早期明確診斷并予以及時(shí)治療可有效改善患者預(yù)后，患者病死率也會(huì)明顯降低[1]?，F(xiàn)階段，多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像（multislice spiral CT pulmonary angiography，MSCT PA）是臨床診斷疑似肺動(dòng)脈栓塞的首選途徑。MSCT PA技術(shù)雖然兼具無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便以及準(zhǔn)確率高等眾多優(yōu)點(diǎn)，但檢查過程中過多使用造影劑會(huì)增強(qiáng)對(duì)患者造成的輻射傷害，且易引發(fā)造影劑相關(guān)性腎病，甚至有可能誘發(fā)癌變[2]。因此，在保證肺動(dòng)脈栓塞診斷率有所提升的前提下，盡可能減少造影劑使用量以規(guī)避相關(guān)性腎病是臨床亟待解決的重點(diǎn)課題。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，MSCT掃描越來越廣泛地應(yīng)用到血管成像上，肺動(dòng)脈CTA時(shí)間僅用3～5 s，能清晰無干擾地顯示肺動(dòng)脈，可為肺動(dòng)脈栓塞的治療提供可靠的影像參考[3]。本次使用64層螺旋CT，對(duì)兩組病人分別注入正常劑量與低劑量造影劑，均選擇在上腔靜脈內(nèi)自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)行肺動(dòng)脈CTA檢查，對(duì)兩組影像資料進(jìn)行對(duì)比分析，探究低劑量造影劑肺動(dòng)脈CTA的可行性及后處理圖像的優(yōu)越性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年4月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院接受檢查的58例疑診為肺動(dòng)脈栓塞的患者為研究對(duì)象，將受檢者隨機(jī)分成對(duì)照組（n=34）與研究組（n=24）。對(duì)照組中男22例，女12例；年齡14～86歲，平均（51.82±10.46）歲。研究組中男14例，女10例；年齡21～90歲，平均（56.53±11.04）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重程度不一的憋氣、胸悶、咳喘等癥狀；②患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書；③無溝通、意識(shí)障礙者；④無其他肺部疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②合并凝血功能障礙者；③伴有嚴(yán)重心律失常者；④既往有精神類疾病者。

1.2 方法

對(duì)疑診肺動(dòng)脈栓塞的患者行常規(guī)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查后，進(jìn)行肺動(dòng)脈CT血管成像掃描，使用Siemens 64層螺旋CT自動(dòng)掃描法，掃描范圍是由主動(dòng)脈弓至膈頂，掃描方向頭側(cè)至足側(cè)。予以對(duì)照組常規(guī)劑量造影劑檢查，即靜脈注射40 mL 0.9%氯化鈉注射液+60～80 mL碘佛醇（350 mgI/mL），在確保穿刺成功的基礎(chǔ)上，將注射速率控制在5 mL/s左右，避免出現(xiàn)造影劑泄露。予以觀察組低劑量造影劑檢查，即靜脈注射40 mL 0.9%氯化鈉注射液+20～30 mL碘佛醇（350 mgI/mL），在確保穿刺成功的基礎(chǔ)上，將注射速率控制在5 mL/s左右。兩組均選擇在肺動(dòng)脈干水平上下2 cm的上腔靜脈內(nèi)激發(fā)掃描，患者需保持仰臥位上舉雙手，頭先進(jìn)，掃描范圍是由主動(dòng)脈弓至膈頂，掃描方向頭側(cè)至足側(cè)，檢查過程中盡量屏氣，無法保持屏氣狀態(tài)者需維持呼吸平靜。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度5 mm，螺距1.1，重建層厚0.625 mm，重建間距0.625 mm，球管轉(zhuǎn)速0.46 s/360°，管電壓120 kV，自動(dòng)mAs。對(duì)主肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、左肺靜脈干、右肺靜脈干增強(qiáng)后的CT值進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量并記錄。將掃描的數(shù)據(jù)傳送到工作站進(jìn)行圖像后處理，主要使用容積成像（volume rendering technique，VRT）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、多平面重組（multi planar reconstruction，MPR）等方法行肺動(dòng)脈重建。

1.3 圖像分析

由2位有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，觀察主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干、肺靜脈、亞段肺動(dòng)脈掃描的CT值。結(jié)合掃描圖像清晰度測(cè)量評(píng)價(jià)掃描結(jié)果，按5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)圖像增強(qiáng)質(zhì)量予以評(píng)價(jià)，其中肺動(dòng)脈未見強(qiáng)化為1級(jí)；肺動(dòng)脈及亞段所顯示的增強(qiáng)程度較差，且相鄰肺靜脈存在明顯增強(qiáng)為2級(jí)；肺動(dòng)脈及亞段所顯示的增強(qiáng)程度與相鄰肺靜脈一樣為3級(jí)；肺動(dòng)脈及亞段呈現(xiàn)理想增強(qiáng)強(qiáng)度，且相鄰肺靜脈有一定增強(qiáng)為4級(jí)；肺動(dòng)脈及亞段呈現(xiàn)理想增強(qiáng)強(qiáng)度，且相鄰肺靜脈無增強(qiáng)表現(xiàn)為5級(jí)。其中1、2級(jí)判定為不合格，3級(jí)判定為合格，4、5級(jí)判定為優(yōu)秀[4]。然后分別測(cè)量?jī)山M左、右肺動(dòng)脈、肺靜脈CT值，感興趣區(qū)設(shè)定為30～40 mm2，每一區(qū)域進(jìn)行3次測(cè)量取其平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組主肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、左肺靜脈干、右肺靜脈干強(qiáng)化CT值；②比較兩組圖像噪聲比、對(duì)比噪聲比、信噪比；③計(jì)算兩組圖像的增強(qiáng)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率并比較；④統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)并比較，包括感覺異常、腎損害、蕁麻疹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組肺血管強(qiáng)化CT值

研究組主肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、左肺靜脈干、右肺靜脈干強(qiáng)化CT值均低于對(duì)照組組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組肺血管強(qiáng)化CT值對(duì)比（ ± s，HU）

表1 兩組肺血管強(qiáng)化CT值對(duì)比（ ± s，HU）

組別 例數(shù) 主肺動(dòng)脈干 左肺動(dòng)脈 右肺動(dòng)脈研究組 24 388.76±91.43 383.58±87.24 375.88±82.71對(duì)照組 34 427.06±90.58 411.85±86.37 413.73±83.35 t 1.580 1.223 1.709 P 0.120 0.227 0.093組別 例數(shù) 左肺靜脈干 右肺靜脈干研究組 24 220.34±73.46 233.32±72.17對(duì)照組 34 259.76±74.18 263.52±73.36 t 1.950 1.554 P 0.056 0.126

2.2 比較兩組圖像噪聲比、對(duì)比噪聲比、信噪比

兩組圖像噪聲比、對(duì)比噪聲比、信噪比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圖像噪聲比、對(duì)比噪聲比、信噪比對(duì)比（ ± s）

表2 兩組圖像噪聲比、對(duì)比噪聲比、信噪比對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) 圖像噪聲比對(duì)比噪聲比 信噪比研究組 24 25.03±6.23 35.63±9.16 32.61±6.37對(duì)照組 34 24.95±6.35 36.73±8.12 33.47±5.19 t 0.048 0.482 0.565 P 0.962 0.632 0.574

2.3 比較兩組圖像的增強(qiáng)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率

研究組圖像的增強(qiáng)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率高于對(duì)照組，但差異不顯著（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組圖像的增強(qiáng)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率對(duì)比[n（%）]

2.4 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.17%）顯著低于對(duì)照組（23.53%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是因血栓栓子引起的肺循環(huán)障礙性疾病，而血栓栓子多源于下肢深靜脈血栓，創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤以及血液高凝狀態(tài)等情況均是下肢深靜脈血栓的高危因素，從而導(dǎo)致肺栓塞發(fā)病率有所增加[5]。早期肺動(dòng)脈栓塞欠缺特殊體征及較為明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致漏誤診及誤治的情況大為增多，因此，在發(fā)病早期準(zhǔn)確及時(shí)地予以明確診斷對(duì)于優(yōu)化治療效果及改善患者預(yù)后至關(guān)重要[6]。作為診斷肺動(dòng)脈栓塞金標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），雖然診斷準(zhǔn)確率高，但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，且檢查費(fèi)用高、并發(fā)癥多，限制了其普及推廣。隨著現(xiàn)代多層螺旋CT設(shè)備的快速發(fā)展與更新，顯著改善了肺動(dòng)脈CTA圖像的分辨率，且能夠從多方位、多角度對(duì)圖像進(jìn)行觀察[7-8]。但為了保證獲得更佳的影像資料，存在造影劑劑量較大的情況，如此會(huì)間接導(dǎo)致患者腎損害風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在保證滿足肺動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量能夠達(dá)到要求的同時(shí)，盡量減少造影劑使用量成為臨床廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

在MSCT PA掃描檢查過程中，造影劑是必不可少輔助藥物，借助其掃描時(shí)呈現(xiàn)出的持續(xù)高強(qiáng)化狀態(tài)來獲取可靠圖像，但大量使用造影劑存在產(chǎn)生較嚴(yán)重毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)[9]。常規(guī)CT掃描時(shí)間較長(zhǎng)，因而造影劑用量會(huì)相應(yīng)提高，64層螺旋CT使掃描速度得到大幅提升，使其對(duì)造影劑的依賴性有所降低，在很大程度上減輕了對(duì)患者產(chǎn)生的毒副作用。因此，在保證圖像質(zhì)量能夠滿足診斷需求的基礎(chǔ)上，盡量降低對(duì)比劑的使用劑量是需首要考慮的問題。有研究指出認(rèn)為肺動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量需滿足以下幾方面要求：①主肺動(dòng)脈到其亞段肺動(dòng)脈能夠清晰地顯示出來；②主肺動(dòng)脈、主要亞段肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干的CT值均在300 HU以上；③在CT值及濃度的比較上，肺動(dòng)脈明顯高于肺靜脈，肺靜脈輕微顯影或不顯影，對(duì)肺動(dòng)靜脈的清晰觀察不會(huì)產(chǎn)生影響；④上腔靜脈的濃度不會(huì)對(duì)觀察右肺動(dòng)脈產(chǎn)生影響[10]。本研究中，研究組主肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、左肺靜脈干、右肺靜脈干強(qiáng)化CT值均低于對(duì)照組但差異不顯著（P＞0.05）。雖然低劑量的CT值稍低，但主肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈強(qiáng)化后的CT值均超過了300 HU，完全可滿足診斷肺動(dòng)脈栓塞的要求，并且能夠減輕肺靜脈所呈現(xiàn)的強(qiáng)化程度，因此，肺動(dòng)、靜脈的影像區(qū)別會(huì)顯得更加明顯，更加有助于觀察患者的肺動(dòng)脈影像。兩組圖像噪聲比、對(duì)比噪聲比、信噪比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組圖像的增強(qiáng)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率高于對(duì)照組但差異不顯著（P＞0.05）。提示使用低劑量的造影劑實(shí)施MSCT掃描檢查與肺動(dòng)脈栓塞檢查規(guī)定的圖像標(biāo)準(zhǔn)相符，且顯影清晰、圖像增強(qiáng)質(zhì)量理想。上述說明在MSCT掃描中將造影劑使用劑量適當(dāng)減少，可保證圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀的同時(shí)，不會(huì)對(duì)肺動(dòng)、靜脈各區(qū)域CT值產(chǎn)生影響。且本研究中，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.17%）顯著低于對(duì)照組（23.53%）（P＜0.05），說明低劑量MSCT掃描可有效減少患者的不良反應(yīng)，降低造影劑相關(guān)性腎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，大為提升了檢查安全性。有研究指出，對(duì)回流靜脈及右心功能正常的患者而言，以5 m L/s左右流速?gòu)闹庹徐o脈注射至肺動(dòng)脈的循環(huán)時(shí)間在8～12 s之間，如果以5 mL/s左右流速注射60m L對(duì)比劑，其抵達(dá)肺動(dòng)脈的時(shí)間在12～15 s之間，會(huì)出現(xiàn)對(duì)比劑未注射完而掃描已結(jié)束的情況[11]。另外因肺動(dòng)脈系統(tǒng)容量相對(duì)更少，若對(duì)比劑過多則會(huì)使其滯留在右心系統(tǒng)及上腔靜脈中，上腔靜脈中濃度過高則會(huì)導(dǎo)致硬化偽影的出現(xiàn)，進(jìn)而右肺動(dòng)脈出現(xiàn)稍低或高密度偽影，對(duì)觀察右肺動(dòng)脈情況產(chǎn)生影響，進(jìn)而對(duì)診斷肺栓塞產(chǎn)生干擾[12]。因此，使用低劑量對(duì)比劑不僅能夠減少浪費(fèi)，還可避免上腔靜脈偽影的出現(xiàn)，進(jìn)而提升觀察肺動(dòng)脈的能力，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，64層螺旋CT使用低劑量造影劑肺動(dòng)脈CTA的效果與正常劑量造影劑成像效果相差無幾，可滿足臨床診斷需求，且不良反應(yīng)少，具有推廣價(jià)值。